Антидепрессивная терапия у соматических больных

Ушкалова А.В.

В статье рассматривается роль депрессии в ухудшении течения и исходов соматических заболеваний. Подчеркивается необходимость активного выявления и лечения депрессии в неспециализированных медицинских учреждениях. Приведены диагностические критерии депрессии и основные принципы ее лечения. Обсуждаются фармакологические свойства и результаты клинических исследований пароксетина, позволяющие рассматривать его в качестве препарата 1-й линии у соматических больных с депрессивными и сопутствующими им тревожными расстройствами.

Значение депрессии в ухудшении течения и исходов многих соматических заболеваний не вызывает сомнения. Оно подтверждено результатами многочисленных клинических и фармакоэпидемиологических исследований у кардиологических и неврологических пациентов, больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом, пациентов с хроническими болями различной локализации и рядом других заболеваний.

Эпидемиология депрессии и сопутствующих психических расстройств

Проводящиеся исследования демонстрируют высокую распространенность депрессии и ее возрастающее медицинское, социальное и экономическое значение. По данным ВОЗ, депрессией страдает 121 млн человек в мире, а ее распространенность одинакова высока в разных географических регионах и у разных этнических групп [1]. Среди больных хроническими соматическими заболеваниями распространенность депрессии достигает 20–60 % [2, 3]. При целенаправленном скрининге она выявляется у 45–95 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов [4].

Наряду с большими депрессивными расстройствами (БДР) среди пациентов первичного звена оказания медицинской помощи достаточно широко распространена дистимия – хроническая (продолжающаяся не менее 2 лет) неглубокая депрессия, проявляющаяся преимущественно астеническими и соматовегетативными, а не собственно депрессивными нарушениями.

Часто депрессия и дистимия сочетаются с другими психическими расстройствами. Например, коморбидность депрессии и тревожных расстройств встречается у 40–80 % пациентов [5]. Дистимия в 40 % случаев сочетается с депрессивными и в 46 % – с тревожными расстройствами [6]. Распространенность расстройств тревожно-депрессивного спектра у кардиологических больных составляет в среднем 20 %, у пульмонологических – 17,5 % [7].

Медицинские, социальные и экономические последствия депрессии

По показателю количества лет, прожитых с инвалидностью, депрессия является лидирующей причиной последней [1], а по показателю бремени заболевания (инвалидизация + смерть) БДР находятся в мире на четвертом месте среди всех патологий [8]. Вероятность инвалидизации у больных депрессией в 1,78 раза выше, чем у лиц без нее [9]. В Северной и Южной Америке депрессивные расстройства лидируют среди причин социальной дезадаптации населения, а в Европе занимают по этому показателю третье место [10]. Согласно результатам мета-анализа 25 исследований, в которых были опрошены более 100 тыс. лиц, депрессия ассоциируется с повышением смертности в среднем в 1,8 раза [10].

Депрессия является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии и инфаркта миокарда (ИМ), приводит к снижению порога желудочковых аритмий, повышает вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС), увеличивает частоту осложнений и летальность кардиологических больных, в т. ч. внезапную смерть [11–15].

Установлено, что наличие депрессии в первый месяц после перенесенного ИМ является важным независимым предиктором неблагоприятных исходов в течение последующих 6 месяцев, причем симптомы депрессии чаще ассоциируются с неблагоприятным исходом, чем традиционные показатели тяжести заболевания (ИМ в анамнезе, повышением сегмента ST, снижением фракции выброса левого желудочка) [16]. Значение депрессии в постинфарктном периоде столь велико, что ее активное выявление и лечение рекомендуется ввести в стандарты ведения больных с ИМ [17].

Недавно показано, что у лиц европеоидной расы депрессия положительно коррелирует с уровнем холестерина ЛПНП и отрицательно – ЛПВП [18]. В другом исследовании продемонстрировано неблагоприятное влияние депрессии на прогрессирование атеросклероза и способность антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) замедлять этот процесс [19].

Ухудшение течения и/или исхода соматических заболеваний под влиянием депрессии продемонстрировано у больных с ИБС, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, эпилепсией, инсультом, болезнью Паркинсона, СПИДом и рядом других патологий. Причем список таких заболеваний постоянно пополняется. Например, в недавно проведенном исследовании выявлено неблагоприятное влияние депрессии на течение бронхиальной астмы [20]. В другом исследовании показано значительное снижение под влиянием антидепрессивной терапии смертности больных ХОБЛ с сопутствующей депрессией [21].

Универсальность негативного влияния депрессии на различные соматические заболевания объяснятся по крайней мере несколькими факторами: нарушением психосоциального функционирования больных, снижением качества их жизни и ухудшением приверженности рекомендациям врачей, включая рекомендации по изменению образа жизни (диета, физическая нагрузка, вредные привычки и др.) и правильному применению лекарственных средств. При многих патологиях важную роль в ухудшении соматического состояния играют и биохимические изменения, наблюдающиеся при депрессии, – гиперкортизонемия, стимуляция симпатической нервной системы, нарушение функции тромбоцитов, иммунные нарушения, повышение продукции цитокинов и С-реактивного белка.

Депрессия приводит к чрезмерному использованию медицинской помощи. Независимо от наличия других патологий больные депрессией обращаются в амбулаторные и стационарные учреждения здравоохранения, соответственно, в 1,5 и 1,7 раза чаще, чем лица без депрессии [9]. Стоимость лечения соматических больных с сопутствующей депрессией повышается в два-три раза [22]. В России дополнительные расходы государства на амбулаторную и стационарную помощь, пенсии по инвалидности и убытки, связанные с пропущенными из-за депрессии рабочими днями, составляют ежегодно 8083,5 руб. на одного больного [9].

При этом за медицинской помощью по поводу депрессии обращаются не более 20 % пациентов [23], причем подавляющее большинство из них (60–90 %) – не к психиатрам, а к врачам общей практики, терапевтам, кардиологам, неврологам и другим специалистам [24, 25]. В результате, по данным ВОЗ, депрессию диагностируют и адекватно лечат менее чем у 1 из 20 пациентов в мире, причем более половины из них лечатся у врачей общей практики. Обращение к психиатрам осложняет как частая атипичность клинической картины депрессии у соматических больных, так и стигма психических расстройств.

Современные подходы к организации медицинской помощи больным депрессией и соматическими заболеваниями

В настоящее время во многих странах лечением нетяжелой униполярной депрессии у соматических больных занимаются не психиатры, а врачи тех специальностей, к которым пациент обращается по поводу соматического заболевания. Положительный опыт лечения депрессий в общемедицинской практике накоплен как за рубежом, так и в России. Более того, курабельность депрессий в неспециализированных учреждениях амбулаторного типа чаще бывает даже выше, чем в психиатрических. Например, в российском проекте она составила более 95 % по сравнению с 70–80 % при лечении пациентов в специализированных психиатрических учреждениях [26]. Это можно объяснить как более легким течением депрессии у больных, обращающихся в первичное звено оказания медицинской помощи, так и привычными для больного и не стигматизирующими условиями лечения. Лечение депрессии в учреждениях общемедицинского профиля рассматривается в качестве важного мероприятия, позволяющего снизить риск инвалидизации вследствие депрессивных расстройств и бремя, которое несет общество в связи с высокой распространенностью депрессии.

Возможность оказания адекватной помощи больным, страдающим депрессиями, в общемедицинской практике появилась в последние десятилетия, когда были разработаны новые эффективные и достаточно безопасные группы антидепрессантов. Однако, для того чтобы врачи могли их эффективно использовать и своевременно диагностировать заболевание, им необходимо получить подготовку в этой области. При ее отсутствии выявление депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжено со значительными сложностями. Среди них – опасность как гипердиагностики (ее риск составляет 1,5–8,0 %), так и, что происходит значительно чаще, гиподиагностики [27]. Задача обеспечения психофармакологического лечения психических расстройств, в первую очередь депрессий, по месту обращения за помощью была сформулирована в докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2001 г. В Московском НИИ психиатрии Минздрава России разработка научно-практической программы “Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети” начата в 1997 г. [28].

Несмотря на то что подавляющее большинство соматических больных с депрессией могут лечиться у врача-непсихиатра, некоторые категории пациентов требуют обязательной консультации специалиста. К психиатру следует направлять пациентов с суицидальными мыслями (которые могут активно не высказываться больными, но обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме), бредовыми идеями, галлюцинациями, психическими заболеваниями в анамнезе, тяжелыми соматическими состояниями, требующими особой осторожности при подборе психотропной терапии, а также лиц с тяжелыми функциональными расстройствами, нарушающими выполнение ежедневных обязанностей, страдающих токсикоманиями, беременных женщин и пациентов, которым требуется комбинированная терапия или госпитализация [29].

Диагностика депрессии

Симптомы депрессии у больных, обращающихся за медицинской помощью в неспециализированные учреждениях, в большинстве случаев необходимо активно выявлять в свободной беседе с пациентом. Особого внимания требуют пациенты с факторами риска, к которым относятся: эпизоды депрессии в анамнезе, наследственная отягощенность расстройствами аффективного спектра, суицидальные попытки, женский пол, клиническая манифестация заболевания в возрасте до 40 лет, послеродовой период, недостаток социальной поддержки, стрессовые жизненные ситуации, хронические соматические заболевания и токсикоманические зависимости [26]. Разговор необходимо направлять таким образом, чтобы можно было уточнить особенности личности больного с целью исключения симуляции, первичных тревожных расстройств, выявления психотических признаков, злоупотребления алкоголем и другими фармакологически активными веществами определения характера депрессии (униполярная или биполярная) и ее тяжести, так как все это имеет значение для определения тактики дальнейшего ведения больного и/или выбора лечения.

Для постановки диагноза БДР необходимо наличие у больного на протяжении не менее 2 недель как минимум 5 из нижеперечисленных критериев (Diagnoctic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th ed. – DSM-IV), причем 2 первых из них являются обязательными:

подавленное настроение (на протяжении большей части дня);
снижение интересов и способности испытывать удовольствие;
значительное снижение или повышение аппетита и массы тела;
нарушения сна (бессонница или сонливость);
психомоторное возбуждение или заторможенность;
повышенная утомляемость, упадок сил;
ощущение собственной бесполезности или виновности;
снижение способности к концентрации внимания, принятию решений;
повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки.

Основные проявления соматизированных депрессий включают:

нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость);
нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение);
изменения массы тела;
повышенную утомляемость и раздражительность;
пониженную активность и работоспособность;
хронический болевой синдром различной локализации (чаще – кардиалгии, головные боли, боли в спине);
вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.);
нарушения в сексуальной сфере и ряд других расстройств [30].

Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов депрессий и хронических болей – недостаточность серотонинергических систем мозга. Также обнаружена общность патогенетических механизмов депрессии и неврологических заболеваний, сопровождающихся процессами апоптоза (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания) [31].

Диагностические критерии маскированных депрессий в клинике внутренних болезней:

частое несоответствие жалоб больного характеру морфологических изменений;
отсутствие объективных признаков соматического заболевания;
периодичность (сезонность) манифестации симптоматики заболевания;
ремитирующее течение;
связь самочувствия с биологическим ритмом физиологических функций (больные лучше чувствуют себя в вечернее время);
повторные обращения за медицинской помощью (“большая история болезни”);
недостаточная эффективность симптоматической терапии или отсутствие таковой;
улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов [32].

Причиной ятрогенной депрессии могут быть лекарственные средства, в том числе антигипертензивные, влияющие на эффекты биогенных аминов в ЦНС (бета-адреноблокаторы, резерпин, метилдопа, гуанетидин, клонидин), кортикостероиды, противоопухолевые препараты, интерферон-a, изотретиноин и некоторые другие [33], поэтому у пациентов с депрессией необходимо тщательно собирать лекарственный анамнез.

Для скрининга депрессии у соматических больных рекомендуется использовать специальные опросники и шкалы. В общемедицинской практике целесообразно отдавать предпочтение субъективным психометрическим методикам, обладающим рядом преимуществ:

их заполнение позволяет минимизировать затраты времени пациента;
он практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению больного с процедурой заполнения шкалы);
для интерпретации полученных данных не требуется специального образования.

К числу наиболее удобных относятся Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A., 1983), Опросник депрессии Бека (Beck А., 1961), Шкала Цунга (Zung W.W., Kv Durham N.C., 1965) для самооценки депрессии [34]. При необходимости детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике могут быть использованы более чувствительные объективные клинические шкалы.

Наиболее простым является скрининговый тест, рекомендованный Специальной комиссией по изучению профилактической помощи США (US Preventive Services Task Force), который включает 2 вопроса:

ощущали ли вы подавленность или депрессию за последний месяц?
потеряли ли вы за последний месяц интерес к тем вещам, которые обычно делаете? [35].

Аналогичный простой тест рекомендуется этой организацией и для проведения дифференциальной диагностики между униполярной и биполярной депрессией, требующей другого подхода к фармакотерапии:

было ли у вас в последнее время ощущение, что Вы обходитесь значительно меньшей продолжительностью сна, чем обычно?
делаете ли вы такие вещи, которые другим кажутся неправильными, например тратите слишком много денег?

Лечение депрессии

В случаях когда депрессия вызвана каким-либо фармакологическим веществом или общим медицинским состоянием больного, лечение должно быть направлено прежде всего на устранение ее причины, но при отсутствии улучшения симптомов в течение 4–6 недель необходимо начать антидепрессивную терапию [36].

Основной целью лечения является полная ремиссия симптомов. Поскольку депрессия – рецидивирующее заболевание, лечение должно продолжаться достаточно долго и после исчезновения симптомов. В острой фазе рекомендуют применять антидепрессанты до 6–8 недель, а продолжительность поддерживающей терапии точно не определена, однако она должна продолжаться по крайней мере в течение нескольких месяцев [37]. При определении продолжительности поддерживающего лечения можно руководствоваться степенью вероятности развития рецидива, которая составляет после одного перенесенного эпизода депрессии 50 %, двух – 70 %, трех – 90 % [38]. Чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем продолжительнее должен быть курс лечения. Риск рецидива также повышен у пациентов с семейным анамнезом аффективных расстройств. Длительное лечение, как правило, требуется пациентам с тревогой, обсессивными и фобическими проявлениями, а также при затяжной тяжелой рецидивирующей депрессии, которая особенно характерна для пациентов пожилого возраста. Некоторым больным рекомендуется проведение антидепрессивной терапии в течение 1–5 лет и даже пожизненно [39]. Для поддерживающей терапии более эффективно назначение антидепрессантов в той же дозе, что и в острой фазе [39].

При амбулаторном лечении перед врачом стоит задача достижения терапевтического эффекта без нарушения семейного, трудового и социального статуса пациента [40]. В этой связи одно из основных требований, предъявляемых к антидепрессантам для лечения амбулаторных больных, – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Монотерапия антидепрессантами позволяет достигать успеха у 80 % больных депрессией [41]. Препараты этой группы также рассматриваются в качестве основных средств для лечения смешанных тревожно-депрессивных состояний, поскольку монотерапия бензодиазепинами оказывает у этих больных лишь симптоматический эффект [41] и сопряжена с целым рядом нежелательных явлений (см. ниже).

На сегодняшний день во всем мире самыми широкоприменяемыми антидепрессантами в первичном звене оказания медицинской помощи являются СИОЗС [42]. Это объясняется их более благоприятным соотношением эффективность/безопасность/стоимость по сравнению с другими группами антидепрессантов.

СИОЗС обладают широким спектром фармакологической активности. Наряду с выраженным антидепрессивным эффектом они оказывают анксиолитическое, антипаническое и анальгетическое действие. В многочисленных клинических исследованиях доказано, что при легких и среднетяжелых депрессиях, лечение которых может быть доверено врачу-непсихиатру, СИОЗС не уступают по эффективности трициклическим антидепрессантам (ТЦА), значительно превосходя их по безопасности и переносимости. Это положение подтверждено и результатами мета-анализов, в т. ч. у пациентов пожилого возраста [43–45].

Применения ТЦА у последней категории пациентов рекомендуется избегать из-за их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему и когнитивные функции, а также опасности развития делирия вследствие холинолитических свойств препаратов этой группы. К недостаткам ТЦА также относятся узкий терапевтический индекс, высокий риск летальности при передозировке и необходимость титрации дозы. Угрожающие жизни кардиотоксические эффекты, в т. ч. с летальными исходами, могут возникать уже при десятикратном превышении терапевтической дозы ТЦА. У больных ИБС применение ТЦА ассоциируется с повышением риска ИМ и летальных исходов [46]. Применения ТЦА также рекомендуется избегать у пациентов со склонностью к ортостатической гипотонии и у получающих антигипертензивную терапию. Лечение ТЦА требует мониторинга концентраций препаратов в крови, АД и ЭКГ, что делает их малопригодными к применению в амбулаторной практике [46].

Антидепрессанты последних поколений хуже изучены у соматических больных, чем СИОЗС. Для большинства из них не доказана безопасность длительного применения у этих пациентов в реальной медицинской практике. Кроме того, они, как правило, более дорогие и экономически не доступны для многих пациентов в России.

Следует отметить, что ряд препаратов из группы СИОЗС зарегистрирован и для лечения тревожных расстройств, часто сопутствующих депрессии. Более того, они рекомендованы авторитетными профессиональными ассоциациями для длительного применения у больных с тревожными расстройствами вместо бензодиазепинов, т. к. лишены серьезных недостатков последних [47, 48]. К таким недостаткам бензодиазепинов, в частности, относятся чрезмерная седация и миорелаксация, риск развития физической зависимости и синдрома отмены (“рикошетная тревога”, ажитация, бессонница, тахикардия, сенсорные расстройства, а у некоторых пациентов – судороги и галлюцинации) при резком прекращении лечения [41, 49]. Кроме того, при длительном применении бензодиазепины вызывают существенное ухудшение когнитивных функций, в т. ч. памяти, скорости реакции, концентрации внимания, способности к вербальному обучению, персистирующих длительное время после отмены лечения. Бензодиазепины также нельзя назначать пациентам с депрессией в виде монотерапии, так как они могут индуцировать у них дисфорию [49].

Среди СИОЗС практически всем требованиям, предъявляемым для лечения депрессивных и тревожно-депрессивных состояний в общемедицинской практике, отвечает пароксетин (Паксил). Он обладает выраженным антидепрессивным и противотревожным действием, относится к сбалансированным антидепрессантам и одинаково равномерно редуцирует как симптоматику тревоги, так и заторможенности. Кроме того, он производит умеренный активизирующий эффект [51].

Пароксетин (Паксил) зарегистрирован для лечения депрессий всех типов, обсессивно-компульсивного расстройства, панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, социальной фобии. По эффективности при депрессии пароксетин сопоставим с другими СИОЗС, однако превосходит их по спектру показаний при тревожных расстройствах.

В длительных исследованиях показано, что пароксетин (Паксил) способен эффективно предупреждать развитие рецидива депрессии в течение года [50].

Кроме того, пароксетин имеет благоприятные фармакокинетические свойства, обеспечивающие ему преимущества перед некоторыми другими препаратами своей группы. В частности, в отличие от флуоксетина он не образует активные метаболиты, что способствует быстрому установлению стабильных концентраций препарата в крови и снижению вероятности развития побочных реакций после его отмены. Это также определяет менее длительный по сравнению с флуоксетином период “отмывания” перед назначением других лекарственных средств, способных влиять на серотонинергические процессы, например, ингибиторов МАО или триптанов. В непосредственном сравнительном исследовании с флуоксетином показано, что антидепрессивное действие пароксетина развивается быстрее, чем у препарата сравнения (см. рисунок) [52].

Пароксетин отличается хорошей переносимостью и благоприятным кардиоваскулярным профилем, позволяющим использовать его для длительной поддерживающей терапии [53, 54]. Более того, результаты фармакоэпидемиологических исследований позволяют предположить наличие у него кардиопротективных свойств [55].

Наиболее частыми побочными эффектами пароксетина являются тошнота и сонливость, которые, как правило, саморазрешаются через 1–2 недели лечения [56]. Пароксетин практически не влияет на психомоторную функцию и не обладает поведенческой токсичностью, что подтверждено анализом 10 плацебо-контролируемых исследований [57]. Профиль безопасности пароксетина и частота его побочных эффектов не различаются у больных молодого и пожилого возраста [54] при кратковременном и длительном применении [58]. Серьезные побочные эффекты развиваются крайне редко, даже в случае передозировки препарата [59]. Безопасность пароксетина доказана не только в клинических исследованиях, но и при широком применении в реальной медицинской практике, что подтверждается сведениями, содержащимися во Всемирной клинической базе данных [60].

Так же как все СИОЗС, пароксетин является ингибитором изоферментов системы цитохрома Р450 (CYP2D6 и СYP3A4) и теоретически может влиять на концентрации в крови других лекарственных средств, в метаболизме которых принимают участие эти изоферменты, однако в исследованиях на людях показано, что риск клинически значимых лекарственных взаимодействий невысок [61, 62].

Пароксетин – один из наиболее хорошо изученных антидепрессантов у соматических больных с сопутствующей депрессией и тревожными расстройствами. Его эффективность и безопасность в качестве антидепрессанта подтверждены в клинических исследованиях у кардиологических больных [62, 63], пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [62, 64], сахарным диабетом [65, 66], ревматоидным артритом и другими хроническими болевыми синдромами [67–74], предменструальной дисфорией [75, 76], менопаузальными вазомоторными симптомами [77, 78], болезнью Паркинсона [79, 80], злокачественными опухолями [81–85], ВИЧ-инфекцией [86], гепатитом С [87] и др.

При заболеваниях, характеризующихся выраженным болевым синдромом, пароксетин наряду с антидепрессивным и анксиолитическим действием производил выраженный анальгезирующий эффект, не зависимый от наличия или отсутствия тревожно-депрессивных расстройств. Анальгезирующее действие пароксетина продемонстрировано в клинических исследованиях при ревматоидном артрите [67], синдроме раздраженной толстой кишки [64], диабетической полинейропатии [53], некардиогенной боли в груди [71], хроническом соматоформном болевом расстройстве [70], хронической головной боли, в т. ч. не отвечающей на терапию другими лекарственными средствами и их комбинациями [72, 73], и другой патологии [69]. В непосредственных сравнительных исследованиях с ТЦА, считающихся при ряде болей препаратами первой линии, пароксетин не уступал им по эффективности и значительно лучше переносился больными [63, 67].

У больных с диабетической полинейропатией преимуществом пароксетина перед ТЦА также является отсутствие негативного влияния на контроль гликемии. Более того, в слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показана способность пароксетина повышать чувствительность к инсулину и улучшать контроль гликемии у женщин с СД 2 типа и сопутствующей легкой депрессией [65]. Результаты этого исследования позволили авторам рекомендовать включение пароксетина в стандарты лечения СД 2 типа даже у тех пациентов, которые в полной мере не соответствуют критериям назначения антидепрессивной терапии. Кроме того, пароксетин способствует устранению тревожных состояний, которые часто сопутствуют СД [66].

В рандомизированном исследовании показана эффективность пароксетина в качестве средства, предупреждающего синдром отмены у больных, длительно получавших бензодиазепины [88]. Этот эффект может быть крайне важен для многих соматических больных c сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами.

Таким образом, лечение депрессии и сопутствующих ей тревожных расстройств у соматических больных в неспециализированных медицинских учреждениях является крайне актуальной задачей. С точки зрения соотношения польза/риск, подтвержденного в целенаправленных клинических исследованиях и при широком применении в медицинской практике, препаратом первой линии у этой категории больных может быть пароксетин (Паксил).

World Health Organization. Depression. Available at: http://www.who.int/topics/depression/en/
Crum RM, Cooper-Patrick L, Ford DE. Depressive symptoms among general medical patients: prevalence and one-year outcome. Psychosom Med 1994;56:109–17.
Krishnan KR, Delong M, Kraemer H, et al. Comorbidity of depression with other medical diseases in the elderly. Biol Psychiatry 2002;52:559–88.
Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999;341:1329–35.
Морозов П.В.Терапия депрессии и тревожных расстройств в современной психиатрии // Consilium medicum. 2005. № 3.
Dierick M. Treatment of depressive anxiety states associated with psychosomatic symptoms. Acta Psych Belg 1999;99:336–42.
Смулевич А.Б., Ильина Н.А., Батурин К.А. Терапия тревожно-депрессивных расстройств в психиатрической и общемедицинской сети: опыт применения препарата Просульпин // Consilium Medicum. 2004. Т. 6. № 3.
Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease. Geneva: WHO, 1996
Дробижев М.Ю. Депрессия как общемедицинская проблема // Consilium Medicum. 2006. Т. 11. № 2.
Ohayon M. Эпидемиология нарушений циркадианных ритмов при депрессии (расширенный реферат) // Consilium Medicum. 2007. Т. 9. № 3.
Dunham NC, Sager MA. Functional status, symptoms of depression, and the outcomes of hospitalization in community-dwelling elderly patients. Arch Fam Med 1994;3:676–81.
Jaffe A, Froom J, Galambos N. Minor depression and functional impairment. Arch Fam Med 1994;3:1081–86.
Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8–19.
Jiang W, Alexander J, Christopher E, et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch Intern Med 2001;161: 1849–56.
Empana JP, Jouven X, Lemaitre RN, et al. Clinical depression and risk of out-of-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med 2006;166(2):195–200.
Parashar S, Rumsfeld JS, Spertus JA, et al. Time course of depression and outcome of myocardial infarction. Arch Intern Med 2006;166(18): 2035–43.
De Jonge P, Spijkerman TA, van den Brink RH, et al. Depression after myocardial infarction is a risk factor for declining health related quality of life and increased disability and cardiac complaints at 12 months. Heart 2006;92(1):32–39.
Knox S, Barnes A, Kiefe C, et al. History of depression, race, and cardiovascular risk in CARDIA. Int J Behav Med 2006;13(1):44–50.
Stewart JC, Janicki DL, Muldoon MF, et al. Negative emotions and 3-year progression of subclinical atherosclerosis. Arch Gen Psychiatry 2007;64(2): 225–33.
Smith A, Krishnan JA, Bilderback A, et al. Depressive symptoms and adherence to asthma therapy after hospital discharge. Chest 2006;130(4): 1034–38.
Ng TP, Niti M, Tan WC, et al. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hospital readmission, symptom burden, functional status, and quality of life. Arch Intern Med 2007;167(1):60–67.
Katzelnick DJ, Simon GE, Pearson SD, et al. Randomized trial of a depression management program in high utilizers of medical care. Arch Fam Med 2000;9:345–51.
Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999;341:1329–35.
Costae-Silva JA. Facing depression. Editorial. WPA Teaching Bulletin on Depression 1993;1:1.
Lecrubier Y. Depression in medical practice. WPA Teaching Bulletin on Depression 1993;1:1–2.
Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике // РМЖ. 2001. Т. 9. № 25.
Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000. 160 с.
Краснов В.Н. Организационные вопросы помощи больным депрессией. 2001. Т. 3. № 5.
Compton MT, Nemeroff CB, Harris RW. The Evaluation and Treatment of Depression in Primary Care. Clinical Cornerstone 2001;3(3):10–22.
Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 5.
Дробижев М.Ю, Воробьева О.В. Диагностика и лечение депрессий в неврологической практике: современное состояние проблемы // Consilium Medicum. 2006. Т. 8. № 8.
Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Депрессивные расстройства у больных с метаболическим синдромом: клиническое значение и пути их коррекции // Трудный пациент. 2006. № 12.
MacHale S. Managing depression in physical illness. Advances in Psychiatric Treatment 2002;8:297–305.
Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Руководство для врачей. М., 2001.
Pignone MP, Gaynes BN, Rushton JL, et al. Screening for depression in adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;136(10):765–76.
Lebowitz BD, et al. Diagnosis and treatment of depression in late life. Consensus statement update. JAMA 1997;278:1186–90.
Rush AJ, Kupfer DJ. Strategies and tactics in the treatment of depression. In: Gabbard GO, ed. Treatment of psychiatric disorders. 3rd ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 2001: 1417–39.
Фиш Д. Лечение депрессии: новый выбор // Лечащий врач. 1999. № 4.
Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;361:653–61.
Музыченко А.П., Богдан А.Н. Комбинированное применение антидепрессантов с избирательным обратным захватом серотонина в амбулаторной практике // Современная психиатрия. 1999. Т. 2. № 1.
Мосолов С.Н. Тревога и депрессия: проблемы диагностики и терапии // Психофармакотерапия депрессии. 2005. № 4.
Kroenke K, West SL, Swindle R, et al. Similar effectiveness of paroxetine, fluoxetine, and sertraline in primary care: a randomized trial // JAMA 2001;286:2947–55.
MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003;326:1014–14.
Williams JW, Noel PH, Cordes JA, et al. Is this patient clinically depressed? JAMA 2002;287(9): 1160–70.
Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD003491.
Alvarez W, Pickworth KK. Safety of Antidepressant Drugs in the Patient With Cardiac Disease: A Review of the Literature. Pharmacotherapy 2003;23(6):754–71.
American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. Am J Psychiatry 1998;155(Suppl. 5):1–34.
Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 2001;62 (Suppl. 11):53–58.
Pomerantz JM. Risk Versus Benefit of Benzodiazepines. Psychiatric Times 2007;24(7).
Pae CU, Patkar AA. Paroxetine: current status in psychiatry. Expert Rev Neurother 2007;7(2): 107–20.
Подкорытов В.С., Серикова О.И. Проблема терапии тревожных и депрессивных расстройств у соматических больных // Medicus Amicus. 2006. № 1.
Nierenberg A.A. Действительно ли некоторые антидепрессанты работают быстрее других? (Расширенный реферат) // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 6.
Holliday SM, Plosker GL. Paroxetine. A review of its pharmacology, therapeutic use in depression and therapeutic potential in diabetic neuropathy. Drugs Aging 1993;3(3):278–99.
Dunner DL. An overview of paroxetine in the elderly. Gerontology 1994;40(Suppl. 1):21–27.
Sauer WH, Berlin JA, Kimmel SE. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Myocardial Infarction. Circulation 2001;104:1894.
Hiemke C. Paroxetine: pharmacokinetics and pharmacodynamics. Fortschr Neurol Psychiatr 1994;62(Suppl. 1):2–8.
Hawley CJ, McPhee S, Quick SJ, et al. A review of the psychomotor effects of paroxetine. Int Clin Psychopharmacol 1997;12(1):13–18.
Jenner PN. Paroxetine: an overview of dosage, tolerability, and safety. Int Clin Psychopharmacol 1992;6(Suppl. 4):69–80.
Bourin M, Chue P, Guillon Y. Paroxetine: a review. CNS Drug Rev 2001;7(1):25–47.
Dunner D, Kumar R. Paroxetine: a review of clinical experience. Pharmacopsychiatry 1998;31(3): 89–101.
Martin DE, Zussman BD, Everitt DE, et al. Paroxetine does not affect the cardiac safety and pharmacokinetics of terfenadine in healthy adult men. J Clin Psychopharmacol 1997;17(6):451–59.
Дробижев М.Ю. Сыркин А.Л., Иванов С.В., Печерская М.Б. Пароксетин при лечении депрессий у больных общесоматического стационара // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000; 2(4): 14–7.
Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS, et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998;279:287–91.
Masand PS, Gupta S, Schwartz TL, et al. Paroxetine in Patients With Irritable Bowel Syndrome: A Pilot Open-Label Study. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2002;4(1):12–16.
Paile-Hyvarinen M, Wahlbeck K, Eriksson JG. Quality of life and metabolic status in mildly depressed women with type 2 diabetes treated with paroxetine: a single-blind randomised placebo controlled trial. BMC Fam Pract 2003;4:7.
Gulseren L, Gulseren S, Hekimsoy Z, et al. Comparison of fluoxetine and paroxetine in type II diabetes mellitus patients. Arch Med Res 2005;36(2):159–65.
Bird H, Broggini M. Paroxetine versus amitriptyline for treatment of depression associated with rheumatoid arthritis: a randomized, double blind, parallel group study. J Rheumatol 2000;27(12): 2791–97.
Masand PS, Narasimhan M, Patkar AA. Paroxetine for somatic pain associated with physical illness: a review. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2006;8:122–30.
Stout SS, Somerset WI, Miller A, et al. Paroxetine use in medically ill patients. Psychopharmacol Bull 2003;37(Suppl. 1):108–22.
Аведисова А.С., Чахава К.О. Применение антидепрессантов при хроническом соматоформном болевом расстройстве. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием “Клинические и теоретические аспекты боли”. М., 2001.
Doraiswamy PM, Hellegers C, Varia I, et al. Randomized controlled trial of paroxetine for unexplained chest pain. Presented at the 155th annual meeting of the American Psychiatric Association: 2002; Philadelphia, Pa.
Foster CA, Bafaloukos J. Paroxetine in the treatment of chronic daily headache. Headache 1994;34(10):587–89.
Holroyd KA, Labus JS, O'Donnell FJ, et al. Treating chronic tension-type headache not responding to amitriptyline hydrochloride with paroxetine hydrochloride: a pilot evaluation. Headache 2003;43(9):999–1004.
Jung AC, Staiger T, Sullivan M. The efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors for the management of chronic pain. J Gen Intern Med 1997; 12:384–89.
Pearlstein T. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual dysphoric disorder: the emerging gold standard? Drugs 2002; 62(13): 1869–85.
Landen M, Nissbrandt H, Allgulander C, et al. Placebo-controlled trial comparing intermittent and continuous paroxetine in premenstrual dysphoric disorder. Neuropsychopharmacology 2007;32(1): 153–61.
Stearns V, Slack R, Greep N, et al. Paroxetine is an effective treatment for hot flashes: results from a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol 2005;23(28):6919–30.
Stearns V. Serotonergic agents as an alternative to hormonal therapy for the treatment of menopausal vasomotor symptoms. Treat Endocrinol 2006;5(2):83–87.
Ceravolo R, Nuti A, Piccinni A, et al. Paroxetine in Parkinson's disease: effects on motor and depressive symptoms. Neurology 2000;55(8):1216–18.
Tesei S, Antonini A, Canesi M, et al. Tolerability of paroxetine in Parkinson's disease: a prospective study. Mov Disord 2000;15(5):986–89.
Moslinger-Gehmayr R, Zaninelli R, Contu A, et al. A double-blind comparative study of the effectiveness and tolerance of paroxetine and amitriptyline in treatment of breast cancer patients with clinically assessed depression. Zentralbl Gynakol 2000;122(4):195–202.
Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, et al. Effect of paroxetine hydrochloride (Paxil) on fatigue and depression in breast cancer patients receiving chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2005; 89:243–49.
Pae CU, Kim YJ, Won WY, et al. Paroxetine in the treatment of depressed patients with haematological malignancy: an open-label study. Hum Psyhopharmacol 2004;19:25–29.
Stearns V, Isaacs C, Rowland J, et al. A pilot trial assessing the efficacy of paroxetine hydrochloride (Paxil) in controlling hot flashes in breast cancer survivors. Ann Oncol 2000;11(1):17–22.
Naoe M, Ogawa Y, Shichijo T, et al. Pilot evaluation of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants in hot flash patients under androgen-deprivation therapy for prostate cancer. Prostate Сancer Prostatic Dis 2006 (Epub ahead of print).
Elliott AJ, Uldall KK, Bergam K, et al. Randomized, placebo-controlled trial of paroxetine versus imipramine in depressed HIV-positive outpatients. Am J Psychiatry 1998;155:367–72.
Raison CL, Woolwine BJ, Demetrashvili MF, et al. Paroxetine for prevention of depressive symptoms induced by interferon-alpha and ribavirin for hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2007;2 5(10): 1163–74.
Nakao M, Takeuchi T, Nomura K, et al. Clinical application of paroxetine for tapering benzodiazepine use in non-major-depressive outpatients visiting an internal medicine clinic. Psychiatry Clin Neurosci 2006;60(5):605–10.

Антидепрессивная терапия у соматических больных

Ушкалова А.В.

Список литературы