Введение
Акне – хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее приблизительно 85% населения на определенном этапе жизни [1]. Как правило, акне легко распознать по клинической картине. В зависимости от стадии оно проявляется открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами, узелками и кистами [2]. Лицо поражается в большинстве случаев, у 61% пациентов в процесс вовлекается и тело [3]. Зачастую при акне формируются рубцы и поствоспалительная гиперпигментация, которые еще больше снижают качество жизни пациентов и приводят к серьезным психологическим проблемам [4, 5].
Патогенез многофакторен. Выделяют четыре основных звена: увеличение продукции кожного сала, избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionibacterium acnes, воспаление. Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р. acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов (рис. 1) [6].
При акне, особенно на фоне гормональных перестроек, происходит повышение сальной секреции, в составе себума резко снижается количество линолевой жирной кислоты за счет эффекта разбавления. Соответственно, дефицит линолевой кислоты на поверхности кожи приводит к нарушению ее барьерной функции.
Нарушение барьерной функции кожи способствует увеличению продукции интерлейкинов (ИЛ-1α, -1β), повышению уровня CD4+ T-лимфоцитов, макрофагов и других медиаторов воспаления: формируется субклиническая воспалительная реакция (образование комедонов). По мере развития воспаления увеличивается активность P. acnes (сапрофитной флоры), в результате чего воспаление усиливается, формируется развернутая клиническая картина (рис. 2).
Классификация и клиника акне
На данный момент существует много классификаций акне, однако наиболее полной считается классификация, предложенная G. Plewig и A. Kligman:
1. Юношеские акне (acne juveniles):
а) комедоны (acne comedonica);
б) папулопустулезные акне (acne papulopustulosa);
в) узловатокистозные акне (acne nodulocystica);
г) конглобатные, или шаровидные, акне (acne conglobata);
д) фульминантные, или молниеносные, акне (acne fulminans).
2. Акне взрослых (acne comedonica):
а) поздние акне;
б) инверсные акне;
в) «Bodybuilding acne»;
г) Pyoderma faciale.
3. Акне детского возраста (childhood acne):
а) акне новорожденных (acne neonatorum);
б) акне детей (acne infantum).
4. Угри, вызванные экзогенными причинами (acne venenata, cosmetic acne, contact acne).
5. Угри, вызванные механическими факторами (acne mechanica).
6. Акнеформные высыпания.
Клинические формы акне
Юношеские акне
Юношеские акне – часто встречающаяся патология; треть подростков в возрасте 12–16 лет страдают акне, требующим лечения. У большинства подростков угревая сыпь наблюдается на лице, также высыпания могут быть на спине, груди. В большинстве случаев высыпания самопроизвольно разрешаются к 20 годам, но иногда заболевание может продолжаться длительно. В таком случае данную разновидность акне относят к акне взрослых (acne adoltorum). К клиническим проявлениям юношеских акне относятся комедоны, папулопустулезные акне, реже – узловатокистозные и конглобатные элементы.
Комедоны (acne comedonica).Комедоны (лат. сomedo – уголь, сальная пробка) – невоспалительные элементы, возникающие в результате закупорки устьев волосяных фолликулов. На начальном этапе заболевание проявляется в виде микрокомедонов, затем развиваются «закрытые» комедоны – невоспалительные плотноватые узелки диаметром до 2 мм (рис. 3), которые постепенно увеличиваются в объеме за счет постоянной продукции кожного сала, что приводит к увеличению давления на стенки железы, и таким образом создаются условия для превращения большей части элементов в папулопустулезные, меньшей части – в «открытые» комедоны в виде сальной пробки в устье волосяного фолликула, состоящей из жира, роговых чешуек и пыли, имеющей вид черной точки (рис. 4, 5).
Папулезные и папулопустулезные акне. В результате развития воспаления вокруг «закрытых» или «открытых» комедонов образуются папулезные и папулопустулезные акне, которые клинически проявляются папулами и пустулами. Сформировавшийся элемент конической, или полушаровидной, формы диаметром от 2 до 5 мм, красный, буровато-красный или синюшно-багровый. При легкой форме заболевания папулопустулезные акне разрешаются без образования рубца (рис. 6, 7). Поверхностные точечные атрофические рубцы могут возникать при повреждении перифолликулярной части дермы в результате воспалительной реакции.
Узловатокистозные акне (acne nodulocystica). Для узловатокистозных акне характерно образование глубоких шаровидных инфильтратов в области кистозно-измененных сальных желез, в результате гнойного воспаления которых всегда формируются рубцы и участки атрофии кожи (рис. 8).
Существует разновидность узловатокистозных акне – флегмонозные акне, при которых наблюдается образование в местах инфильтратов кистозных полостей, наполненных гноем, которые впоследствии могут сливаться (рис. 9). Для флегмонозных акне характерно длительное течение заболевания. Также существует другая разновидность узловатокистозных акне, для которой характерно наличие глубокого плотного инфильтрата в основании элементов – индуративные акне (рис. 10).
Конглобатные акне (acne conglobata). Конглобатные акне являются тяжелой формой акне, для которых характерно постепенное развитие крупных воспалительных узлов шаровидной формы, сливающихся между собой с последующим образованием инфильтратов. Цвет узлов ярко-красный или багровый с синюшным оттенком. Высыпания обычно множественные, поражают кожу лица, спины и груди.
В результате разрешения элементов при конглобатном акне всегда образуются рубцы (рис. 11).
Фульминантные акне (acne fulminans). Фульминантные акне являются редкой и тяжелой формой акне, которая преимущественно возникает у юношей в возрасте 12–23 года, страдающих легкой папулопустулезной, реже – узловатокистозной формой акне. Развитие фульминантных акне может быть спровоцировано приемом системных ретиноидов. Также известно, что в патогенезе болезни играют роль инфекционно-аллергические или токсико-аллергические механизмы. Для данной формы акне характерно внезапное быстрое начало, появление язвенно-некротических элементов – преимущественно на коже туловища: на коже спины, груди, боковых поверхностях шеи и плечах отмечается появление пустул на эритематозном фоне, многочисленных быстроизъязвляющихся папулезных и узловатых элементов (рис. 12), заживающих с образованием множества рубцов, в т.ч. и келоидных (рис. 13). Также наблюдаются явления интоксикации, в крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ и снижение уровня гемоглобина.
При описании существующих разновидностей акне необходимо отметить экскориированные акне – особую разновидность акне, возникающую преимущественно у пациентов, склонных экскориировать даже единичные высыпания. При этом экскориации различной глубины могут отмечаться как на фоне ранее существовавших акне, так и без них (рис. 14). Данная форма акне может быть ассоциирована с неврозом навязчивых состояний либо указывать на более тяжелую психическую патологию, в связи с чем пациентов с экскориированными акне желательно направлять на консультацию к психотерапевту.
Акне взрослых
Поздние акне (acne tarda). Акне взрослых – это акне, которые существуют до взрослого возраста или впервые появляются у взрослых. Приблизительно у 5% женщин и у 3% мужчин в возрасте 40–49 лет наблюдаются клинические проявления заболевания, а иногда акне наблюдаются у пациентов вплоть до 60 лет.
Клинически акне взрослых характеризуется поздними (acne tarda), инверсными и конглобатными акне. Acne tarda чаще наблюдаются у взрослых женщин, примерно у 20% которых отмечается регулярное появление акне в нижней трети лица за 3–7 дней до начала менструации и постепенное их исчезновение в начале следующего менструального цикла. Клинически acne tarda у женщин проявляется папулезными и папулопустулезными, реже узловатокистозными элементами (рис. 15). Пациенткам с acne tarda необходимо тщательное обследование, т.к. у них часто обнаруживается поликистоз яичников или т.н. синдром поликистозных яичников (поликистоз в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и нередко гирсутизмом), андрогенетическая алопеция. В случаях резистентных к терапии форм acne tarda у женщин необходимо исключить опухоли надпочечника или яичника, патологию гипофиза или щитовидной железы.
Инверсные акне (acne inversa), или суппуративный гидраденит (hidradenitis suppurativa). Инверсные акне, или суппуративный гидраденит, развиваются в результате вторичного поражения апокринных потовых желез. Происходят окклюзия и разрыв стенки волосяного фолликула, образуется воспалительный клеточный инфильтрат вокруг остатков фолликула, затем вторично происходит вовлечение в патологический процесс апокринных потовых желез. При посеве из очагов поражения отмечается рост различных бактерий, которые относят к агентам вторичной инфекции. Инверсные акне развиваются после наступления периода полового созревания, обычно сочетаются с тяжелыми формами акне при повышенной массе тела у пациента. Провоцирующими факторами могут быть трение одеждой, зуд в подмышечных впадинах, в областях промежности, пупка, ареола сосков молочных желез (рис. 16). Заболевание начинается с болезненных бугристых подкожных инфильтратов, после вскрытия которых на поверхности кожи образуются фистулезные отверстия. Отмечается гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. Отдельные элементы могут разрешаться, однако чаще отмечается тенденция к увеличению площади очагов поражения (рис. 17). В итоге при инверсных акне формируются свищи с образованием втянутых рубцов (рис. 18). Заболевание имеет хроническое течение, наклонность к рецидивам и, по существу, является разновидностью хронической абсцедирующей пиодермии.
Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы (Гоффманна). В настоящее время абсцедиирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы Гоффмана (АППГ) рассматриваются как атипичная форма акне и относится к acne inversa. Заболевание характеризуется появлением в теменно-затылочной области плотных узловатых образований цвета кожи, располагающихся глубоко в дерме, размером около 0,5 см, которые в последующем краснеют и увеличиваются в размере до 1,0–2,0 см, размягчаются и сливаются (рис. 19). При абсцедировании узлов одновременно из нескольких мест через фистулы на поверхность гиперемированной и отечной кожи выделяется гнойно-геморрагическое содержимое. Отмечается необратимое выпадение волос над очагом поражения (рис. 20). Без проведения адекватной терапии при АППГ наблюдается хроническое течение, при котором периоды спонтанной незначительной ремиссии в виде рассасывания инфильтратов, образования рубцов и рубцовой алопеции сменяются периодами острых высыпаний на непораженной части кожи головы. Начальная и острая фазы заболевания могут сопровождаться увеличением шейных регионарных лимфатических узлов, субфебрилитетом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, повышением содержания глобулинов, снижением уровня сывороточного альбумина, изменением клеточного иммунитета. При бактериологическом исследовании содержимого узлов обычно выявляется наличие разнообразных бактериальных представителей микрофлоры кожи человека, иногда возбудитель не обнаруживается.
Акне бодибилдеров (Bodybuilding acnе). Данная форма акне развивается в результате приема анаболических стероидов, в частности, при занятиях культуризмом (bodybuilding). Также известно, что анаболические стероиды широко применяются и по медицинским показаниям (лечение дистрофии и ряда других заболеваний). Зачастую возникновение акне отмечается через несколько недель после начала приема андрогенов. В вышеперечисленных ситуациях причиной развития акне служит гиперандрогения, которая, как известно, приводит к увеличению продукции кожного сала. Аналогичный эффект отмечается также при длительном приеме глюкокортикоидов, что приводит к образованию т.н. стероидных акне (steroid acne), проявляющихся появлением узловатокистозных элементов (рис. 21).
Pyoderma faciale. В классификации G. Plewig и A. Kligman среди клинических разновидностей акне у взрослых выделяется pyoderma faciale. Этиология данной формы акне изучена не до конца. Некоторые исследователи высказывают гипотезу, будто pyoderma faciale является тяжелой формой розацеа. Данное предположение подтверждается тем фактом, что у пациентов с pyoderma faciale отсутствуют комедоны, а началу заболевания предшествует стойкая эритема.
Заболевание чаще наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Клинически отмечается острое возникновение в центральной зоне лица сначала папулопустулезных элементов на эритематозном фоне, затем узлов, конгломератов узлов и флуктуирующих кистозных образований. Высыпания разрешаются медленно – в течение 1–2 лет (рис. 22).
Акне детского возраста (Childhood acne)
Акне детского возраста встречаются относительно редко (рис. 23). Acne neonatorum развиваются у новорожденных детей в результате гормонального криза или чрезмерной секреции тестостерона во внутриутробном периоде. Развитие гормонального криза в течение первых дней жизни новорожденного обусловлено резким снижением уровня эстрола в крови. Клинически при аcne neonatorum отмечается появление высыпаний на коже лба, щек, подбородка. Высыпания единичные, могут быть множественными, часто группируются, представлены закрытыми комедонами в виде папул белого или желтоватого цвета, которые отдельные авторы называют сальными кистами. Высыпания чаще не требуют лечения, регрессируют самостоятельно в течение 1–2 недель без образования рубцов.
Иногда отмечается более позднее возникновение акне у детей на 3–6-м месяцах жизни – acne infantum, для которых характерно образование комедонов, папулезных и папулопустулезных элементов.
В ряде случаев может наблюдаться прогрессирование заболевания, что приводит к довольно выраженным поражениям, которые могут длительно существовать (до 5 лет). Высыпания в таком случае могут быть связаны с врожденной гиперплазией надпочечников или андроген-продуцирующей опухолью. Важно отметить, что детям с акне необходимо проводить тщательное обследование.
Акне, появление которых вызвано экзогенными причинами (acne venenata, cosmetic acne, contact acne)
Acne venenata (лат. venenum – яд) – форма акне, при которой комедоны в сальных железах формируются после различных эпикутанных воздействий. Наиболее частой экзогенной причиной возникновения акне служат различные средства по уходу за кожей и средства декоративной косметики, содержащие комедогенные вещества, жиры и детергенты (cosmetic acne) (рис. 24).
При contact acne акнеформные высыпания развиваются в результате повторного и длительного контакта кожи с экзогенными токсическими веществами (минеральные масла на производстве, деготь). Важно отметить, что при данной форме акне высыпания локализуются исключительно на участках, контактирующих с ирритантами.
Акне, вызванные механическими факторами
К развитию acne mechanica приводит механическое воздействие. Появление элементов акне связано с давлением или трением, что приводит к механической обструкции отверстий фолликулов (рис. 25).
В ряде классификаций выделяют acne mallorca, которая впервые была описана у молодых людей из Скандинавии, отдыхавших на Майорке и использовавших различные масла для загара. Первопричиной формирования данной формы акне принято считать инсоляцию, т.к. заболевание дебютирует или обостряется весной или ранним летом. Кроме того, аналогичные высыпания наблюдаются изредка у лиц, получавших ПУВА-терапию. Данная форма акне представляет собой своеобразную форму фотодерматита и относится к акнеформным заболеваниям кожи (рис. 26).
Принципы лечения акне
В зависимости от степени тяжести акне используют различные схемы лечения (см. таблицу).
Ретиноиды по-прежнему играют важную роль в лечении акне [7]. Пероральный изотретиноин должен выступать терапией первой линии для очень тяжелой формы акне (кистозное и конглобатное акне). Лечение пероральным изотретиноином должно продолжаться до полного очищения кожи от угрей. У небольшой части пациентов (до 15%) в начале терапии изотретиноином возникает вспышка акне. Ее можно свести к минимуму, начав терапию с низкой дозы [2].
Помимо необходимости лечения до наступления ремиссии (дозировка зависит от конкретного человека) еще одной целью лечения является сохранение ремиссии. Для поддержания ремиссии конкретные дозировки не были установлены посредством проведения высококачественных клинических испытаний. Факторы, связанные с более высоким риском рецидива, включают ярковыраженный стеатоз, молодой возраст, акне в семейном анамнезе, препубертатное акне и акне на туловище [7]. Было высказано предположение, будто более высокие кумулятивные дозы перорального изотретиноина могут быть необходимы для лечения тяжелой формы акне. Однако однозначные статистические данные, подтверждающие использование другой дозы, отсутствуют. Таким образом, для определения общей кумулятивной дозы, поддерживающей ремиссию, необходимо проведение дополнительных исследований.
Сильно изменилась роль антибиотиков в терапии акне. Ни местные, ни системные антибиотики не должны использоваться в качестве монотерапии для лечения акне [8, 9]. Устойчивость к антибиотикам – серьезная проблема во всем мире и должна быть важным фактором при выборе терапии. Необходимо ограничить использование антибиотиков в ситуациях, когда могут использоваться другие методы лечения [10]. Применение антибиотиков при акне затрагивает массу людей, поскольку устойчивость может возникать как у лиц, получавших лечение, так и у их ближайшего окружения. Кроме того, антибиотики на более длительный период назначаются при акне чаще, чем при типичных инфекциях (месяцы, а не дни). Субантимикробная доза доксициклина используется при лечении акне ввиду его противовоспалительных свойств, но такой метод лечения не был подробно изучен в отношении возможных последствий развития устойчивости к антибиотикам [11].
Кроме того, большой проблемой в эстетическом и психологическом плане является устранение последствий акне – симтомокомплекса постакне, который включает пост- воспалительную эритему, гиперпигментацию и рубцовые деформации (атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы). В отношении застойной эритемы и гиперпигментации наиболее рациональна выжидательная тактика, поскольку данные симптомы носят проходящий характер. В случаях выраженного отрицательного влияния на качество жизни больных для устранения эритемы возможно назначение наружных средств с антиэритемным эффектом. Так, согласно данным Глобального альянса, 20%-ный крем или 15%-ный гель с азелаиновой кислотой полезен для лечения акне у беременных женщин и пациентов с акне и поствоспалительной гиперпигментацией [7]. Кроме того, в лечении поствоспалительной гиперпигментации используется криотерапия или лазерное воздействие (импульсный лазер на красителях, неодимовый лазер). При гиперпигментации используются наружные средства: ингибирующие α-МСГ, сокращающие число дендритов меланоцитов, витамин С, гидроксикислоты, Nd:YAG-лазер (1064 нм), лазеры на парах меди (511, 578 нм), ИЛК, рубиновый лазер (694 нм) с модулируемой добротностью, фракционные эрбиевый (1550 нм) лазер и СО2 (10 600 нм), дермабразия, пилинги.
Коррекция рубцовых деформаций постакне – достаточно сложная проблема для практикующих врачей. Прежде всего раннее и эффективное лечение имеет большое значение для сведения к минимуму потенциального риска появления постакне рубцов. Трудно определить, у каких пациентов появятся рубцы, но раннее применение эффективной терапии может уменьшить один модифицируемый фактор риска образования рубцов: длительное неконтролируемое акне [12]. Существует ряд факторов риска, связанных с развитием атрофических постугревых рубцов, в т.ч. тяжелой формы акне (хотя рубцы могут возникать даже при легкой форме акне), семейным анамнезом, степенью и продолжительностью воспаления и (возможно, самое важное) временем, требуемым для эффективного лечения акне [13]. Дополнительные факторы риска могут включать обработку поражений, появление акне в молодом возрасте, частые рецидивы, локализацию на туловище и этническую принадлежность.
Для устранения атрофических рубцов могут быть рекомендованы следующие методики: лазерная шлифовка (СО2-лазер), фракционный фототермолиз, IPL-технологии, глубокий и срединный химический пилинг (фенол, трихлоруксусная кислота), пескоструйная дермабразия, ультрафонофорез, криотерапия, мезотерапия, биоревитализация, инъекционная контурная пластика. При гипертрофических рубцах наиболее показаны следующие методики: лазерная шлифовка (СО2-лазер), эрбиевый лазер (1550, 2940 нм), длинноимпульсные полупроводниковые лазеры (1450 нм), неодимовый лазер (1064 нм), СО2-лазер (10 600 нм), фракционный фототермолиз, химический пилинг, дермабразия, медикаментозное лечение (ферментативные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатические препараты), форез (ферментативные средства, глюкокортикостероиды)[14].
Заключение
Таким образом, на современном этапе акне считается неинфекционным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит воспаление. Оно сопровождает акне в течение всего цикла заболевания, приводя к поствоспалительной эритеме, гиперпигментации и образованию рубцов. Акне прежде всего – хроническое заболевание, требующее проведения постоянной поддерживающей терапии.
