Среди функциональных расс-тройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые охватывают до 30 % взрослого населения западных стран, более половины составляют дисфункции билиарного тракта, непосредственно являясь причиной клинических проявлений или сопровождая другие функциональные нарушения ЖКТ (в частности, функциональную неязвенную диспепсию или синдром раздраженного кишечника) [9,10].
Дисфункции билиарного тракта – первичные дискинезии, развившиеся в результате моторно-тонических нарушений желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и их сфинктеров, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в отсутствие органических препятствий [9].
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра под рубрикой К 82.8 выделены «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К 83.4 – «дисфункция сфинктера Одди (СО) – спазм СО».
В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам ЖКТ подготовлен Римский консенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е «Функциональные расстройства желчного пузыря и СО» включены разделы: Е1 «Функциональное расстройство желчного пузыря», Е2 «Функциональное расстройство СО (билиарного и панкреатического типов)».
В последние годы на фоне участившихся случаев обращения пациентов с патологией желчевыводящих путей (ЖВП) отмечается увеличение доли функциональной патологии ЖП и СО до 15 % от всех заболеваний ЖВП [1, 3]. Ранняя диагностика и лечение патологии билиарного тракта имеют большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений желчевыводящей системы в органическую патологию: хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.
Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую внутри- и внепеченочные желчные протоки (рис. 1). Внутрипеченочные желчные протоки включают межклеточные желчные канальцы, внутри- и междольковые желчные протоки. Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки, в перипортальной зоне они сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки первого, затем второго порядков и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени (рис. 2). Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток, внутрипеченочные протоки правой доли сливаясь образуют правый печеночный проток.
Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи – ЖП. Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке (Фатеров сосок) (рис. 1).
Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник желчи – важного для пищеварения секрета. Основное физиологическое значение желчи определяется ее участием в процессах переваривания и всасывания липидов в кишечнике, переносе ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем обмене веществ, а также в выведении из организма некоторых конечных продуктов метаболизма [2, 8].
Патогенез дисфункций билиарного тракта
Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются достаточно редко и в среднем составляют 10–15 %.
При этом снижение сократительной функции ЖП может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Рассматривая причину первичных дисфункциональных расстройств ЖВП, следует учитывать в происхождении дискинезий и роль психогенных факторов, чаще т. н. соматовегетативных расстройств: неврозов, депрессий, реже – психических заболеваний. Большое значение в формировании функциональной патологии имеют стрессовые факторы, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталамусе ретикулярной формации. Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и к нарушению моторики ЖВП [3].
Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта диагностируются в 85–90 % случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и при аномалиях развития. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта также могут наблюдаться при гормональных расстройствах: лечении соматостатином, при синдроме предменструального нарушения, беременности, после резекции желудка, наложения анастомозов, ваготомии, системных заболеваниях, целиакии, диабете, гепатите, циррозе печени, еюностомии, а также при наличии воспаления и камней в желчном пузыре. Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность СО с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм; после дистальной резекции желудка возникает снижение продукции гормонов с вытекающими моторными расстройствами.
Дисфункции билиарного тракта классифицируются:
- По локализации:
-
- дисфункция ЖП;
- дисфункция сфинктера Одди.
- По этиологии:
- первичные;
- вторичные.
- По функциональному состоянию:
- гиперфункция;
- гипофункция.
Дисфункция ЖП
Дисфункция ЖП характеризуется расстройством его моторной активности, сократимости в ответ на прием пищи, которая проявляется в первую очередь болевым синдромом. Вид болевого синдрома зависит от формы дискинезии. Однако нельзя исключить и патологию наполнения ЖП в межпищеварительный период. Об этих нарушениях косвенно можно судить по данным работы СО при проведении дуоденального зондирования.
Причиной вторичных дискинезий могут являться воспалительные заболевания ЖП, сужение пузырного протока и другие причины увеличенного сопротивления пузырного протока, в т. ч. дискоординация ЖП и пузырного протока. В последнем случае часто развивается мышечная гипертрофия стенки пузыря. Клинические проявления зависят от формы дискинезии. Вторичные дискинезии в большинстве случаев сочетаются с вариантами формы и аномалиями развития ЖП (рис. 3), сифонопатиями (шаровидный, удлиненный ЖП, в виде песочных часов, перегибов, перетяжек, мембран и пр.). При сифонных аномалиях ЖП имеются острые углы между шейкой пузыря, воронкой, пузырным протоком [4].
Диагноз дисфункциональных расстройств ЖП ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных и лабораторно-инструментальных методов обследования [5, 7].
При сборе анамнеза особое значение придается оценке характера болевого синдрома:
- характер боли (ноющая, схваткообразная, колющая, режущая);
- иррадиация боли;
- причины возникновения;
- чувство тяжести в правом подреберье или в эпигастральной области;
- длительность болевого синдрома;
- чем сопровождается боль (тошнотой, рвотой, иногда с примесью желчи);
- от чего проходит.
При обследовании больного необходимо исключить симптомы воспаления ЖП:
- симптом Мерфи: непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья;
- симптом Кера: боль при вдохе во время пальпации правого подреберья;
- симптом Ортнера: болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги;
- симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом): болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови: лейкоцитоз (свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести холецистита и влияет на исход);
- общий анализ мочи;
- копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам);
- билирубин и его фракции;
- холестерин;
- АЛТ (аланинаминотрансфераза);
- АСТ (аспартатаминотрансфераза);
- ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ);
- ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза);
- общий белок и белковые фракции;
- амилаза сыворотки крови;
- определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).
Инструментальное обследование:
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
- фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и
- биохимическим исследованием желчи;
- пероральная и внутривенная холецистография;
- сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
- чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) – с помощью иглы Хиба под
- контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявлять холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит;
- компьютерная томография – для диагностики опухолей желчного пузыря, метастазов.
Алгоритм диагностики больного с подозрением на дисфункцию желчного пузыря представлен на рис. 4.
Дисфункция СО
Гладкие круговые мышцы, окружающие окончания общего желчного протока (сфинктер холедоха) и главного протока поджелудочной железы (сфинктер поджелудочной железы), предохраняющие их на уровне Фатерова соска, называются сфинктером Одди (рис. 5).
Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.
Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 6). Основные условия развития стеноза: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и редко – юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.
Дисфункция СО может приводить к желчным коликам. До трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с неизмененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток [6].
В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. Алгоритм диагностики дисфункции СО представлен на рис. 7.
Клинические проявления дисфункции СО:
- эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
- болевые эпизоды, длящиеся более 20 минут, чередующиеся с безболевым интервалом;
- повторяющиеся приступы в течение 3 месяцев и более;
- устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
- боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты;
- отсутствие данных о структурных изменениях органов.
С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией СО классифицируют на три категории:
- при изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку;
- при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока – панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшаясь при наклоне вперед;
- при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.
Лабораторно-инструментальные признаки дисфункции СО:
- изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (двукратное превышение нормального уровня АСТ и/или ЩФ по крайней мере при двукратных исследованиях);
- замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (> 45 минут);
- расширение холедоха (> 12 мм) или главного панкреатического протока.
В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделять преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также устанавливать этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаки дисфункции СО: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.
Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в ЖВП могут в дальнейшем приводить к гипокинезии ЖП с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности и камнеобразованию, т. е. к формированию желчнокаменной болезни. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции СО ЖП может способствовать присоединению инфекции, т. е. способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).
Лечение дисфункций билиарного тракта
Этиотропное лечение дисфункций билиарного тракта, как правило, назначается в фазу обострения процесса, связанную с присоединением инфекции. Из антибиотиков рекомендуются препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации: макролиды, тетрациклины. Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней.
Для устранения дискинезии ЖВП, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию прокинетиками. При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты. Обобщенная схема терапии дисфункций билиарного тракта представлена на рис. 8.
Нарушения оттока желчи у больных с дисфункциями билиарного тракта корригируются желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение ЖП и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку (рис. 8).
Коррекция нарушений пищеварения при дисфункциях билиарного тракта
При дисфункции ЖП в первую очередь нарушается выделение желчи. Желчь – продукт секреции печеночных клеток, представляет собой жидкость золотисто-желтого цвета, имеющую щелочную реакцию (рН – 7,3–8,0) и относительную плотность – 1,008–1,015. У здорового человека в сутки выделяется 0,5–1,2 литра желчи. Желчь человека имеет следующий состав: воды – 97,5 %, сухого остатка – 2,5 %. Основными компонентами сухого остатка являются желчные кислоты, пигменты и холестерин. Кроме того, в желчи содержатся муцин, жирные кислоты, неорганические соли, ферменты и витамины.
Основной функцией желчи служит повышение активности ферментов панкреатического сока, прежде всего липазы. Желчные кислоты эмульгируют нейтральные жиры. Она необходима для всасывания жирных кислот, а следовательно, жирорастворимых витаминов А, В, Е и К. Желчь усиливает сокоотделение поджелудочной железы, повышает тонус и стимулирует перистальтику кишечника (двенадцатиперстная и толстая кишка). Желчь участвует в пристеночном пищеварении. Она оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов.
При недостатке желчи или изменении ее выделения снижается секреция ферментов поджелудочной железы и самой желчи, а также нарушается процесс пищеварения в двенадцатиперстной кишке. В лечении дискинезии ЖП при его нарушенной сократимости применяют диету с достаточным содержанием овощей и лекарственные препараты с холеретическим действием. А при снижении сократимости ЖП < 40 % и неэффективности других методов лечения, согласно положениям, представленным в Римских критериях III, рекомендуется проведение холецистэктомии.
Дисфункция ЖП, как и многие заболевания кишечника, сопровождается вторичным нарушением пищеварения, требующим назначения компенсирующей ферментной терапии. В комплексном лечении дисфункции ЖП с успехом применяется ферментный препарат Эрмиталь.
Эрмиталь – микрогранулированный панкреатин в капсулах производства компании «Нордмарк Арцнаймиттель ГмбХ», Германия. Форма выпуска препарата – микротаблетки диаметром 1,6 мм, покрытые энтеросолюбильной оболочкой и заключенные в капсулу.
Механизм доставки ферментов Эрмиталя к месту действия изображен на рис. 9.
Эрмиталь производится в трех дозировках: 10 000, 25 000 и 36 000 ЕД, что позволяет врачу подбирать оптимальную схему приема. Показания к применению препарата Эрмиталь представлены на рис. 10.
В состав капсулы Эрмиталя 10 000 ЕД входят: панкреатин 87,28–112,96 мг, что соответствует активности: липазы 10 000 ЕД ЕФ, амилазы 9000 ЕД, протеазы 500 ЕД ЕФ. В состав капсулы Эрмиталя 25 000 ЕД входит панкреатин 218,2–282,4 мг, что соответствует активности липазы 25 000 ЕД ЕФ, амилазы 22 500 ЕД, протеазы 1250 ЕД ЕФ. В состав капсулы Эрмиталя 36 000 ЕД входит панкреатин 272,02–316,68 мг, что соответствует активности липазы 36 000 ЕД ЕФ, амилазы 18 000 ЕД, протеазы 1200 ЕД ЕФ.
Препарат принимают внутрь, дозы подбирают индивидуально – в зависимости от тяжести заболевания, выраженности нарушений пищеварения и особенностей диеты. Расчет дозы проводится в перерасчете на единицы активности липазы. Капсулы следует проглатывать целиком во время приема пищи, запивая большим количеством жидкости (вода, соки); при затруднении глотания капсулы можно вскрыть и их содержимое добавить к жидкой пище. Размельчение или разжевывание микротаблеток приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока.
Рекомендуемая доза составляет 2–4 капсулы препарата Эрмиталь 10 000 ЕД, или 1–2 капсулы 25 000 ЕД, или 1 капсула 36 000 ЕД во время каждого приема пищи. При необходимости доза может быть увеличена. Повышение дозы должно проходить под контролем врача. Нельзя превышать суточную дозу ферментов в пределах 15 000–20 000 липазных единиц на 1 кг массы тела. Терапия должна проводиться на фоне обильного приема жидкости.
Клинические исследования препарата Эрмиталь проводились на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ [12]. Эрмиталь был назначен 32 пациентам с диагнозом «обострение хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью и болевым синдромом различного генеза».
На 3-й день приема препарата:
- купировался болевой синдром у 93,75 % больных;
- уменьшилась диарея у 87,5 % больных;
- снизилась выраженность вздутия живота у 84,4 % больных.
При этом на 7-й день терапии уровень панкреатических ферментов в крови снизился у 78,1 % пациентов.
К 14-му дню терапии:
- уровень панкреатических ферментов снизился у 100 % больных;
- по данным УЗИ, уменьшилась неоднородность тканей поджелудочной железы, отмечено снижение показателей проводимости по данным ЭХО и размеров железы.
Таким образом, дисфункции билиарного тракта требуют комплексного подхода как в плане диагностики с использованием всей палитры методов, так и в терапевтическом – оценки выраженности функциональных нарушений билиарного и желудочно-кишечного трактов в целом с назначением современных препаратов, компенсирующих выявленные нарушения. Одним из современных и эффективных препаратов, применяемых в клинике с целью коррекции нарушений пищеварения, является Эрмиталь.
