Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) служат причиной более 30% смертности во всем мире (ССЗ). Их профилактика считается приоритетом общественного здравоохранения [1–3]. В качестве основного фактора риска ССЗ на сегодняшний день рассматривается повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [4, 5]. К первому этапу в каскаде липидснижающей терапии относится назначение статинов, которые эффективно снижают уровень ЛПНП и, соответственно, риск сердечно-сосудистых событий [6, 7].
Так, при уменьшении уровня ЛПНП на 1 ммоль/л происходит сокращение числа основных сосудистых событий примерно на 22% [8], в связи с чем терапия статинами лиц с высоким риском ССЗ является хорошо обоснованной рекомендацией. Все чаще статины рекомендуются также для первичной профилактики ССЗ у лиц с более умеренными показателями абсолютного риска на основании исследований эффективности и рентабельности [8, 9].
В рамках первичной профилактики ССЗ статины рекомендованы пациентам с наследственными дислипидемиями, одной из которых является семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – частое генетическое заболевание, связанное с преждевременным развитием атеросклероза [10]. Пациенты с СГХС, не получающие лечения, находятся в зоне высокого риска атеросклеротических заболеваний уже после 20 лет. Резкое повышение уровня ЛПНП приводит к устойчивому воздействию на артериальную стенку, что ускоряет отложение холестерина, приводит к сосудистому воспалению и предрасполагает к раннему началу атеросклероза, особенно коронарных артерий и аорты.
Рандомизированные исследования показывают, что влияние ЛПНП на развитие атеросклеротических заболеваний сосудов определяется не только абсолютным уровнем ЛПНП, но и его кумулятивным воздействием на артериальную стенку [11–13].
Известно, что накопление ЛПНП увеличивается с возрастом человека и к 55 годам у здорового человека составляет 160 ммоль. Без лечения пациенты с СГХС достигают этого значения уже в возрасте 35 лет. Было показано, что начало терапии статинами с 18 лет позволяет отодвигать данную кумулятивную нагрузку к 48 годам жизни.
А при приеме статинов с 10 лет уровень ЛПНП 160 ммоль достигается лишь к 53 годам, что приближается к показателям здоровых людей [14]. Оптимальны диагностика и начало терапии заболевания уже в детском возрасте до появления осложнений, таких как аортальный стеноз, атеросклеротические изменения стенок артерий.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза [15], а также Российских рекомендаций по диагностике и лечению СГХС [10], лечение детей статинами должно рассматриваться с возраста 8–10 лет при гетерозиготной форме заболевания.
Цель исследования: изучить приверженность терапии статинами среди детей с СГХС и проанализировать факторы, влияющие на нее.
Методы
Исследование проводилось на базе Детского центра липидологии при ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница», Казань.
В исследовании участвовали дети с диагнозом «гетерозиготная СГХС» (рис. 1). Критериями включения были возраст 10–17 лет включительно; пациент не принимал статины; минимум 12 месяцев наблюдения после назначения статинов. Диагноз СГХС выставляли в соответствии с Британскими критериями Simon Broome [16]. От всех пациентов/законных представителей было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Визиты проводились с интервалом 30 дней в первые 3 месяца, далее с интервалом 90 дней. Всем пациентам/законным представителям проводилось анкетирование с целью оценить приверженность терапии и изучить факторы, влияющие на нее.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel. 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 23 (IBM Corporation). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению. Ввиду нормальности распределения применялись методы параметрического анализа. Результаты представлены в виде средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.
Результаты
За 2017–2020 гг. в исследование были включены 56 детей с гетерозиготной СГХС (рис. 2), из них мальчиков 46%, девочек 54%. Средний возраст детей составил 13,92±3,1 года, Особое значение придавали отсутствию у детей клинических признаков гиперлипидемии (ксантомы, корнеальная дуга, утолщения ахиллова сухожилия) и другой сердечно-сосудистой патологии. При этом средний уровень общего холестерина (ОХ) составил 7,8±2,1 ммоль/л, ЛПНП – 6,0±1,1 ммоль/л.
Согласно российским рекомендациям в РФ для лечения СГХС у детей разрешены аторвастатин с 10 лет, симвастатин с 10 лет, флувастатин с 9 лет [10]. На сновании данных рекомендациях на первом визите всем пациентам начиная с возраста 10 лет назначали липидснижающую терапию – аторвастатин в стартовой дозе 10 мг под контролем уровней трансаминаз, креатинфосфокиназы, глюкозы.
На повторном визите через месяц лишь 4 (7%) ребенка начали терапию статинами (рис. 2). При этом детьми этой группы, согласно клиническим рекомендациям [10], были достигнуты целевые показатели ЛПНП<3,5 ммоль/л. На следующем визите через 3 месяца прием аторвастатина начал еще один ребенок. Однако целевой показатель ЛПНП достигнут не был. В связи с этим данному ребенку было принято решение увеличить дозу аторвастатина до 20 мг, на фоне которой значения ЛПНП достигли целевых уровней. К концу заявленного периода наблюдения (12 месяцев) доля пациентов, принимавших статины, не увеличилась и составила 9% (5 детей). Необходимо отметить, что ни у одного из пациентов на фоне лечения не возникло жалоб и побочных эффектов.
Таким образом, из всей когорты пациентов, нуждавшихся в начале статинотерапии, менее 10% приступили к лечению. Необходимо отметить, что данная группа пациентов отличалась выраженной приверженностью и заинтересованностью в лечении.
На основании анкетирования был проведен анализ причин отказа пациентов от лечения. Причины отсутствия приверженности лечению, безусловно, сложны и в целом могут быть разделены на три категории: связанные с пациентом, врачом и системой здравоохранения.
Среди них факторы, связанные с пациентом, на наш взгляд, выглядят самыми значимыми. Из них основными причинами отказа от лечения выделены недооценка тяжести состояния, возникновения возможных побочных эффектов, скептическое отношение к эффективности лечения. Кроме того, среди факторов, ассоциированных с пациентом, отмечались такие, как потребность в ежедневном приеме лекарств, слабое доверие к здравоохранению, культурные и этнические убеждения.
Особое значение имеет бессимптомный характер течения СГХС, в связи с чем отмечается безразличие к последствиям результатов их липидного профиля и отсутствие осознания рисков неблагоприятных последствий для здоровья в будущем.
Следующая группа факторов, влияющих на отказ пациентов от приема статинов, связана с системой здравоохранения. Анализ показал, что в настоящее время организация системы здравоохранения ограничивает время, проводимое врачом с пациентом. Это приводит к тому, что у врача не хватает времени для надлежащего обучения пациентов (об их состоянии здоровья или принимаемых лекарствах), оценить поведение пациентов, принимающих лекарства, урегулировать обеспокоенность пациентов, предложить поощрения и советы для улучшения соблюдения режима лечения. Кроме того, с учетом семейного характера заболевания стоимость лекарственных препаратов ложится экономическим бременем на бюджет семьи.
Среди факторов, связанных с лечащим врачом, респонденты отмечали плохое взаимопонимание врача с пациентом, противоречивые мнения врачей по приему статинов в детском возрасте. Также анкетированные отмечают, что им не хватало полученных объяснений их состояния и информации о лекарстве.
Обсуждение
В настоящем исследовании была изучена приверженность терапии статинами среди детей с СГХС, а также проанализированы факторы, влияющие на нее. Из 56 детей с СГХС, нуждавшихся в терапии статинами, лишь 9% пациентов начали лечение.
Были опубликованы результаты исследования статинотерапии при СГХС в детском возрасте, проведенного в 2019 г. в 8 европейских странах (Норвегия, Великобритания, Чехия, Португалия, Греция, Австрия, Нидерланды, Бельгия), посвященного сравнению тактики и результатов лечения СГХС в общей выборке из 3064 детей. Показано, что доля детей, принимающих статины, увеличивается с возрастом и к 15-летнему возрасту уже 79% пациентов в этих странах принимают статины [17].
Отказ от приема статинов в РФ является распространенным явлением и недооценивается большинством медицинских работников. Выявление пациентов из группы риска и начало лечения остаются приоритетной задачей, однако если игнорировать протокол лечения, это приведет к потере усилий, ресурсов и жизней. Необходимо активизировать усилия по преодолению этого серьезного препятствия. Для этого важно увеличивать информированность как пациентов, так и медицинских работников, чтобы они могли распознавать ложную информацию, найденную в СМИ. Одним из основных препятствий на пути коррекции липидного профиля у детей является сопротивление со стороны педиатров. Большинство врачей остаются сторонниками тактики по отсрочке начала липидснижающей терапии до 18 лет, что в отношении СГХС недопустимо ввиду высокого риска развития осложнений.
Одним из способов решить проблему отсутствия лечения пациентов с СГХС является проведения психологического консультирования. Это могут делать врачи или специализированный персонал больницы в индивидуальном порядке или в «школах» для пациентов. Поддержка со стороны органов здравоохранения для просвещения населения и привлечение поддержки СМИ должны дополнять индивидуальные стратегии. Необходимы конкретные рекомендации по улучшению приверженности лечению. Доверительный союз между врачом и пациентом будет способствовать соблюдению режима лечения статинами, в конечном итоге снизить заболеваемость и увеличить продолжительность жизни.
Ограничения исследования. Данное исследование ограничено небольшим количеством выборки.
Заключение
Современная липидснижающая терапия обладает огромным потенциалом по улучшению прогноза пациентов с атеросклеротическими ССЗ. При этом современные препараты недоиспользованы в клинической практике.
Результаты исследования свидетельствуют о выраженной низкой приверженности лечению статинами среди детей с СГХС. К основным способам решить проблему относятся проведение психологического консультирования, создание доверительного союза между врачом и пациентом, а также увеличение информированности как пациентов, так и медицинских работников.
