Аллергический конъюнктивит – заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция, характеризующаяся наличием воспаления конъюнктивы в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и клинически проявляющаяся зудом, слезотечением, гиперемией и отеком конъюнктивы, ощущением “инородного тела в глазах”, светобоязнью и отеком век.
Аллергические конъюнктивиты (АК) относятся к числу широко распространенных заболеваний, встречаются практически во всех странах мира и поражают от 15 до 20 % лиц всех возрастов. АК не относится к числу тяжелых заболеваний, однако он является причиной существенного снижения качества жизни больных. Симптомы АК могут быть выражены настолько, что мешают работе и нарушают сон [10]. Кроме этого важность проблемы АК обусловлена тем, что в 40–60 % случаев АК тесно связан с такими заболеваниями, как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит [22]. Следует также отметить, что у пациентов с АК может отмечаться поражение и других отделов глаза (блефарит, дерматит век, кератит, ирит, иридоциклит, увеит, ретинит, неврит зрительного нерва).
Классификация
В настоящее время среди офтальмологов и аллергологов нет единого понимания классификации АК, соответствующего современным представлениям об этиологии и патогенезе аллергических заболеваний. По одной классификации к аллергическим заболеваниям глаз относятся контактный дерматоконъюнктивит, острый АК, весенний конъюнктивит и атопический кератоконъюнктивит (аллергическое заболевание глаз у больных атопическим дерматитом) [10]. В другой классификации выделяют сезонный и круглогодичный АК, а также такие особые формы, как весенний кератоконъюнктивит, АК при ношении контактных линз, лекарственный конъюнктивит и крупнопапиллярный конъюнктивит [5, 6].
Объединение данных нозологий в группу аллергических заболеваний глаз, скорее всего, обусловлено схожестью клинических проявлений. С позиций современной аллергологии АК обусловлен действием причинно-значимого аллергена, где в патогенезе развития ведущую роль отводят иммуноглобулин Е (IgE)-опосредованной реакции.
С учетом этиологического фактора возможно выделение следующих форм АК:
• сезонный у больных поллинозом;
• круглогодичный;
• лекарственный;
• контактный.
При формулировке диагноза необходимо указывать конкретный аллерген/аллергены, вызывающие поражение глаз. По характеру течения АК имеет фазы клинических проявлений, ремиссии и фазу обострения. По степени тяжести – легкое, средней степени тяжести и тяжелое течение АК [3].
Сезонный АК
Сезонный АК (как одно из проявлений, очень редко – единственное клиническое проявление поллиноза) обусловлен наличием сенсибилизации к аллергенам пыльцы ветроопыляемых растений или плесневых спорообразующих грибов. Обострения этого заболевания повторяются из года в год в одно и то же время и четко совпадают с календарем пыления растений в каждом климатическом регионе. У большинства больных, в т. ч. у детей, имеет место сочетание глазных и назальных симптомов (риноконъюнктивит). Так, по данным Wuthrich и соавт., лишь у 8 % больных, страдающих поллинозом, отмечались только глазные симптомы, тогда как риноконъюнктивит – в 85 %, а назальные симптомы без конъюнктивита – в 6,7 % случаев [25]. В том же исследовании сказано, что у 70 % таких пациентов глазные симптомы протекали тяжелее, чем назальные.
Сезонный аллергический риноконъюнктивит чаще возникает в возрасте 10–40 лет, у детей до 3 лет заболевание встречается редко, до 14 лет в 2 раза чаще заболевают мальчики, а в возрасте от 15 до 40 лет – лица женского пола.
Среди горожан заболеваемость в 4–6 раз выше, чем среди сельских жителей. В средней полосе и европейской части России отмечается три периода течения поллиноза, основным проявлением которого является аллергический риноконъюнктивит. Весенний – с середины апреля до конца мая – связан с пылением деревьев. Летний – с начала июня до конца июля – вызывается пыльцой луговых злаковых трав. Третий пик – летне-осенний – с конца июля до начала сентября и связан с цветением сорных трав.
Механизм развития АК представляет собой классический пример немедленной IgE-обусловленной аллергической реакции.
Для сезонного АК характерны острое начало, интенсивное течение и сочетание с аллергическим ринитом. Тяжесть сезонного обострения заболевания зависит от концентрации пыльцы в воздухе, длительности пыльцевого сезона, степени индивидуальной чувствительности. Наибольшее беспокойство больным сезонным АК доставляют зуд, слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы. Растирание глаз усиливает симптомы. Конъюнктива инъецирована и отечна, в наиболее тяжелых случаях из-за отека глаз может быть закрыт. Зуд при аллергическом конъюнктивите индуцируется гистамином. Гиперемия обусловлена гистамином и другими медиаторами (простагландином 2, фактором некроза опухоли α, лейкотриеном s, фактором активации тромбоцитов, триптазой и др.) Слезотечение при АК может быть обусловлено спазмом гладких мышц слезовыводящих путей и гиперсекрецией слезной жидкости под влиянием медиаторов аллергии [1]. Особенностями клинического течения сезонного АК являются асептичность (если не присоединится вторичная инфекция) и приступообразность (наиболее выраженные проявления в утренние и дневные часы, когда в воздухе находится максимальное количество пыльцы).
При офтальмоскопии век и конъюнктивы имеют место отечность век, гиперемия и отечность конъюнктивы. При исследовании передней камеры при АК отмечается гиперсекреция водянистой влаги, которая не содержит патологических примесей (крови, гноя и др.) [1].
При наличии сенсибилизации к аллергенам из пыльцы растений возможно обострение АК при употреблении в пищу продуктов, обладающих общими аллергенными белками с пыльцой растений, а также лекарственных средств, приготовленных на основе растительных экстрактов, причем данные реакции могут присутствовать не только в сезон пыления причинно-значимых аллергенов, но и на протяжении всего года. Необходимо подчеркнуть, что для сезонного АК характерно двустороннее поражение глаз. Одностороннее аллергическое поражение глаза возможно только в тех случаях, когда имеется прямой контакт тканей одного глаза с причинно-значимым аллергеном. Зрение при АК обычно не страдает, только при сопутствующем кератите может отмечаться нечеткость зрения.
Круглогодичный АК
Большинство случаев круглогодичного АК у пациентов, проживающих в средней полосе России, являются следствием сенсибилизации аэроаллергенами жилых помещений. К ним относятся аллергены клещей домашней пыли (семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoidespteronyssinus, farinaeи microceras, Euroglyphusmaynei), эпидермальные аллергены домашних животных (прежде всего кошек и собак), аллергены насекомых (тараканов) и аллергены плесневых грибов.
Для круглогодичного АК характерно подострое течение с невыраженными клиническими проявлениями и сочетание с другими аллергическими заболеваниями – аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и/или атопическим дерматитом. При круглогодичном АК чаще отмечается умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век [7].
Лекарственный АК
Частота и тяжесть лекарственных АК, обусловленных медикаментозной терапией, непрерывно возрастают. Заболевание может возникнуть остро при повторном применении медикаментов, реже – при длительном первичном курсе, причем в 30 % случаев возникновение лекарственных конъюнктивитов связывают с реакциями на консерванты, содержащиеся в глазных каплях [8].
Острая реакция возникает в течение 20–60 минут после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, редко – анафилактический шок, острая крапивница, ангиоотек, системный капилляротоксикоз и др.). Отсроченная реакция развивается в течение суток. Реакция замедленного типа проявляется в течение нескольких дней или недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции последнего типа встречаются наиболее часто (у 90 %) и имеют хронический характер. Один и тот же лекарственный препарат у разных больных может вызывать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызывать схожую клиническую картину лекарственной аллергии [7].
Наиболее частой причиной лекарственного АК является аллергия на сульфаниламиды (сульфацетамид), аминогликозиды (неомицин, гентамицин), местные анестетики (лидокаин). Кроме действующих веществ офтальмологические препараты содержат ряд вспомогательных веществ, в т. ч. бензалкония хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин, этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) и соли ртути, обладающие сенсибилизирующими свойствами. Описаны случаи развития лекарственной непереносимости при длительном применении глазных капель, содержащих атропин, хлорамфеникол, пилокарпин [10]. В отличие от осложнений медикаментозной терапии неаллергического характера развитие лекарственной аллергии всегда опосредовано иммунными механизмами.
Для лекарственного АК характерны отечность и припухлость век, выраженное слезотечение, зуд, возможны кровоизлияния. При осмотре конъюнктивы выявляется фолликулярная реакция, а при окрашивании роговицы – точечная кератопатия. Диагноз обычно подтверждается достаточно четкой причинно-следственной связью между использованием лекарственных препаратов и возникновением конъюнктивита [4].
Контактный АК
Контактный АК характеризуется развитием воспалительной реакции конъюнктивы при воздействии веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию, возникает после непосредственного контакта конъюнктивы или века с каким-либо аллергеном. Тонкая (0,55 мм) кожа век подвержена развитию контактного дерматита, вызванного как неспецифическим раздражением, так и в результате иммунных механизмов. Одновременное поражение конъюнктивы и века приводит к развитию дерматоконъюнктивита [10]. Развитие контактного АК возможно при аллергии на косметические средства по уходу за глазами (тени для век, подводка для глаз, тушь, искусственные ресницы, краска для ресниц, крем для кожи вокруг глаз и т. д.), распыляемые в воздухе косметические средства (спреи для волос) и другие летучие субстанции. Для контактного АК характерно длительное упорное течение, сочетание с поражением других отделов глаза (дерматит век, блефарит, кератит).
Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз
Считается, что у 55–65 % пациентов, носящих контактные линзы, когда-нибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы [6]. Необходимо выделять простое раздражающее действие контактных линз на конъюнктиву и аллергическую реакцию, развивающуюся на материал, из которого изготовлены контактные линзы, и/или средства по уходу за линзами. Тимеросал, входящий в состав таких растворов, вызывает классический контактный дерматит с иммунной реакцией клеточного типа. В состав растворов для хранения линз могут также входить бактериостатики (метилпарабен, хлорбутанол, хлоргексидин), папаин и ЭДТА, способные вызывать как токсические, так и иммунные реакции [3]. К основным клиническим проявлениям относятся раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение, зуд, дискомфорт при вставлении линзы [5]. При офтальмоскопии можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы [1].
Одним из типичных проявлений контактного конъюнктивита можно считать гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК) – хроническое воспалительное заболевание конъюнктивы с образованием крупных плоских сосочков на слизистой оболочке верхнего века, длительное время находящегося в контакте с инородным телом (контактными линзами, глазными протезами, наличием швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральный пломб). Описаны случаи развития ГПК, связанного с возникновением рубцовых изменений на конъюнктиве, как осложнения после перенесенного синдрома Лайелла [1]. Выявлено, что ГПК развивается у 5–10 % больных при постоянном ношении мягких контактных линз и у 3 %, носивших жесткие контактные линзы [2]. Заболевание возникает в любом возрасте, связано с фактором раздражения. В настоящее время ГПК в бóльшей степени рассматривается как результат микротравмы, а не собственно иммунологически опосредованной болезни. Типичны жалобы на чувство инородного тела, незначительный зуд, жжение, ухудшение зрения, светобоязнь, слизистое отделяемое из глаз. В тяжелых случаях иногда появляется птоз верхнего века. Возможно наличие хронической васкуляризации лимба, связанной с гипоксией от длительного ношения линз [4].
При офтальмоскопии выявляются желтовато-белые точки (точки Трантаса) на конъюнктиве и у лимба, крупные (гигантские диаметром 1 мм и более) сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век, инъецированность и отек конъюнктивы, воспаление краев век, наличие слизистого секрета и сухих корочек по краям век [1].
Весенний кератоконъюнктивит
Весенний кератоконъюнктивит – ВКК (весенний катар, вернальный кератоконъюнктивит) – воспалительное сезонное заболевание, при котором поражаются как конъюнктива, так и роговица. Данное заболевание стоит рассматривать как особую форму АК, поскольку его развитие обусловлено аллергическими реакциями замедленного типа при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам. Более 90 % пациентов с ВКК страдают и другими аллергическими заболеваниями (атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом и т. д.) [4].
Дебют ВКК обычно возникает в возрасте от 4 до 10 лет, и примерно к 20 годам его симптомы спонтанно исчезают [2]. Однако в редких случаях заболевание может персистировать и после 25 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки, в соотношении 3 : 1. Считается, что ВКК типичен для стран с теплым и сухим климатом. Заболевание впервые начинается весной с появлением характерных симптомов в виде резко выраженного зуда, постоянного ощущения инородного тела, густого, вязкого слизистого отделяемого, выраженной светобоязни, гиперемии конъюнктивы, блефароспазма. Типична повышенная чувствительность к ультрафиолетовым (УФ) лучам. Обычно выделяют две формы заболевания: пальпебральную и лимбальную. При пальпебральной форме гигантские сосочки располагаются на верхней тарзальной конъюнктиве (хорошо заметно при вывороте верхнего века) и визуально напоминают “булыжную мостовую”. В случае лимбальной формы сосочки преимущественно расположены на лимбе, имея при этом гелеобразный вид. Часто их появление сочетается с белыми пятнами (точки Горнера–Трантаса) [10]. Некоторые специалисты рассматривают и третью форму – смешанную. Обычно отмечается двустороннее воспаление конъюнктивы. Нередко при ВКК поражается роговица, развиваются эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз. У больных ВКК, как правило, отсутствует поражение кожи век.
Диагностика аллергического конъюнктивита
Обследование и лечение больных АК должны проводиться совместно врачами двух специальностей: офтальмологами и аллергологами, что позволяет обеспечивать оптимальный комплексный подход к терапии АК.
Диагностика АК основывается на следующих данных:
• данные анамнеза, которые имеют первостепенное значение в диагностике АК: наличие аллергических заболеваний в семье или у самого пациента, связь симптомов с определенным временем года, контактом с животными или нахождением в определенных помещениях – все это помогает предположить аллергическую природу конъюнктивита;
• типичная клиническая картина болезни, выявляемая при осмотре; целесообразно проведение офтальмоскопии. Для оценки глазных симптомов разработана шкала Total Ocular Symptom Score, включающая такие критерии, как гиперемия, зуд и слезотечение. Известно, что степень выраженности этих симптомов изолированно или в сочетании с назальными признаками может сильно различаться у больных аллергией. Возможно, это связано с недооценкой такой связи в эпидемиологических исследованиях, более мощными механизмами очищения конъюнктивальной оболочки или же меньшим контактом глаз с аллергеном [16];
• проведение специфической аллергологической диагностики, которая включает постановку кожных проб с аллергенами, определение специфических IgE-антител, проведение конъюнктивального провокационного теста со специфическими аллергенами. Все эти методы специальной диагностики проводятся врачами-аллергологами-иммунологами в специально оборудованных аллергологических кабинетах.
Пациенты с лекарственным АК нуждаются в проведении специальных диагностических тестов, подтверждающих или исключающих наличие лекарственной аллергии, а также с целью подбора жизненно необходимых медикаментов.
Кроме этого в плане диагностики АК целесообразно проводить:
• офтальмоскопию (для подтверждения типичной картины АК – отечности век, гиперемии и отечности конъюнктивы, гиперсекреции водянистой влаги, которая не содержит патологических примесей – крови, гноя и др.);
• цитологическое исследование водянистой влаги (для подтверждения наличия эозинофилов, которое при АК повышено и составляет более 10 % от общего числа клеток);
• оценку наличия сопутствующих заболеваний: ринита, астмы, синусита, атопического дерматита;
• оценку качества жизни: учебы, работы, нарушений сна и социальной активности.
Дифференциальная диагностика аллергического конъюнктивита
В дифференциальной диагностике АК важную роль играет установление временной и причинно-следственной связи обострения данного патологического процесса с контактом с причинно-значимым алергеном. В пользу аллергической природы конъюнктивита будут свидетельствовать наличие сопутствующих аллергических заболеваний (аллергического ринита, бронхиальной астмы, атопического дерматита), отягощенный семейный аллергоанамнез [3].
Таблица Лечение аллергических заболеваний глаз
Врач, наблюдающий пациента с острым или хроническим конъюнктивитом, в первую очередь должен исключить заболевания, серьезно угрожающие зрению пациента, прежде всего острый кератит, увеит, острую закрытоугольную глаукому и эндофтальмит. Для этих состояний типичны два характерных признака – боль и утрата остроты зрения, наблюдаемые при повышении внутриглазного давления, кератите, эндофтальмите и увеите.
В отношении пациентов с АК необходимо исключить другие состояния, напоминающие аллергические заболевания, в т. ч. стафилококковый блефароконъюнктивит, острый вирусный конъюнктивит, хламидийный конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит, герпетический кератит, гигантский сосочковый конъюнктивит и др. неаллергические заболевания глаз [10].
Лечение
Существуют следующие основные виды терапии АК:
• предупреждение контакта с аллергеном;
• фармакотерапия;
• аллергенспецифическая иммунотерапия;
• обучение пациента.
Предупреждение контакта с аллергенами
Степень тяжести и течение АК определяются концентрацией аллергенов в окружающем воздухе. Элиминация аллергенов уменьшает, хотя и не сразу, выраженность проявлений АК и потребность в медикаментозном лечении. Однако в большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее все возможные меры по уменьшению контакта с аллергеном должны быть предприняты в качестве первого шага в лечении АК. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, в случаях серьезных ограничений для приема многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии). Общеизвестные элиминационные мероприятия включают использование специальных фильтров, ежедневную влажную уборку, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону, исключение из рациона перекрестно-реагирующих продуктов. Для больных сезонным АК и ВКК в качестве элиминационных мероприятий можно рекомендовать ношение солнцезащитных очков. В первом случае они будут выполнять роль механической защиты, препятствуя попаданию пыльцы на конъюнктиву, во втором – защиты от УФ-лучей. Больным сезонным АК в период цветения растений следует прекратить ношение линз из-за резкого усиления симптомов аллергии в это время.
Из дальнейшего применения лицами с установленными реакциями лекарственной непереносимости исключаются перекрестно-реагирующие лекарственные средства. Особое внимание рекомендуют уделять элиминационным мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения в приеме многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии).
Холодные компрессы могут облегчить симптомы сезонного и круглогодичного АК, а также сократить объем фармакотерапии. Локальное использование солевых растворов приводит к разведению и удалению как аллерге- на, так и воспалительных медиаторов, уменьшает симптомы АК [4].
Слезозаменители (препараты искусственной слезы) способствуют увлажнению поверхности глаз и вымыванию аллергена, выполняют барьерную функцию на уровне слизистой оболочки. Их следует использовать при атопическом кератоконъюнктивите, в случае сухого глаза [4].
При неэффективности такого нефармакологического подхода для улучшения контроля глазных симптомов показана фармакотерапия следующими группами препаратов (см. таблицу) [2, 16].
Медикаментозное лечение
Фармакотерапия занимает важнейшее место в контроле симптомов АК. Объем медикаментозной терапии и выбор лекарственного средства зависят от наличия поражения других отделов глаза, сопутствующих аллергических заболеваний и соматической патологии. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь антагонисты Н1-рецепторов, а также стабилизаторы мембран тучных клеток и препараты, подавляющие воспаление, – препараты кромоглициевой кислоты и глюкокортикостероиды.
Антигистаминные препараты
Пероральные антигистаминные средства являются наиболее широко используемыми препаратами лечения АК, т. к. именно фармакологические эффекты гистамина приводят к формированию основных клинических симптомов АК. Применение Н1-блокаторов купирует эффекты гистамина и облегчает или полностью устраняет проявления АК. Существует две группы антигистаминных препаратов: I поколения (седативные) и II поколения (неседативные). В настоящее время при условии доступности антигистаминных препаратов II поколения применение антигистаминных препаратов I поколения (дифенгидрамина, хлоропирамина, ксифенадина, клемастина, прометазина, ципрогептадина, демитиндена и др.) не рекомендуется из соображений безопасности. Антигистаминные препараты I поколения не селективны по отношению к Н1-блокаторам, они действуют и на мускариновые, серотониновые, α-адренергические рецепторы, приводя к выраженным побочным эффектам даже в терапевтической дозировке. Эти препараты проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, нарушение координации, снижают концентрацию внимания и когнитивную функцию. Кроме этого антигистаминные препараты I поколения характеризуются коротким периодом действия и быстрым развитием тахифилаксии. К сожалению, эти препараты все еще широко применяются, во-первых, вследствие недостаточных знаний врачей и пациентов об их побочных эффектах, во-вторых, вследствие своей небольшой цены.
Антигистаминные препараты II поколения – высокоселективные блокаторы Н1-блокаторов. К ним относятся цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин. Противогистаминное действие этих препаратов проявляется быстро (в течение 1–2 часов) и длится до 12–24 часов соответственно, применяются один, максимум два раза в сутки. Антигистаминные препараты II поколения практически вовсе лишены или обладают незначительным седативным действием, которое не отличается от эффекта плацебо, они также не влияют на холинергические и адренергические рецепторы, на когнитивную и психомоторную сферы. Эти препараты высокоэффективны в отношении купирования таких симптомов АК, как зуд, слезотечение, гиперемия, отек. При приеме перорально антигистаминные препараты II поколения эффективно влияют на сопутствующие проявления аллергии: симптомы ринита, атопического дерматита или крапивницы, облегчают течение астмы. Важно, что со временем их эффективность не ослабевает, т. е. к ним не развивается привыкание.
Топические антигистаминные препараты
В случае ограниченного поражения конъюнктивы при АК оправданно применение антигистаминных препаратов местного действия. Разовые дозы лекарственных средств этой группы несравненно ниже тех, которые потребовались бы для системного использования. Высокая местная эффективность, низкая биодоступность и как результат – хороший профиль безопасности определяют предпочтение в выборе местных антигистаминных препаратов при лечении АК, что особенно важно при использовании в педиатрической практике или пациентами с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Основным нежелательным побочным эффектом антигистаминных препаратов местного действия является чувство раздражения в глазах, в разной степени выраженное у лекарственных средств этой группы.
В настоящее время в нашей стране зарегистрировано два антигистаминных препарата местного применения при АК: Опатанол и азеластин. Опатанол (олопатадина гидрохлорид 0,1 %, Алкон-Куврер, Бельгия) является селективным Н1-блокатором, а также стабилизирует мембраны тучных клеток и препятствует высвобождению из них биологически активных веществ (гистамина, серотонина, лейкотриенов, тромбоцит-активирующего фактора и др.). Опатанол обладает выраженным противоаллергическим действием, способствует уменьшению слезотечения, гиперемии, отека и зуда конъюнктивы, показан к применению при АК. Ввиду высокой селективности связывания с Н1-рецепторами олопатадина гидрохлорид не оказывает эффекта на α-адренергические, дофаминовые, мускариновые 1-го и 2-го типов, а также серотониновые рецепторы. Местные побочные эффекты наблюдаются в редких случаях (менее 5 %) и характерны для всей группы антигистаминных препаратов местного действия (жжение, боль в глазах, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу, гиперемия конъюнктивы, припухлость век и др.). Опатанол применяется по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки и может использоваться детьми от 3 лет и старше в дозах, аналогичных взрослым. При необходимости Опатанол может применяться в комбинации с другими местными офтальмологическими препаратами.
В различных зарубежных сравнительных исследованиях было показано, что олопатадина гидрохлорид 0,1 % при АК по эффективности соответствует или превосходит аналогичные антигистаминные препараты местного действия (азеластина гидрохлорид 0,05 %, кетотифена фуморат 0,05 %, лотепреднола этабонат 0,2 %) и препараты кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия 2 %), в то время как частота местных побочных эффектов у олопатадина существенно ниже [11–15, 17, 18–20, 23, 24]. Показано, что применение Опатанола больными сезонным АК или атопическим кератоконъюнктивитом уже на 3-и сутки уменьшает зуд в глазах, гиперемию и отек конъюнктивы, а фолликулярная реакция исчезает несколько позднее. Возможность длительного использования (до 4 месяцев) [7] и применения в педиатрической практике с 3 лет является существенным преимуществом Опатанола при лечении больных АК.
Кромоны – это препараты динатриевой соли кромоглициевой кислоты. Для лечения АК они используются местно в виде глазных капель. Необходимость их применения не менее 4 раз в сутки резко снижает приверженность больных терапии. Действие этих препаратов обусловлено стабилизацией клеточной мембраны тучных клеток и торможением процесса высвобождения медиаоров аллергической реакции.
Другой мембраностабилизирующий препарат – кетотифен – глазные капли также используют в лечении АК. Механизм действия кетотифена связан со стабилизацией мембран тучных клеток и уменьшением высвобождения из них гистамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии. Кетотифен – глазные капли 0,025 % назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 капле 2 раза/сут в оба глаза. Длительность применения – не более 6 недель [9].
Топические кортикостероиды
Глюкокортикоиды являются одними из наиболее эффективных препаратов лечения аллергических заболеваний глаз. Их эффективность связана в т. ч. и с прямой индукцией апоптоза эозинофилов, подавлением синтеза и высвобождением эозинофилами факторов, препятствующих апоптозу [4].
Более тяжелые варианты АК (атопический кератоконъюнктивит, ВКК, конъюнктивит с гиперплазией сосочков) требуют применения топических кортикостероидов в виде глазных капель или глазной мази с дексаметазоном, гидрокортизоном, десонидом (безопасность и эффективность препарата в детском возрасте не определены). Длительное применение топических кортикостероидов сопряжено с повышением внутриглазного давления и формированием катаракты, в связи с чем их следует назначать коротким курсом (до 2 недель) [2, 16].
Деконгестанты (сосудосуживающие препараты)
Местные вазоконстрикторы вызывают краткосрочное уменьшение инъекции сосудов и гиперемии. Характерной проблемой применения вазоконстрикторов является “феномен отмены”, заключающийся в реактивной инъекции сосудов конъюнктивы, воспалении и сухости после прекращения терапии. Кроме того, вазоконстрикторы неэффективны при тяжелых аллергических заболеваниях глаз, в т. ч. при атопическом кератоконъюнктивите и ВКК [4].
Сосудосуживающие глазные капли (с тетризолином) назначают на очень короткий срок, поскольку при длительном использовании они вызывают ряд серьезных побочных эффектов (жжение, мидриаз, гиперемию или медикаментозный конъюнктивит).
Для уменьшения зуда более эффективно лечение комбинированными (сосудосуживающее средство для местного применения + топический Н1-блокатор) препаратами. Например, нафазолин нитрат + антазолин мезилат, антазолина гидрохлорид + тетризолина гидрохлорид, которые используют до 4 раз в сутки [9].
Аллергенспецифическая иммунотерапия
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – это лечение аллергеном в возрастающих концентрациях и дозах, вводимым чаще всего подкожно или сублингвально. АСИТ имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии, т. к. действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и поэтому влияет на все патогенетические звенья аллергической реакции. Эффективность АСИТ выражается в уменьшении продолжительности обострения, выраженности симптомов, потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Данное лечение проводится только под наблюдением врача-аллерголога.
При ВКК ввиду отсутствия точного патогенеза и диагностических критериев заболевания большинство офтальмологов указывают на неэффективность антиаллергической терапии. Недавно опубликованный мета-анализ Mantelli и соавт. был посвящен оценке эффективности терапии ВКК [21]. Авторы пришли к заключению, что все доступные на сегодня глазные капли эффективно влияют на острую фазу заболевания и на все глазные симптомы, за исключением фотофобии. Однако общих рекомендаций по применению какой-либо специфической терапии при этом заболевании нет.
Лечение АК при ношении контактных линз включает смену средств ухода за линзами или отказ от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель кромоглициевой кислоты или лодоксамида. При острой реакции применяют антазолин + нафазолин или антазолин + тетризолин 2 раза в сутки. При упорном течении назначают циклолип [5].
Образование пациента должно заключаться в знании причин и особенностей течения АК, способах сокращения контакта с виновными аллергенами, методах лечения АК, опасности прогрессирования болезни и развития осложнений.
