АЭРОБНЫЙ ВАГИНИТ

Аэробный (неспецифический) вагинит (АВ) – это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в половом тракте женщин, возникающим в результате увеличения численности и расширения спектра условно-патогенных аэробных бактерий, колонизирующих слизистую оболочку наружных половых органов. Десквамативный воспалительный вагинит – тяжелая персистирующая форма АВ.
КОД МКБ: N76.0 Острый вагинит; N76.1 Подострый и хронический вагинит

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аэробный (неспецифический) вагинит является полимикробным заболеванием, при котором происходит замена анаэробных видов лактобацилл, превалирующих в норме, на аэробные бактерии, главным образом Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., бактерии семейства Еnterobactеriасеае (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus mirabilis, Morganella morganii), с развитием воспалительной реакции.

Распространенность АВ в женской популяции составляет 5–10%, среди беременных она дос-тигает 8,3–12,8%. У женщин с симптомами воспалительных заболеваний полового тракта АВ наблюдается в 23–30% случаев. Наиболее тяжелой формой АВ является десквамативный воспалительный вагинит.

АВ чаще всего выявляется у девочек до периода менархе и у женщин в менопаузальном периоде, когда в силу физиологических причин (низкого уровня эстрогенов, контролирующих обмен гликогена вагинального эпителия) количество лактобацилл снижается. В репродуктивном возрасте основными причинами развития АВ, как правило, являются инфекционные заболевания, эндокринная патология, снижение функциональной активности яичников, воздействие местных повреждающих факторов.

В пожилом и старческом возрасте развитие АВ во многом обусловлено сниженим активности факторов защиты слизистой оболочки влагалища, а именно снижением образования молочной кислоты из гликогена. Замещение условно-патогенными микроорганизмами с преимущественно аэробным катаболизмом других членов микробного сообщества приводит к развитию вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и клиническими признаками воспаления.

Точные причины и механизм развития АВ до настоящего времени окончательно не определены. Однако установлено, что в этиопатогенезе заболевания микробный фактор играет такую же важную роль, как состояние макроорганизма и те обстоятельства, которые изменяют его иммунобиологические свойства.

К факторам риска развития АВ чаще всего относят: нарушение обмена веществ; общие инфекционные заболевания; алиментарный фактор; хронические стрессовые ситуации; токсическое воздействие некоторых лекарс-твенных препаратов (антибактериальных, цитостатических, глюкокортикостероидных средств, антацидов); различные экстрагенитальные заболевания, осложненное течение беременности и родов.

АВ относится к заболеваниям, которые не представляют прямой угрозы здоровью женщины. Однако при данном дисбиозе вагинального биотопа нижние отделы полового тракта массивно колонизируются условно-патогенными микроорганизмами, которые являются основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии, как Staphylocоccus spp., Streptocоccus spp., колиформные бактерии (Escherichia coli), рассматриваются современными исследователями в качестве наиболее частых возбудителей хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационных воспалительных осложнений.

По мнению многих исследователей, АВ является более частой причиной осложнений беременности, чем бактериальный вагиноз. С ним связывают также преждевременный разрыв оболочек плодного пузыря, преждевременные роды и низкий вес плода. Другим весьма значимым осложнением АВ, как указано ранее, является развитие воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации АВ не существует. Выделяют острую, подострую, хроническую (рецидивирующую) и субъективно асимптомную формы заболевания. Степень тяжести АВ устанавливается на основании клинической картины и критериев микроскопической диагностики аэробного вагинита (табл. 1).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субъективные симптомы:

обильные желтоватые или желто-зеленые выделения из половых путей, иногда с гнилостным запахом. Заболевание может протекать долгое время с периодическими улучшениями и обострениями. В некоторых случаях наблюдаются обострения заболевания после менструации;
дискомфорт в области наружных половых органов;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
иногда отмечается зуд и чувство жжения в области половых органов.

Объективные симпатомы:

Особенностью течения АВ является наличие выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища. При гинекологическом осмотре в острой стадии заболевания отмечаются болезненность при введении зеркал, отечность, гиперемия, петехиальные высыпания, поверхностные эрозии слизистой оболочки стенок и преддверия влагалища. При хронических формах АВ указанные признаки выражены меньше.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика АВ основывается на данных анамнеза, результатах клинического обследования и лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого (400x увеличение, фазово-контрастный микроскоп).

Для микроскопической картины мазка, окрашенного по Граму, характерны следующие признаки, типичные для экссудативного воспалительного процесса:

вагинальный эпителий представлен поверхностными и промежуточными клетками, при выраженном воспалительном процессе наблюдаются парабазальные клетки;
лейкоцитарная реакция, выраженная в разной степени (>15–20 лейкоцитов в поле зрения);
общее количество микроорганизмов умеренное или обильное;
Lactobacillus spp. отсутствуют или их количес-тво резко снижено (до единичных в поле зрения);
преобладают морфотипы условно-патогенных микроорганизмов – колиформных бацилл или грамположительных кокков.

Для более точной диагностики АБ и оценки дефицита лактобацилл рекомендуется определение лактобациллярной степени (lactobacillary grading, LBG) показателя заселенности влагалища лактобациллами,

которая выявляется при микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму (табл. 1).

Степени I и II A считаются показателем вагинального нормоценоза. Для определения наличия и степени тяжести АВ G.G. Donders (2002)предложены критерии, сходные с системой R. Nugent для диагностики бактериального вагиноза (табл. 2).

Баллы оцениваются отдельно по 5 критериям (лактобациллярная степень, количество лейкоцитов, доля токсичных лейкоцитов, фоновая микрофлора, доля парабазальных эпителиоцитов) и суммируются.

Сумма баллов до 3 – признаков АВ нет;
3–4 балла – легкая степень АВ;
5–6 баллов – АВ средней тяжести;
6–10 баллов – тяжелый АВ, в т.ч. 8–10 – аэробный десквамативный воспалительный вагинит.

2. Культуральное исследование традиционно применяется в клинической практике для идентификации возбудителей, их количественной оценки и определения антибактериальной чувствительности выделенных изолятов. При АВ культуральное исследование позволяет выявить:

отсутствие роста лактобацилл или их минимальное количество;
высокие количественные показатели аэробных условно-патогенных микроорганизмов в виде моноинфекции или полимикробных ассоциаций.

При АВ чаще всего выделяют и идентифицируют Streptococcus, Staphylococcus spp., Enterococcus spp., бактерии семейства Еnterobactеriасеае (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus mirabilis, Morganella morganii).

Для оценки результатов микроскопического и культурального исследования используется комплексная система выявления нарушения микрофлоры влагалища («Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических инфекций», Анкирская А.С., Муравьева В.В., 2011).

3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени относится к наиболее точным молекулярно-биологическим методам исследования микробиоты, позволяющим объективно исследовать количество условно-патогенной и нормальной вагинальной микрофлоры, степень и характер дисбаланса, а также провести контроль эффективности лечения.

Консультации других врачей-специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования АВ с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику АВ необходимо проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными мик-роорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida, генитальными микоплазмами, анаэробными микроорганизмами), аногенитальной герпесвирусной инфекцией. Алгоритм проведения дифференциальной диагностики АВ и бактериального вагиноза представлен в табл. 3.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинического обследования и лабораторных исследований диагноз АВ. Лечение бессимптомного АВ, выявленного по результатам микроскопического исследования вагинального отделяемого, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.

При наличии у половых партнеров клинических признаков баланопостита, уретрита и других заболеваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.

Цели лечения

клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей;
предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, патологией плода, пос-леродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинеко-
логических процедур.

Общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении АВ должна являться элиминация повышенного количества аэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов.

Местная терапия. Препаратами выбора для местного лечения являются неабсорбируемые антибактериальные препараты широкого спектра, действующие на кишечные грам+ и грам- аэробы: комбинированный препарат неомицина сульфат 35 000 МЕ, полимиксина В сульфат 35 000 МЕ, нистатин 100 000 МЕ (Полижинакс) и клиндамицин.

Комбинированный препарат: неомицина сульфат 35 000 МЕ, полимиксина В сульфат 35 000 МЕ, нистатин 100 000 МЕ обладает широким спектром противомикробного действия в отношении возбудителей АВ, оказывает выраженное противовоспалительное действие и способствует уменьшению симптомов заболевания с первых дней лечения. В отличие от лекарственных средств, содержащих глюкокортикостероиды, данный препарат не оказывает иммуносупрессивного действия на местный иммунитет и способствует быстрому восстановлению числа лактобацилл и функциональной активности вагинального эпителия. Интравагинальное применение препарата Полижинакс позволяет избегать системного воздействия на организм, а также делает возможным назначение препарата беременным (за исключением І триместра). Указанные особенности лекарственного средства способствуют достижению оптимального терапевтического эффекта, что особенно актуально при наличии смешанного бактериально-грибкового инфицирования.

Клиндамицин для местного применения удобен в использовании как в амбулаторной, так и в стационарной практике, обеспечивает удовлетворительный комплаенс и хорошую переносимость в сочетании с выраженной терапевтической эффективностью.

Повидон-йод (Бетадин) в виде раствора (для спринцеваний) или вагинальных суппозиториев способствует более быстрому облегчению симптомов, благодаря выраженному антисептическому эффекту, активности против антибиотикоустойчивых штаммов бактерий и собственному пребиотическому действию: повидон-йод повышает кислотность вагинальной среды, что приводит к быстрому созданию оптимальных условий для восстановления нормальной микрофлоры влагалища.

Кратковременное применение топических глюкокортикостероидных препаратов дополнительно к антибактериальной терапии показано только при десквамативном воспалительном вагините.

Лечение АВ может включать в себя местное применение эстриола или эстрадиола в тех случаях, когда в клинической картине доминируют атрофические изменения (увеличенное число парабазальных клеток).

Системная терапия. При тяжелом течении АВ рекомендуется терапия системными антибактериальными препаратами и местнодействующими лекарственными средствами.

Показания к назначению системных антибактериальных препаратов:

частые рецидивы АВ с тяжелым течением;
резистентность и неэффективность местного лечения;
наличие сопутствующих инфекционных заболеваний.

Показания к госпитализации

Отсутствуют.

Оценка эффективности лечения

клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей.

Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Тактика в отсутствие эффекта от лечения

Назначение иных препаратов или методик лечения.

Vieira-Baptista P., Lima-Silva J., Pinto C., Saldanha C., Beires J., Martinez-de-Oliveira J., Donders G. Bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, vaginal inflammation and major Pap smear abnormalities. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2016;35(4):657–64. Doi:10.1007/s10096–016–2584–1. PMID 26810061.
Mendling W., Weissenbacher E.R., Gerber S., Prasauskas V., Grob P. Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2016;293:469–484. Doi:10.1007/s00404–015–3914–8.
Wang Z.L., Fu L.Y., Xiong Z.A., Qin Q., Yu T.H., Wu Y.T., Hua Y.Y., Zhang Y.H. Diagnosis and microecological characteristics of aerobic vaginitis in outpatients based on preformed enzymes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016;55(1):40–4. Doi:10.1016/j.tjog.2015.06.012. PubMed PMID: 26927246.
Palmeira-de-Oliveira R., Palmeira-de-Oliveira A., Martinez-de-Oliveira J. New strategies for local treatment of vaginal infections. Adv Drug Deliv Rev. 2015;92:105–22. Doi: 10.1016/j.addr.2015.06.008. Review. PubMed PMID: 26144995.
van Schalkwyk J., Yudin M.H. Infectious Disease Committee., Yudin M.H., Allen V., Bouchard C., Boucher M., Boucoiran I., Caddy S., Castillo E., Kennedy V.L., Money D.M., Murphy K., Ogilvie G., Paquet C., van Schalkwy J.K. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis. J Obstet Gynaecol Can. 2015;37(3):266–76. PubMed PMID: 26001874.
Han C., Wu W., Fan A., Wang Y., Zhang H., Chu Z., Wang C., Xue F. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(2):251–7. Doi: 10.1007/s00404–014–3525–9. Review. PubMed PMID: 25367602.
Donders G.G., Ruban K., Bellen G. Selecting anti-microbial treatment of aerobic vaginitis. Curr Infect Dis Rep. 2015;17(5):477. Doi:10.1007/s11908–015–0477–6. PubMed PMID: 25896749.
Tansarli, G.S., Kostaras, E.K., Athanasiou S., Falagas M.E. Prevalence and Treatment of Aerobic Vaginitis among Nonpregnant Women: Evaluation of the Evidence for an Underestimated Clinical Entity. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2013;32:977–984. http://dx.doi.org/10.1007/s10096–013–1846–4.
Jahic M., Mulavdic M., Nurkic J., Jahic E., Nurkic M. Clinical Characteristics of Aerobic Vaginitis and Its Association to Vaginal Candidiasis, Trichomonas Vaginitis and Bacterial Vaginosis. Medical Archives. 2013; 67(6):428–430. Doi:10.5455/medarh.2013.67.428–430.
Hainer B.L., Gibson M.V. Vaginitis. Am Fam Physician. 2011;83(7):807–15. Review. PubMed PMID: 21524046.
Donders G., Bellen, G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG. 2011;118 (10):1163–70. Doi:10.1111/j.1471-0528.2011.03020.x. PMID 21668769.
Neut Ch., Verriere F. et al. Topical treatment ofinfectious vaginitis: effects of antibiotic, antifungal and antiseptic drugs on the growth of normal vaginal lactobacillus strains. Open J Obst and Gyn. 2015:5;173–180.
Bohbot J-M. et al. Nystatin-neomycin-polymixin B combination: efficacy and tolerance as 1-st line local treatment of infectious vaginitis. Open J Obst and Gyn. 2014:4;445–454.
Рахматулина М.Р., Шаталова А.Ю. Современные представления о микроценозе вагинального биотопа и его нарушениях. Вестник дерматологии и венерологии. 2009;3:38–43.
Рахматулина М.Р. Современные подходы к терапии вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, с учетом антибактериальной резистентности инфекционных агентов. Вестник дерматологии и венерологии. 2013;2:44–52.
Кира Е.Ф., Артымук Н.В., Гайтукиева Р.А., Муслимова С.З. Биоценоз и функциональная активность эпителия влагалища при местном лечении аэробного вагинита Полижинаксом и Тержинаном. Журнал акушерства и женских болезней. Т. LIX. 2010;5:127–135.
Перламутров, Ю.Н., Чернова Н.И. Возможности повышения эффективности терапии неспецифического вагинита и цервицита. Лечащий врач. 2014;12:79–82.
Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Побединская О.С., Зыков Е.В. Опыт применения препарата Полижинакс в лечении вульвовагинитов, вызванных аэробной и смешанной микрофлорой. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;1:84–88.
Оценка противовоспалительного эффекта препарата Полижинакс. Отчет об исследовании проведенном S. Boisnic, M.C. Branchet. Медицинские аспекты здоровья женщины. 2012;4:2–3.
Радзинский В.Е., Пиддубный М.И., Багаева Т.В., Кочетов А.Г., Гончаревская З.Л. Особенности действия препарата «Бетадин» при восстановлении биоценоза влагалища. Consilium Medicum «Гинекология. Журнал для практикующих врачей». 2003 Том 5. № 5.