Введение
При наблюдении и ведении пациентов с хроническим гастритом врач-интернист в первую очередь должен распознавать наличие хронической инфекции Helicobacter pylori [1–3]. Однако не стоит забывать о возможности аутоиммунного поражения слизистой оболочки желудка, которое в некоторых случаях сочетается с бактериальным [4].
Ввиду малосимптомности хронического гастрита для постановки правильного диагноза в первую очередь необходимо уточнение топики поражения, т.к. это оказывает влияние на выбор тактики лечения и выживаемость пациентов. Также мы обязательно исследуем морфологические особенности инфильтрата, а именно наличие, распространенность (антральный отдел, тело желудка) и выраженность атрофических изменений слизистой оболочки желудка. Именно из-за риска развития прогрессирующей метапластической и неметапластической атрофии, гиперплазии нейроэндокринных клеток и нейроэндокринной опухоли желудка 1-го типа аутоиммунный гастрит (АИГ) привлекает внимание клиницистов [5–7].
В данной статье мы проанализировали ведущие клинические, лабораторные и инструментальные особенности течения АИГ на клинических примерах.
Клинические наблюдения
К нам обратились четыре пациентки с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по типу желудочной диспепсии, при этом наиболее частой жалобой было чувство тяжести в эпигастрии (75% случаев), возникающее и усиливающееся после приема пищи. Кроме того, троих беспокоили жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость. Одна пациентка отметила снижение веса на 6–7 кг за последние полгода. Все пациенты женского пола, средний возраст которых составил 54 года (минимальный – 46 лет, максимальный – 71 год).
Тяжесть в эпигастральной области, возникающая вскоре после еды, могла быть связанной с задержкой опорожнения желудка вследствие гипохлоргидрии [8], а наличие слабости, утомляемости у троих позволило заподозрить железодефицитную анемию, которая развивается у больных АИГ вследствие снижения абсорбции негемового железа из-за недостатка соляной кислоты [9]. В последующем лабораторное обследование подтвердило наличие железодефицитной анемии у всех пациенток (среднее значение гемоглобина – 111 г/л).
Из анамнеза жизни мы выяснили, что у двоих пациенток имелся аутоиммунный тиреоидит, у одной – системная красная волчанка. У одной из пациенток отягощена наследственность в отношении новообразований ЖКТ: отец умер в 75 лет от рака желудка, у тети – рак толстого кишечника. Наличие сопутствующего аутоиммунного заболевания у обследуемых дает основание предположить у них АИГ, т.к. известно о взаимосвязи АИГ с другими заболеваниями аутоиммунного характера [10], чаще всего с аутоиммунным тиреоидитом [11], имевшим место у двух пациенток. Также АИГ ассоциирован с сахарным диабетом 1 типа [12], болезнью Аддисона [13], витилиго, аллопецией, целиакией, миастенией и аутоиммунным гепатитом [14, 15]. Литературных данных о распространенности системной красной волчанки при АИГ недостаточно, но описаны единичные случаи подобного сочетания у пациентов женского пола среднего и пожилого возраста [16, 17].
По данным общего осмотра, у всех пациенток наблюдалась бледность кожных покровов, среднее значение индекса массы тела составило 27,79 кг/м2. У 2 пациенток выявлено ожирение I степени. При осмотре полости рта в 3 случаях отмечено наличие бело-желтого налета на корне языка. При глубокой пальпации живота у всех пациенток выявлялена болезненность в эпигастрии.
Всем пациенткам первично была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), согласно протоколу ведения пациентов с неуточненной диспепсией [18]. Из анамнеза заболевания известно, что у двух пациенток имелись данные о наличии в прошлом инфекции H. pylori по результатам морфологического исследования биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка и успешной ее эрадикации. Также были отмечены признаки поражения слизистой оболочки желудка по типу эрозий у двух пациенток, заживление которых было достигнуто с помощью ингибиторов протонной помпы и препаратов висмута в стандартной дозировке не менее 4 недель. При анализе результатов проведенного инструментального обследования и последующего морфологического исследования биоптатов мы обнаружили у всех пациенток признаки гиперплазии покровно-ямочного эпителия с явлениями полной и неполной кишечной метаплазии на фоне умеренного воспаления и умеренной атрофии желез в антральном отделе и теле желудка. У двух пациенток также выявлены полиповидные образования, описанные в первом случае как мелкоочаговая гиперплазия слизистой оболочки 2–3 мм в кардиальном отделе, во втором – как полиповидное образование округлой формы на широком основании до 3 мм с гладкой поверхностью в теле желудка, которое, по данным биопсийного исследования, было расценено как неясного гистогенеза, вероятно, нейроэндокринная опухоль (карциноид).
Возраст пациенток более 45 лет, признаки хронической железодефицитной анемии, персистирующий характер жалоб при успешной эрадикационной терапии, наследственная отягощенность, признаки метапластической атрофии слизистой оболочки желудка, а в некоторых случаях и полиповидные образования без четкой морфологической верификации побудили нас к дополнительному обследованию наших пациенток, чего требуют от нас алгоритмы ведения пациентов с симптомами диспепсии [19, 20].
Была выполнена ЭФГДС аппаратом экспертного класса с функцией близкого фокуса NBI и забором биопсийного материала в соответствии с протоколом OLGA-system [21] всем пациенткам. По данным исследования биопсийного материала обращало на себя внимание наличие атрофии тела желудка у всех обследуемых, атрофии антрума у 3 из 4, кроме того, в биоптатах всех пациенток выявлено наличие неравномерной инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами, вовлекающей всю толщину собственной пластинки слизистой оболочки, атрофии желез, проявление кишечной и псевдопилорической метаплазии, энтерохромаффинной (ECL) гиперплазии клеток. В одном случае была выявлена высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (G1), тип 1, ассоциированная с хроническим АИГ, морфологический диагноз в соответствии с ICD-O 8240/3 – «нейроэндокринная опухоль G1» (НЭО).
С учетом имеющихся данных эндоскопического и морфологического исследований было проведено серологическое обследование: антитела к внутреннему фактору Кастла и к париетальным клеткам желудка, уровень гастрина, пепсиногена, пепсиноген I/пепсиноген II. Повышение антител иммунглобулина G (IgG) к париетальным клеткам выявлено у всех обследуемых, у одной из них обнаружено повышение уровня антител к внутреннему фактору. Гипергастринемия и гипопепсиногенемия обнаружены у всех пациенток.
В качестве лабораторного маркера НЭО любой локализации необходимо исследование уровня хромогранина А (CgA) [22]. Данное лабораторное исследование было проведено всем пациенткам, результаты которого констатировали повышение уровня хромогранина А (среднее значение – 162,13 мкг/л) во всех случаях, что коррелировало с наличием гиперплазии энтерохромафинных клеток по данным биопсии.
Отсутствие патогномоничных клинических симптомов АИГ обусловливает необходимость использования эндоскопических и гистологических методов исследования. «Золотым» стандартом диагностики АИГ является гастроскопия с отдельно взятыми биоптатами из антрального отдела и тела желудка [23]. Результаты проведения ЭФГДС подтвердили наличие атрофии преимущественно тела желудка у всех обследованных, что является характерным эндоскопическим признаком АИГ. Наличие кишечной и псевдопилорической метаплазии, а также энтерохромафинной гиперплазии, по данным гистологического исследования, также свидетельствует в пользу наличия АИГ.
Известно, что АИГ ассоциирован с развитием карциноидов или аденокарцином желудка у 10% пациентов [24]. НЭО типа 1 составляют 75–80% всех ж-НЭО, ассоциированы с АИГ, встречаются в основном у женщин и редко сопровождаются симптомами [25]. Они часто представляют собой полипы в дне желудка, но также могут быть в виде интрамукозальных карциноидов, обнаруживаемых при биопсии (микрокарциноиды – 22,2%). Поражение чаще всего имеет множественный характер примерно в 65% случаев со средним диаметром 5 мм [26].
Наличие эндоскопических и морфологических данных, указывающих на преимущественное поражение тела желудка, а также наличие атрофии желез антрального отдела желудка у троих пациенток, свидетельствующие о возможных последствиях одновременной инфекции H. pylori, требуют постановки специфических серологических тестов: наличие в сыворотке антител типа IgG к париетальным клеткам, антител типа IgG к ферменту Н+/К+-АТФазе (аденозинтрифосфатаза протонной помпы) в париетальной клетке, антител типа IgG к внутреннему фактору Кастла. По данным серологического исследования, проведенного нами, у всех обследуемых выявлено повышение уровня антител IgG к париетальным клеткам, повышение уровня антител к внутреннему фактору у одной пациентки. Однако следует учитывать, что уровень антител к париетальным клеткам обладает высокой специфичностью, но не коррелирует с тяжестью заболевания, что объясняется прогрессирующей атрофией желез желудка [27]. Антитела к внутреннему фактору в исследованиях продемонстрировали низкую чувствительность [28], однако отмечен их рост при прогрессировании заболевания [29].
Выводы
Таким образом, симптомы диспепсии, имеющие персистирующий характер, несмотря на успешную эрадикационную терапию, в сочетании с анамнестическими данными о наличии аутоиммунных заболеваний (в частности, аутоиммунного тиреоидита), железодефицитной анемии позволяют заподозрить АИГ.
Ведущими методами исследования для распознавания и постановки диагноза являются ЭФГДС с биопсией по OLGA-system и лабораторное исследование на обнаружение антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла. Гипергастринемия и прогрессирующая атрофия слизистой оболочки желудка служат фоном для образования нейроэндокринной гиперплазии и в последующем нейроэндокринных опухолей 1-го типа у пациентов с хроническим воспалением аутоиммунного генеза, что обусловливает необходимость динамического эндоскопического контроля. Поэтому признаки метапластической и неметапластической атрофии желез тела желудка с гиперплазией нейроэндокринных клеток должны расцениваться как важные диагностические стигмы аутоиммунного характера хронического гастрита.
Источник финансирования. Работа подготовлена в рамках гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ (внутренний номер НШ-2558.2020.7) (соглашение № 075-15-2020-036 от 17 марта 2020 г.) «Разработка технологии здоровьесбережения коморбидного больного гастроэнтерологического профиля на основе контроля приверженности».
