Введение
Состоянию здоровья детей, пребывающих в учреждениях для детейсирот в Российской Федерации (РФ), уделяется значительное внимание. В законодательных актах РФ закреплен порядок их пребывания, оказания медицинской помощи и организации питания. В соответствии с СанПиН 2.3/2.4.3590-20 нормы питания для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, предусматривают дополнительную надбавку в размере 15% (п 8.1.2.6. СанПиН 2.3/2.4.3590-20).
Известно, что данная категория детского населения относится к группе нутритивного риска. Как показали результаты отдельных исследований, уровень отклонений физического развития, показатели заболеваемости среди них выше, чем у сверстников, проживающих в домашних условиях [1, 2]. Наряду с особенностями психоэмоциональной сферы данной категории детского населения, обусловленных средовыми факторами, это связано и со значительной распространенностью среди них заболеваний нервной системы, психиатрического профиля, врожденных аномалий развития и хромосомных аномалий, сопряженных с нарушениями пищевого статуса. Проблема особенно актуальна для детей, пребывающих в специализированных учреждениях, где сконцентрированы дети, нуждающиеся в особых условиях проживания в связи со значительными отклонениями в состоянии здоровья.
При этом исследования в части изучения питания детей-сирот в РФ малочисленны, носят ограниченный характер, что свидетельствует о необходимости их актуализации для разработки мер по оптимизации организации питания данной категории детского населения.
В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение состояния питания проживающих в организациях различного профиля для детей-сирот.
Методы
Объектом исследования служили дети, проживающие в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в пяти регионах Российской Федерации: Нижегородской, Ярославской, Иркутской областях, Республике Мордовия и городе федерального значения Севастополе.
Методом случайной выборки по регионам в исследование были включены 734 ребенка из 28 учреждений, предназначенных для проживания детского контингента: 6 учреждений в Нижегородской области (224 ребенка), 5 учреждений в Ярославской области (117 детей), 5 учреждений в Республике Мордовия (102 ребенка), 9 учреждений в Иркутской области (243 ребенка), 3 учреждения в городе федерального значения Севастополь (48 детей). Дети, проживающие в отделениях «Милосердия», составляющие особую категорию проживающих, в исследование не включались.
Критериями включения детей в исследование служили:
1. Дети сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей в возрасте от 5 до 17 лет жизни.
2. Наличие информированного согласия законного представителя (родителей) на проведение обследования.
3. Отсутствие острого инфекционного заболевания в период проведения исследования.
Критерии невключения:
1. Возраст детей младше 5 и старше 17 лет.
2. Пребывание в отделениях «Милосердия».
3. Отсутствие информированного согласия законного представителя (родителей).
С учетом существенных различий в контингенте проживающих детей в учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в рамках настоящего исследования проведена дифференцированная оценка их пищевого статуса путем выделения 2 групп:
1. Дети, не требующие по состоянию здоровья особых условий проживания и пребывающие в учреждениях общего типа системы социального обеспечения и образования (I группа, n=342).
2. Дети, требующие особых условий для проживания в связи с имеющимися отклонениями в состоянии здоровья (нарушениями со стороны нервной системы, психических, двигательных функций и др.) и находящиеся в специализированных учреждениях системы социального обеспечения (II группа, n=392).
Обследование детей проведено в период с ноября 2021 по апрель 2022 г. Для изучения особенностей пищевого статуса и организации питания детей специалистами ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» была разработана анкета, включившая опрос детей и персонала, обеспечивавшего процесс питания.
Для оценки показателей физического развития детей путем измерения роста, массы тела применялись сертифицированные весы, ростомер, сантиметровая лента. В исследовании проводилось измерение толщины кожно-жировых складок над трицепсом (ТКЖСТ) с использованием калипера электронного Твес КЭЦ100-1-Д по стандартной методике.
Оценку физического развития детей проводили в соответствии с Письмом Минздрава РФ от 21.11.2017 № 15-2/10/2-8090 «О направлении методических рекомендаций “Оценка физического развития детей и подростков”» с использованием программ WHO Anthro и WHO AnthroPlus [3]. Среди оцениваемых критериев – Z-скор рост/возраст, индекс массы тела (ИМТ)/возраст.
У детей с отдельными нозологиями, сопровождающимися специфическими нарушениями физического развития, для оценки результатов антропометрии использовались специальные оценочные материалы. Оценку физического развития детей с детским церебральным параличом (ДЦП) проводили с помощью специализированных шкал Life Expectancy Project с учетом уровней (I–V) моторных нарушений по классификации Gross Motor Function Classification System GMFCS [4–6]. В отношении детей с синдромом Дауна использовали специализированные диаграммы роста и массы тела [7].
К пациентам с контрактурами, грубыми аномалиями и пороками развития опорно-двигательного аппарата (артрогрипоз нижних конечностей, полные и частичные ампутации как одной, так и обеих конечностей, отсутствие тазовых костей, гипоплазия нижних конечностей и проч.) для определения предполагаемого роста применялась методика сегментарных измерений (измерение длины голени [ДГ] с дальнейшим расчетом предполагаемого роста по формуле Р=(3,26×ДГ)+30,8, где Р – предполагаемый рост ребенка в см, ДГ – длина голени в см).
Для оценки показателей толщины кожно-жировой складки и окружности плеча использовались центильные таблицы [8].
Статистическая обработка результатов проводилась по общепринятым методам медицинской статистики с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics, 20 версия, IBM, США.
Результаты
Анализ организации питания детей-сирот
Питание в учреждениях для детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организовано в соответствии с утвержденной в регионах законодательной базой, основу которой составляют законодательные акты и нормы федерального уровня (Постановление Правительства РФ № 481 «О деятельности организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и об устройстве детей, оставшихся без попечения родителей» от 24.05.2014, СанПиН 2.3/2.4.3590-20 «Санитарноэпидемиологические требования к организации общественного питания населения»). Питание, основанное на требованиях СанПиН, использовалось в качестве стандартного рациона. Лечебное питание назначали при наличии медицинских показаний по рекомендации врача и решению врачебной комиссии.
Анализ показал соответствие представленных рационов установленным требованиям (СанПиН 2.3/2.4.359020) по организации питания, в т.ч. пищевой и энергетической ценности, продуктовым наборам, лежащим в основе составления меню, суммарным объемам предлагаемых блюд по приемам пищи, а также продуктовому разно-образию [9]. При этом профилактика микронутриентной недостаточности путем использования специализированной пищевой продукции не осуществлялась.
Число детей первой группы составило 342, из которых 251 (73%) ребенок пребывал в учреждениях социального обеспечения и 91 (27%) – в учреждениях образования. Среди обследованных были 188 (55%) мальчиков, 154 (45%) девочки. Средний возраст составил 11,6±0,2 (5–17) лет. Вторая группа детей включила 392 ребенка, из них: мальчиков 224 (57%), девочек 168 (43%). Средний возраст детей составил 13,3±0,2 (5–17) года.
Оценка распространенности хронических заболеваний у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по данным диспансерных осмотров
На основании результатов диспансерных осмотров среди обследованных детей проведен анализ распространенности заболеваний, относящихся к факторам риска формирования недостаточности питания. Диспансерные осмотры осуществляются ежегодно всем проживающим, а также лицам, впервые поступившим в учреждения, организованные в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в т.ч. усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью» от 11.04.2013 (с изменениями на 19.11. 2020).
Структура заболеваемости у обследованных детей, по данным диспансерных осмотров с учетом группового распределения, приведена в таблице. Распространенность заболеваний существенно различалась в обследованных группах. Среди более благополучной I группы 36% проживающих имели заболевания, ассоциированные с риском нарушений питания. Во II группе подобные заболевания имели все дети, причем 75% страдали более чем одной патологией. Психические расстройства с высокой частотой отмечались во всех представленных группах (от 23,4% в I группе до 81% во II). Ведущими патологиями в I группе также являлись заболевания органов пищеварения (10%), пищевая непереносимость (6%), хронические инфекции (4%). Во II группе к наиболее часто выявляемым заболеваниям отнесены болезни нервной системы – 37% (из которых 46,5% составляли ДЦП), хромосомные аномалии (19,6%) и врожденные пороки развития (11,7%).
Анализ питания и пищевого статуса детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в различных группах обследованных детей
В I группе, включившей 342 ребенка, стандартный рацион питания в соответствии с установленными в регионе нормами получали 323 (94%) проживающих. В лечебном питании – элиминационной диете, нуждались 19 (6%) детей, имевших непереносимость отдельных пищевых продуктов (молоко, рыба, яйца).
Согласно опросу детей и персонала учреждений, участвовавшего в организации приема пищи, 319 (93%) детей, как правило, употребляли предлагаемый объем пищи полностью, остальные 23 (7%) ребенка не употребляли питание полностью в связи с избирательностью аппетита (отказ от отдельных блюд, преимущественно рыбных).
На основе данных антропометрии было установлено, что средний Z-скор рост/возраст составил (-0,35±0,06), распределение характеризовалось как норма (+2SD/-2SD) у 318 (93%) детей, низкий рост (менее -2SD) зарегистрирован у 17 (5%) детей, высокий (более 2SD) у 7 (2%) (рис. 1).
Средний Z-скор ИМТ/возраст составил (0,05±0,06), и соответствовал нормальным значениям (+SD/SD) у 214 (62,5%) детей, риск недостаточности питания (от -1SD до -2SD вкл.) наблюдался у 57 (16,7%), недостаточность питания (<-2SD) у 6 (1,8%), избыточная масса тела (от 1SD до 2SD вкл.) у 51 (14,9%), ожирение (>2SD) у 14 (4,1%) детей (рис. 2).
ТКЖСТ – 1,16±0,04 (0,3–4,0), центиль ТКЖСТ≤5 имели 40 (13%) детей.
Таким образом, в целом среди детей I группы недостаточность питания (согласно критерию Z-скор ИМТ/ возраст) была выявлена в 1,8% случаев, риск недостаточности питания – в 16,7%, задержка роста у 5% детей. Распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей составила 14,9 и 4,1% соответственно, что ниже, чем у сверстников, проживающих в домашних условиях.
II группа – дети, требовавшие особых условий для проживания в связи с имевшимися отклонениями в состоянии здоровья (нарушения со стороны нервной системы, психических, двигательных функций и др.), и находившиеся в специализированных учреждениях системы социального обеспечения.
Из 392 детей второй группы 303 (77%) ребенка получали стандартный рацион питания, 89 (23%) – диетическое питание в связи с нарушениями жевания и/или глотания («протертый» стол), кроме того, 46 (12%) детям была организована элиминационная диета в связи с непереносимостью отдельных продуктов.
Предлагаемый объем пищи, как правило, употребляли полностью 292 (92%) ребенка. В помощи персонала при приеме пищи нуждались 66 (17%) детей.
На основе данных антропометрии установлено, что средний Z-скор рост/ возраст в группе составил (-1,48±0,08) и соответствовал нормальным значениям (+2SD/-2SD) у 257 детей (65,6%), низкий рост (менее -2SD) у 131 (33,4%), высокий (более 2SD) у 1 (0,2%) ребенка (рис. 3).
Средний Z-скор ИМТ/возраст составил (-0,94±0,08) и соответствовал нормальным значениям (+SD/-SD) у 183 (46,7%) детей, риск недостаточности питания (от -1SD до -2SD вкл.) выявлен у 93 (23,7%), недостаточность питания (<-2SD) у 79 (20,1%), избыточная масса тела (от 1SD до 2SD вкл.) у 22 (5,6%), ожирение (>2SD) у 12 (3,1%) детей (рис. 4).
Трем (0,8%) детям проведение антропометрии было невозможно вследствие особенностей заболевания, сопровождавшегося агрессивным поведением. Величина ТКЖСТ в группе составила 1,04±0,03. У 115 (32%) детей значение центиля ТКЖСТ≤5.
Таким образом, во II группе недостаточность питания была выявлена у 21% детей, риск недостаточности имели 23,5% обследованных.
Обсуждение
Исследование по оценке организации питания и пищевого статуса в связи с состоянием здоровья отдельных категорий детского населения, проживающих в организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, выполнено с использованием эпидемиологических подходов на репрезентативных группах в пяти регионах страны (Нижегородской области, Ярославской области, Республике Мордовия, Иркутской области и в городе федерального значения Севастополе) с включением 734 детей из 28 учреждений в возрасте от 5 до 17 лет. С учетом существенных различий в контингенте детей, исследование проводилось на базе как учреждений общего профиля, так и специализированных – для детей, имевших существенные отклонения в состоянии здоровья.
Анализ рационов, использованных при организации питания детей, выявил их соответствие установленным требованиям региональной законодательной базы и требованиям СанПиН 2.3/2.4.3590-20, включая требования к пищевой и энергетической ценности, структуре продуктовых наборов, продуктовому разнообразию и объемам блюд по приемам пищи.
При этом обращает на себя внимание отсутствие в организациях профилактики микронутриентной недостаточности, предусматривающей использование обогащенных продуктов питания и/или специализированной пищевой продукции, что, по всей видимости, связано с отсутствием четких требований к ее проведению.
В настоящее время вопрос обогащения рациона питания микронутриентами для детей, постоянно проживающих в условиях организованных коллективов, остается открытым. В п 8.1.6. СанПиН 2.3/2.4.3590-20 содержатся требования для эндемичных регионов: «для дополнительного обогащения рациона питания детей микронутриентами в эндемичных по недостатку отдельных микроэлементов регионах в меню должна использоваться специализированная пищевая продукция промышленного выпуска, обогащенная витаминами и микроэлементами, а также витаминизированные напитки промышленного выпуска».
Проблема затрагивает и детей, получающих рационы лечебного питания. В частности, организацию безмолочной диеты необходимо сопровождать дополнительным назначением препаратов кальция или специализированной пищевой продукции, способной служить источником кальция.
Выполненный в ходе исследования анализ распространенности хронических заболеваний у детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проведенный по данным диспансерных осмотров, свидетельствовал о высоком удельном весе патологий, сопровождающихся нарушениями питания [10, 11].
В более благополучной I группе 36% детей имели заболевания, ассоциированные со значительным риском нарушения питания, во второй – соответствующий риск имели все проживающие. В частности, психические расстройства имелись среди детей всех обследуемых групп, с наиболее высокой распространенностью во II группе – 81%, и более низкой в I – 23,4%. Распространенность болезней нервной системы и врожденных аномалий была ниже в 20,0 и 6,5 раза соответственно в I группе по сравнению со II. Обследование показало, что в целом среди 734 обследованных детей недостаточность питания выявлена у 85 (11,6%), риск недостаточности у 150 (20,4%). Задержку роста имели 148 (20,2%) детей. При этом 73 (9,9%) ребенка имели избыточную массу тела и 26 (3,5%) страдали ожирением. Выявлены существенные различия в распространенности недостаточного и избыточного питания по обследованным группам. Среди детей I группы, согласно критерию Z-скор ИМТ, недостаточность питания определялась в 1,8% случаев, риск недостаточности питания – в 16,7%, задержка роста у 5% детей. В группе II недостаточность питания зарегистрирована у 20,1% детей, риск недостаточности питания у 23,7%, задержка роста – у 33,4% проживающих.
Избыточная масса тела и ожирение были наиболее распространены в I группе, составив 14,9 и 4,1% соответственно, что ниже, чем у сверстников, проживающих в домашних условиях [12]. Во II группе избыточная масса тела была выявлена у 5,6% детей, ожирение у 3,1%.
Таким образом, дети, проживающие в учреждениях для детей-сирот, относятсякгрупперискапоформированию нарушений нутритивного статуса – недостаточности питания. Особую категорию составляют пребывающие в специализированных социальных учреждениях, имеющие отклонения в состоянии здоровья, ассоциированные с нарушениями питания. В связи с этим важно реализовывать дифференцированные подходы к организации питания детей-сирот и мониторингу их пищевого статуса с учетом специфики контингента проживающих.
Статья выполнена в рамках поискового (ориентированно фундаментального) научного исследования ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (тема FGMF – 2021-0001 «Оценка состояния питания и разработка мер по оптимизации пищевого статуса лиц, проживающих в организациях стационарного социального обслуживания и в организациях для детей сирот в различных регионах Российской Федерации»).
