Среди различных видов нарушений эякуляции наиболее редким и недостаточно изученным является феномен отсутствия эякуляции.
В отечественной и зарубежной литературе имеются значительные различия в терминах, используемых для обозначения анэякуляторных расстройств, например “анэякуляторное половое сношение”, “анэякуляция”, “сухой коитус”, “ретроградная эякуляция”, “асперматизм”, “нарушение эмиссии спермы в уретру” (Geboes и соавт., 1975) [4, 5, 7]. Полагаем, что наиболее удачным термином, определяющим все формы отсутствия семяизвержения, является “анэякуляция”.
Под анэякуляцией следует понимать отсутствие антеградного семяизвержения при нормально протекающем половом сношении или любой другой форме сексуальной активности независимо от продолжительности акта. Являясь резко выраженным нарушением копулятивной функции, отсутствие семяизвержения определяет и абсолютное бесплодие.
Анэякуляция – относительно редкий феномен, встречается примерно у 1,5 на 1000 мужчин в общей популяции. Она не является нозологической формой, однако благодаря четкой очерченности и клинической значимости этот феномен приобретает определенное самостоятельное значение.
Данная форма копулятивной дисфункции не играет значительной роли в структуре причинных факторов мужского бесплодия. Она составила 13,5 % от 607 больных с азооспермией, наблюдавшихся за определенный период времени.
Сложность проблемы состоит в многообразии этиологических факторов и форм анэякуляции. В имеющихся публикациях обсуждаются лишь отдельные ее аспекты. Принципы диагностики и терапевтические подходы к данной категории больных изучены явно недостаточно.
За последние 10 лет амбулаторно и в отделении андрологии урологической клиники МГМСУ на базе городской клинической больницы № 50 мы наблюдали 82 пациента, страдавших анэякуляцией. Возраст больных составлял от 17 до 72 лет.
Очевидно, что истинная частота анэякуляции значительно выше, чем обращаемость к специалистам по этому поводу.
Для выявления этиологических факторов нарушения семяизвержения использовали разнообразные диагностические методы. Тщательно собирали анамнез, определяли общий статус больного, а также тип половой конституции. Выполняли современные тесты по выявлению воспалительных изменений в органах мочеполовой системы. В моче после эякуляции определяли наличие сперматозоидов, а также уровень фруктозы и лимонной кислоты. Использовали уретро-, цистографию в горизонтальном и вертикальном положениях, ультразвуковое сканирование, уретроцистоскопию. Комбинированное уродинамическое исследование осуществляли с помощью системы “Jupiter 8000” фирмы “Wiest” (Австрия). Оно включало урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию с мониторингом эндоуретрального давления в фиксированной точке, записью электромиограммы тазового дна, а также профилометрию с фармакопробой. Проводили психологическое и неврологическое обследование, включая электро-, реоэнцефалографию. С использованием системы компьютерного анализа биоэлектрических сигналов “Conan-М” определяли порог чувствительности glans penis к электрической стимуляции и латентный период бульбокавернозного рефлекса. Также проводили анализ вызванных кожных симпатических потенциалов.
Данные обследования больных подтвердили, что анэякуляция может проявиться в трех формах: истинной анэякуляции (асперматизма), ретроградной и частичной эякуляции (нарушения эмиссии спермы в уретру). Асперматизм – состояние, когда при неограниченной продолжительности полового акта семяизвержение не наступает и эякулят не попадает в уретру. В случаях ретроградной эякуляции происходит заброс эякулята в мочевой пузырь, оргазм сохранен. Реже встречается частичная эякуляция, при этом эякулят задерживается на уровне семявыбрасывающих протоков, интенсивность оргазма снижена.
Анализ результатов обследования 82 больных продемонстрировал широту диапазона этиологических факторов, способных вызывать анэякуляцию (табл. 1). Наиболее частыми причинами анэякуляции у пациентов, обратившихся к нам в связи с этим нарушением, являлись операции на предстательной железе и шейке мочевого пузыря (26,8 %), а также сахарный диабет (21,9 %). Далее в порядке убывающей частоты следовали операции на прямой и сигмовидной кишке, психотравмирующие воздействия, поражения спинного мозга, забрюшинная лимфаденэктомия по поводу рака яичка, воспалительные заболевания придаточных половых желез, побочное действие лекарственных препаратов, эндокринопатии. Следует отметить, что, несмотря на использование всего комплекса диагностических методов, примерно в 7 % случаев причину анэякуляции установить не удалось.
Таблица 1. Этиологические факторы анэякуляции.
У 41 (50 %) больного анэякуляция проявлялась ретроградной эякуляцией, у 20 (24,3 %) – нарушением эмиссии спермы в уретру и у 21 (25,6 %) – асперматизмом.
Данные, представленные в табл. 1, отражают не истинную частоту отдельных нозологических форм в общей группе больных, страдающих анэякуляцией, а лишь их структуру среди пациентов, обращающихся к специалисту по поводу данного нарушения. Очевидно, например, что больные со спинальными нарушениями редко обращаются к врачу в связи с анэякуляцией.
Данные литературы и анализ собственных наблюдений позволили выделить основные клинические формы анэякуляции и предложить ее рабочую классификацию.
Асперматизм, ретроградная эякуляция или нарушение эмиссии спермы в уретру могут проявиться уже в пубертате, т. е. быть изначальными. Анэякуляторный феномен можно рассматривать как приобретенный в случаях его возникновения после периода нормальной половой жизни.
Асперматизм может иметь различные проявления: полное отсутствие семяизвержений, включая поллюции; наличие только поллюций; отсутствие семяизвержений и оргазма при половом сношении и их возникновение при мастурбации. Асперматизм может проявляться как абсолютный (возникающий независимо от формы половой активности, обстановки, личности сексуального партнера и пр.) и избирательный (только с определенной половой партнершей), быть постоянным или эпизодическим.
Ретроградная эякуляция, как и нарушение эмиссии спермы в уретру, в ряде случаев имеет парциальный характер и иногда чередуется с асперматизмом.
Очевидно, что для определения характера терапии необходимо установить причину, вид и особенности анэякуляторного нарушения. Практически важно максимально ускорить, упростить и сделать более экономным решение этой задачи. С этой целью разработан алгоритм обследования больных, страдающих анэякуляцией (табл. 2).
Таблица 2. Алгоритм обследования больных с анэякуляцией.
Кардинальным фактором является наличие или отсутствие оргазма у пациента. Характерно, что при анэякуляторном феномене, как и при других нарушениях копуляции, жалобы больного и результаты опроса нередко являются единственными или основными данными, обосновывающими заключение. При асперматизме оргазм отсутствует, а при ретроградной эякуляции и при нарушении эмиссии спермы в уретру возникает, но его интенсивность снижена. Известно, что периферическим субстратом формирования этого ощущения является комплекс физических факторов, сопровождающих проталкивание эякулята через узкие устья семявыбрасывающих протоков в простатический отдел уретры и его последующий интенсивный выброс. Полагаем, что возникновение оргазма, хотя и низкой интенсивности, в случаях нарушения эмиссии спермы в уретру определяется частичной сохранностью его двигательных компонентов.
Следующим весьма информативным и простым тестом является анализ мочи на присутствие сперматозоидов после достижения оргазма при половом сношении или мастурбации. Их обнаружение свидетельствует о ретроградной эякуляции, а отсутствие – о нарушении эмиссии спермы в уретру.
При асперматизме весьма важно установить, имеются ли ночные поллюции, что определяет преимущественно органический или психогенный характер нарушений. В случаях избирательного асперматизма, когда эякуляция и оргазм отсутствуют при половом сношении, но достижимы путем мастурбации, можно сделать заключение о психогенной природе нарушения и прекратить дальнейшее обследование.
Следующим этапом является установление причины анэякуляции, т. е. основного заболевания. С этой целью проводится комплекс специальных урологических, неврологических и эндокринологических исследований.
Патогенетические механизмы анэякуляции отличаются сложностью и многообразием. Как известно, в норме эякуляция происходит в две фазы: выведения (эмиссии) и выбрасывания; сопровождается строго координированными сокращениями мышечных элементов семявыносящих протоков, семенных пузырьков, предстательной железы, бульбозного отдела уретры и тазового дна; закрытием и расслаблением наружного и внутреннего сфинктеров мочевого пузыря под влиянием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [7, 9].
Анализ результатов комплексного обследования больных позволил углубить понимание некоторых аспектов патогенеза анэякуляции и получить новые данные. Установлено, что в развитии анэякуляции при сахарном диабете ведущая роль принадлежит дисметаболическим невро- и миопатиям, определяющим нарушение вегетативной иннервации половых органов, сократительной способности детрузора и сфинктеров мочевого пузыря, что подтвердилось результатами уродинамических исследований. В зависимости от характера и степени изменений развивается ретроградная эякуляция или нарушение семенной эмиссии. По нашим наблюдениям, ретроградная эякуляция имела место у 14 из 18 пациентов с диабетом, а нарушение семенной эмиссии – у 4.
Наиболее вероятной причиной исчезновения эякуляции при воспалительном поражении придаточных половых желез является токсическое действие медиаторов воспаления и микробных токсинов на нервно-мышечный аппарат половых органов, включая семявыносящие и семявыбрасывающие протоки, что приводит к нарушению эмиссии спермы. Волнообразное течение воспалительного процесса объясняет преходящий характер анэякуляции у этих больных.
В патогенезе развития анэякуляции у пациентов, перенесших забрюшинную лимфаденэктомию по поводу рака яичка или подвергшихся радикальной операции по поводу рака прямой кишки, ведущую роль играет повреждение симпатических нервных волокон, обеспечивающих эякуляцию. Это может произойти на уровне верхнего или нижнего гипогастрального сплетения, а также подчревных нервов. Сообщалось (J.M. Nijman и соавт., 1971) [9, 10], что анэякуляция после забрюшинной лимфаденэктомии в 88 % случаев представлена нарушением эмиссии спермы и в 12 % – ретроградной эякуляцией. У всех шести наших пациентов после подобной операции выявлено нарушение эмиссии спермы. Из восьми больных, перенесших операции на прямой кишке, у пятерых наблюдалось нарушение эмиссии спермы, а у троих – ретроградная эякуляция.
При оперативных вмешательствах на предстательной железе, шейке мочевого пузыря и задней уретре возможны повреждения внутреннего сфинктера мочевого пузыря с последующим развитием рубцовых изменений в этой зоне, приводящих к ретроградной эякуляции. Длительностью формирований рубцовых структур объясняются, по нашему мнению, случаи развития анэякуляции спустя продолжительное время после перенесенной операции.
Причину периодической ретроградной эякуляции у ряда пациентов удалось выявить только путем комплексного уродинамического исследования, обнаружившего нестабильность наружного сфинктера мочевого пузыря. Полагаем, что величина внутриуретрального давления в зоне наружного сфинктера во время эякуляции определяет антеградный или ретроградный ее характер.
Значительно реже, чем органические факторы, в качестве причины анэякуляции выступают психосексуальные нарушения, вызывающие развитие асперматизма путем торможения всех механизмов эякуляции. Нами в ряде подобных случаев выявлен гипертонус наружного сфинктера мочевого пузыря.
У больных, страдающих анэякуляцией, помимо средств, направленных на лечение основного заболевания, применяли разнообразные терапевтические воздействия.
Для коррекции психосексуальных нарушений использовали психо-, секстерапию; вспомогательные способы достижения оргазма, включая электровибратор оригинальной конструкции. Назначали средства, нормализующие функцию центральной нервной системы, включая обмен серотонина и дофамина. С целью нормализации периферических нейромедиаторных процессов использовали витамины группы В, ингибиторы холинэстеразы, тиоктовую кислоту, селективные адреномиметические средства, а также несколько видов электростимуляции. Для улучшения метаболических процессов в структурах, осуществляющих эякуляцию, применяли витаминные препараты, аминокислоты, биогенные стимуляторы, а также гипербарическую оксигенацию.
Мы убедились, что результаты лечения зависят от степени поражения заинтересованных структур. Они были значительно лучше и стабильнее в тех случаях, когда анэякуляция определялась преимущественно функциональными или умеренно выраженными органическими изменениями. У больных, страдающих анэякуляцией на почве сахарного диабета, хорошие результаты получены при назначении мидодрина (Гутрона), являющегося селективным α1-адреномиметиком. Весьма эффективным оказалось сочетание психотерапии с применением электровибратора оригинальной конструкции у больных, страдающих асперматизмом психогенного генеза.
Несмотря на применение разнообразных современных средств терапии, результаты лечения больных, страдающих анэякуляцией, остаются в целом неудовлетворительными. Это обстоятельство придает особое значение вопросам профилактики. Так, своевременное выявление сахарного диабета предотвращает развитие диабетической невропатии. Сексуальное воспитание и просвещение способны в значительной степени уменьшить риск психотравм и, следовательно, возникновения асперматизма. Следует соблюдать рекомендации [2, 8] по выполнению забрюшинной лимфаденэктомии, не нарушая целостности симпатических нервных стволов, верхнего гипогастрального сплетения, что предотвратит развитие анэякуляции. Подтверждаем справедливость положения о том, что при оперативных вмешательствах на прямой кишке нервные структуры малого таза должны быть выделены и сохранены [1, 3].
Итак, анэякуляция не является нозологической формой, однако благодаря четкой очерченности и клинической значимости этот феномен приобретает самостоятельное значение. Этиологические факторы, способные вызывать анэякуляцию, весьма разнообразны. Наиболее частыми причинами ее у пациентов, обращающихся к врачу по данному поводу, являются перенесенные операции на предстательной железе, шейке мочевого пузыря (26,8 %) и сахарный диабет (21,9 %).
Предложенные классификация и алгоритм обследования больных, страдающих анэякуляцией, призваны упростить и ускорить диагностический процесс. Особое внимание рекомендуется обращать на наличие или отсутствие оргазма, а также сперматозоидов в моче после его возникновения. Патогенез анэякуляции разнообразен, ведущую роль играют периферические невропатии, хирургическое повреждение внутреннего сфинктера мочевого пузыря и психосексуальные нарушения.
Результаты лечения больных, страдающих анэякуляцией, остаются в целом неудовлетворительными. При определенных видах нарушений весьма эффективным оказалось использование селективного адреномиметика Гутрона и электровибратора оригинальной конструкции. Должное внимание следует уделять профилактике анэякуляции.
Информация об авторах:
Пушкарь Дмитрий Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии МГМСУ;
Сегал Александр Самойлович – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ.
Тел. 8 (499) 611-25-92;
Юдовский Станислав Олегович – кандидат медицинских наук, кафедра урологии МГМСУ
