Как известно, под острым коронарным синдромом (ОКС) понимают любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать развитие острого инфаркта миокарда (ИМ) или нестабильной стенокардии (НС). Внедрение в клинику данного понятия продиктовано прежде всего соображениями практического порядка: с одной стороны – частой невозможностью быстрого разграничения НС и ИМ (как правило, оно надежно выполнимо лишь при условии динамического наблюдения и дополнительного обследования), с другой – необходимостью незамедлительного следования определенным лечебным алгоритмам еще до установления окончательного диагноза. В зависимости от изменений начальной ЭКГ выделяют ОКС с подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСПST) и ОКС без стойких подъемов сегмента ST (ОКСБПST; депрессия ST, отрицательные зубцы Т, отсутствие изменений ST-Т). При ретроспективной оценке начальной ЭКГ у больных ИМ можно выделить случаи ИМ с подъемом ST и ИМ без подъема ST. Ранние ишемические смещения сегмента ST, формирование отрицательных зубцов Т на ЭКГ дают основания лишь с большей или меньшей вероятностью предполагать ту или иную форму обострения ИБС, однако окончательный диагноз возможен лишь при условии динамического наблюдения за ЭКГ, оценки уровня биомаркеров (прежде всего тропонинов), а также при использовании при необходимости ряда других дополнительных методов диагностики.
Алгоритм начальной диагностики при ОКС
Догоспитальная оценка больного с болью в области сердца должна быть осуществлена максимально быстро. Основные задачи, стоящие при первоначальном осмотре, заключаются в оказании неотложной помощи, купировании болевого синдрома, оценке предположительной причины развития боли в грудной клетке (ишемическая боль; неишемическая боль), проведении начальных антитромботических и противоишемических вмешательств, определении показаний и места (в соответствии с локальными регламентирующими положениями) госпитализации.
При типичной клинической картине и ишемических изменениях ЭКГ диагностика ОКС обычно не представляет сложности. Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, тромбоэмболию легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, психопатические состояния.
Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в области сердца, ее ишемическая природа подтверждается в последующем примерно в 50–60 % случаев. В связи с этим любая боль в области сердца должна быть оценена прежде всего с позиции ее возможного ишемического происхождения. В сомнительных ситуациях степень вероятности ОКС может быть расценена как высокая, промежуточная и низкая. ОКС более всего вероятен среди больных с ранее установленной ИБС, уже перенесших ко времени настоящего обострения ИМ, имеющих признаки сердечной недостаточности, нестабильные параметры гемодинамики, с вновь возникшим (или предположительно вновь возникшим) смещением сегмента ST либо изменением зубца Т. Важно отметить, что критерием отнесения пациента в группу высокой вероятности ОКС является наличие хотя бы одного из перечисленных выше признаков. Вероятность ОКС является промежуточной, если у больного отсутствуют признаки высокой вероятности ОКС, но пациент относится к старшей возрастной группе, мужскому полу, страдает сахарным диабетом, имеет признаки атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов, измененную ЭКГ (при невозможности установления давности развития этих изменений). Вероятность ОКС является низкой в отсутствие всех критериев высокой и промежуточной вероятности.
Значение ЭКГ в диагностике ОКС трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии начального лечения. ЭКГ должна быть зарегистрирована в течение первых 10 минут при продолжающемся ко времени осмотра болевом приступе и как можно более быстро в тех случаях, когда боль ко времени осмотра уже прошла. Не менее известны и ограничения ЭКГ в ранней диагностике ОКС. Считается, что до 5–7 % больных острым ИМ при ретроспективной оценке не имеют изменений начальной ЭКГ. В связи с этим необходимо помнить, что изменения ЭКГ могут существенно отставать от развития клинических признаков ИМ. ЭКГ следует расценивать лишь как вспомогательный метод, дополняющий клинические ориентиры на этапе догоспитальной диагностики ОКС. Малейшие подозрения в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке даже в отсутствие характерных электрокардиографических изменений должны стать поводом для незамедлительной транспортировки больного в лечебное учреждение, располагающее необходимым реанимационным оборудованием, возможностью динамического наблюдения ЭКГ, определения биомаркеров ИМ.
На рис. 1 представлен принципиальный алгоритм диагностики ОКС. Больные с определенным и вероятным ОКС подлежат незамедлительной транспортировке в специализированные учреждения. Больным ОКСПST (при отсутствии противопоказаний) следует как можно быстрее провести реперфузионные вмешательства (первичное чрескожное коронарное вмешательство либо тромболитическую терапию) При недиагностической ЭКГ, отсутствии повышения в крови уровня тропонинов (или фракции МВ креатинкиназы – МВ-КК – при невозможности определения тропонинов) следует обеспечить динамическое наблюдение пациентов с повторной регистрацией ЭКГ, определением уровня маркеров ИМ. При позитивном результате (повторные эпизоды ишемии, появление ишемических изменений ЭКГ, повышении маркеров ИМ) больных необходимо госпитализировать. При отрицательном результате наблюдения целесообразно проведение стресс-исследований. В случаях негативного результата дальнейшее лечение (при его целесообразности) может быть продолжено в амбулаторных условиях. Тактика дальнейшего ведения больных с кардиалгиями определяется характером диагностируемой патологии.
Алгоритмы выбора начальной стратегии лечения, антитромботических вмешательств при ОКС
Общие положения
Следует обратить особое внимание на то, что больные с вероятным ОКС должны получать медицинскую помощь в таком же объеме, как и больные явным ОКС. При догоспитальном применении лекарственных средств необходимо избегать внутримышечных и подкожных инъекций, назначения препаратов внутрь. Внутривенный способ введения лекарств является предпочтительным и наиболее целесообразным с позиций времени наступления ожидаемого эффекта и безопасности. Лишь ряд препаратов используются для приема внутрь – нитроглицерин (НТГ; сублингвально либо в виде ингаляций), аспирин, клопидогрел. Во всех случаях следует избегать назначения короткодействующих дигидропиридиновых антагонистов кальция, внутривенных ингибиторов АПФ.
В случаях, когда больной не принимал НТГ, следует предпринять попытку купировать боль путем его назначения под язык либо в виде ингаляции. В отсутствие эффекта от назначения НТГ последующими препаратами выбора являются внутривенные наркотические анальгетики. Морфин применяется в дозе 4–8 мг внутривенно. При необходимости внутривенное введение морфина можно повторять с пятиминутными интервалами в дозе 2 мг. Применение морфина также целесообразно при острой левожелудочковой недостаточности, выраженном возбуждении больного. При угнетении дыхательного центра, вызванного наркотическим анальгетиком, следует ввести 0,4–2,0 мг антагониста морфина – налоксона. Больным с сохраняющимся (рецидивирующим) болевым синдромом следует проводить внутривенную инфузию НТГ. Пациентам с признаками сердечной недостаточности необходимо наладить подачу кислорода через маску или носовые катетеры.
Алгоритм ранних вмешательств при ОКС зависит от характера изменений, выявляемых на ЭКГ (ОКСПST, ОКСБПST), а также доступности инвазивного лечения.
ОКС с подъемами ST
Основой лечения ОКСПST является восстановление проходимости окклюзированной инфарктсвязанной коронарной артерии. На рис. 2 представлен алгоритм выбора метода реканализации окклюзированной коронарной артерии (тромболитическая терапия – ТЛТ, первичное чрескожное коронарное вмешательство – ЧКВ). В условиях равной доступности первичного ЧКВ и ТЛТ инвазивное лечение несомненно предпочтительно. В этой ситуации предварительное введение тромболитических средств не дает каких-либо преимуществ, увеличивая лишь геморрагические риски (стратегия т. н. подготовленного ЧКВ). В отсутствие возможности незамедлительного начала коронарной катетеризации (менее чем с 90-минутной задержкой) показана ТЛТ. Эффективность ТЛТ максимальна в первые 3 часа от развития клиники ИМ, в этот временной период жизнесохраняющие эффекты незамедлительного тромболизиса сопоставимы с первичным ЧКВ. Критическая зависимость эффективности тромболизиса от времени его начала дает основания для как можно более раннего применения тромболитических средств, в т. ч. и в период догоспитального лечения. Опыт свидетельствует, что при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе выигрыш во времени составляет около часа по отношению к госпитальной ТЛТ. Показания и противопоказания к применению тромболитических средств на догоспитальном этапе общепринятые [1]. Тромболитические средства с возможностью быстрого болюсного введения (например, тенектеплаза) существенно увеличивают возможности догоспитальной ТЛТ.
Антитромбоцитарная терапия должна быть начата незамедлительно. Следует обратить внимание на целесообразность использования в подобной ситуации обычной, а не покрытой оболочкой формы аспирина (т. н. кишечно-растворимые формы). Первая (нагрузочная) доза аспирина составляет 160–325 мг (удобная для применения доза отечественного аспирина – 250 мг), для более быстрого наступления эффекта аспирин целесообразно разжевать. Исследования последнего времени (COMMIT/ CCS-2, CLARITY-TIMI 28) показали большую (по сравнению с использованием одного аспирина) эффективность в лечении ОКСПST одновременного применения комбинации двух антитромбоцитарных препаратов – аспирина и клопидогрела. При этом в случаях изначально планируемого консервативного лечения у лиц моложе 75 лет начинают лечение с применения нагрузочных доз как аспирина, так и клопидогрела (300 мг). У лиц в возрасте 75 лет и старше нагрузочную дозу клопидогрела не применяют, его назначают одновременно с нагрузочной дозой аспирина в обычной дозе (75 мг). В дальнейшем дозы аспирина составляют 75–100 мг/день, клопидогрела – 75 мг/день.
В случаях изначально планируемого первичного ЧКВ нагрузочную дозу аспирина (300 мг) следует ввести внутривенно, а нагрузочная доза клопидогрела увеличивается до 600 мг. Рекомендуется внутривенное введение 3-го антитромбоцитарного средства – абциксимаба (блокатора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов).
При ОКС с подъемом сегмента ST тактика применения ингибиторов тромбина (гепарин, эноксапарин), а также блокатора Xa фактора свертывающей системы крови (фондапаринукс) зависит от используемого тромболитического препарата и стратегии лечения (консервативное, инвазивное). Нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) могут использоваться при любой стратегии лечения больных ОКСПST, равно как и при применении любых тромболитических средств. При этом эноксапарин показал преимущества перед нефракционированным гепарином (данные ExTRACT TIMI-25) в силу возможности пролонгированного применения.
Режим дозирования эноксапарина при ОКС (ИМ) с подъемами ST:
- у больных в возрасте < 75 лет: внутривенный болюс 30 мг, одновременно и в дальнейшем подкожное введение из расчета 1 мг/кг через 12 часов до 8 дней или выписки (в зависимости от того, что наступает раньше);
- у больных в возрасте ‡ 75 лет: без внутривенного болюса, вводят подкожно из расчета 0,75 мг/кг через 12 часов до 8 дней или выписки;
- у больных хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин): вводят подкожно из расчета 1 мг/кг 1 раз в день до 8 дней или выписки.
При применении нефракционированного гепарина его введение начинают с внутривенного болюса 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) с последующей инфузией 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч) в течение последующих 24–48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
В соответствии с современными представлениями и имеющейся доказательной базой фондапаринукс может быть препаратом выбора при консервативном лечении больных ОКС (ИМ) с подъемами ST, получающих в качестве тромболитического средства стрептокиназу (имеет преимущества в сравнении с плацебо), а также среди больных, не получающих ТЛТ (имеет преимущества как в сравнении с нефракционированным гепарином, так и с плацебо).
Проведенные исследования показали нежелательность замены одного ингибитора тромбина на другой (например, гепарина на низкомолекулярный гепарин и наоборот) в процессе лечения больных ОКС. С учетом существующго выбора различных антикоагулянтов следует подчеркнуть необходимость согласованной в локальных условиях догоспитальной и последующей госпитальной стратегии их применения при оказании неотложной помощи больным ОКС.
ОКС без стойких подъемов ST
На рис. 3 представлен алгоритм выбора преимущественной стратегии лечения (изначально консервативное, раннее инвазивное) при ОКСПST. Высокий уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений – основной критерий в выборе инвазивной стратегии лечения этой категории пациентов.
Представлены критерии отнесения больных в группу лиц с высоким риском [2], одновременно являющиеся показаниями к раннему (в первые 72 часа) инвазивному лечению.
Показания к раннему (в течение первых 72 часов) инвазивному лечению при ОКС без стойких подъемов ST:
- повышение уровня тропонинов;
- симптомные или безболевые динамические изменения ST, Т (‡ 0,5 мм);
- сахарный диабет;
- почечная дисфункция (скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/ 1,73 м2);
- фракция выброса левого желудочка < 40 %;
- ранняя постинфарктная стенокардия;
- предшествующее ЧКВ в течение последних 6 месяцев;
- предшествующее аортокоронарное шунтирование;
- промежуточный или высокий риск по шкале GRACE.
По степени срочности выполняемой катетеризации коронарных артерий также выделяют неотложные показания, когда выполнение коронарной ангиографии целесообразно в первые 24 часа госпитализации. Помимо перечисленных критериев к их числу относят нестабильную гемодинамику, эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, наличие сердечной недостаточности, развившуюся (прогрессирующую) митральную регургитацию.
Исследования CURE показало большую (в сравнении с использованием одного аспирина) эффективность одновременного применения комбинации двух антитромбоцитарных препаратов – аспирина и клопидогрела в лечении ОКСБПST. При этом рекомендуется начинать лечение с применения нагрузочных доз как аспирина (160–325 мг), так и клопидогрела (300–600 мг). Нагрузочную дозу 600 мг рекомендуют в случаях предполагаемого инвазивного лечения. В дальнейшем дозы аспирина составляют 75–100, клопидогрела – 75 мг/сут. Продолжительность применения комбинированной антитромбоцитарной терапии – до года (в отличие от ИМ с подъемами ST, когда в случаях консервативного лечения применение клопидогрела ограничено рамками госпитального пребывания пациента).
Рекомендуемые режимы дозирования ингибиторов тромбина и фондапаринукса при ОКСБПST представлены в таблице.
Лечение гепарином начинают с внутривенного введения болюса из расчета 60–70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с последующей инфузией из расчета 12–15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/кг/ч). Среди низкомолекулярных гепаринов наиболее изученным в ситуации ОКС, как уже отмечалось, является эноксапарин [3]. Эноксапарин назначается подкожно из расчета 1 мг/кг массы тела. Первой подкожной инъекции может предшествовать внутривенное введение 30 мг препарата. Первую дозу надропарина рекомендуется вводить внутривенно из расчета 86 МЕ/кг одновременно с его подкожной иньекцией 86 МЕ/кг. Далтепарин вводится подкожно из расчета 120 ЕД на 1 кг массы тела пациента, но не более 10000 ЕД. Необходимо фиксировать время введения низкомолекулярных гепаринов, поскольку повторные инъекции препаратов могут быть осуществлены не ранее чем через 12 часов. Результаты крупного исследования фондапаринукса при ОКСБПST (OASIS-5) показали большую безопасность препарата по сравнению с эноксапарином в отношении развития геморрагических осложнений. Фондапаринукс также может быть препаратом выбора для антикоагулянтной терапии больных ОКСБПST, особенно среди больных с высоким риском геморрагических осложнений. Препарат вводится подкожно из расчета 2, 5 мг 1 раз в сутки. Продолжительность антикоагулянтной терапии, как правило, составляет 5–8 дней.
При инвазивном лечении рекомендуется внутривенное введение 3-го антитромбоцитарного средства из группы блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид, абциксимаб).
