БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (БВ) – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинальной микробиоты, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и значительным увеличением облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
КОД МКБ-10: N 89.8. Другие невоспалительные болезни влагалища

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

БВ является полимикробным заболеванием, при котором происходит замещение нормальной вагинальной микробиоты (протективных лактобацилл) микроаэрофильными (Gardnerella vaginalis) и облигатно-анаэробными (Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae и др.) микроорганизмами.

По данным мировой статистики, БВ занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12 до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. БВ выявляется у 80–87% пациенток c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у беременных достигает 37–40%.

БВ выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов. Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу.

К эндогенным факторам риска развития БВ относятся гормональные изменения (возрастные в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища; наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области; нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами; снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счет уменьшения концентрации лактобацилл и др.

К экзогенным факторам риска развития БВ относятся инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами, лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами), лучевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов. БВ не относится к ИППП, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих половую жизнь с частой сменой половых партнеров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субъективные симптомы:

гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;
дискомфорт в области наружных половых органов;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
редко – зуд и/или жжение в области половых органов;
редко – зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы:

гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища.

У большинства больных симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания, определения значения рН вагинального отделяемого >4,5 и результатов лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее доступным методом диагностики БВ. При проведении исследования для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:

уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;
увеличение количества смешанной (не лактобациллярной) микрофлоры;
наличие «ключевых» клеток – поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий.

При БВ, как правило, наблюдается отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом не превышает 10–15 клеток в поле зрения).

2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для определения видового и количественного составов микробиоты влагалища, в том числе:

выделения и идентификации G. vаginаlis;
выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 li="">
выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.

3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis, Ureaplasma spp. и других, в том числе труднокультивируемых, бактерий.

3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени относится к наиболее точным молекулярно-биологическим методам исследования микробиоты и позволяет объективно исследовать количество условно-патогенной и нормальной вагинальной микрофлоры, степень и характер дисбаланса, а также провести контроль эффективности лечения.

Консультации других врачей-специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования БВ с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику бактериального вагиноза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обус-ловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами).

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения являе-тся установленный на основании клинических и лабораторных исследований диагноз БВ. По мнению отечественных акушеров-гинекологов, терапию БВ без клинических симптомов, но с результатами лабораторных исследований вагинального отделяемого, свидетельствующими о наличии заболевания, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.

Цели лечения

клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей;
предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, патологией плода, послеродовым периодом, послеоперационным периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина. Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ, однако при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже.

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как во время терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания. При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. Учитывая, что A. vaginae, часто выявляемый при длительном, рецидивирующем течении БВ, в большей степени чувствителен к клиндамицину, при таких формах заболевания предпочтение нужно отдавать местной терапии клиндамицином.

Одним из патогенетически обоснованных вариантов терапии БВ представляется применение комбинированных препаратов, обладающих широким спектром противомикробной, противогрибковой и противопротозойной активности, поскольку этиологическая структура БВ представлена разнообразными микроорганизмами в различных сочетаниях.

По мнению отечественных акушеров-гинекологов, одним из этапов лечения БВ должно быть восстановление окислительно-восстановительного потенциала влагалища (рН≤4,5) с помощью препаратов молочной или аскорбиновой кислот с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с использованием живых лактобацилл. В нескольких зарубежных исследованиях также оценивали клиническую и мик-робиологическую эффективность вагинального применения лактобацилл для восстановления нормальной микробиоты. Однако эти методы лечения не входят в клинические рекомендации международных сообществ вследствие недостаточности доказательной базы.

Частота рецидивов БВ у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При наличии у половых партнеров клинических признаков баланопостита, уретрита и других заболеваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.

Альтернативные схемы лечения

клиндамицин овули, 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней,

или

клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней,

или

тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Особые ситуации

Лечение беременных

метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (разрешен к применению со второго триместра беременности),

или

метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (разрешен к применению со второго триместра беременности),

или

метронидазол 500 мг+миконазол 100 мг, суппозитории вагинальные, по 1 суппозиторий 2 раза в сутки в течение 7 дней (разрешен к применению во 2–3 триместрах беременности);

или

клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней,

или

клиндамицин вагинальные суппозитории 100 мг, 1 суппозиторий 1 раз в сутки, в течение 3–7 дней,

или

клиндамицин 2%+бутоконазол 2%, крем 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней.

Лечение детей

метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней

или

комбинированный препарат: неомицина сульфат 35 000 МЕ+полимиксина В 35 000 МЕ +нистатин 100 000 МЕ (Полижинакс Вирго), эмульсия для интравагинального ввдения в капсулах, интравагинальная инстилляция содержимого капсулы во влагалище 1 раз в сутки, курс лечения – 6 дней.

Восстановление вагинальной микрофлоры

Антибактериальные препараты, несмотря на эффективное устранение патологической пролиферации анаэробных бактерий, сами по себе не вызывают восстановления нормальной микрофлоры, для которой характерны высокие концентрации лактобацилл, что приводит к увеличению риска развития обострений и рецидивов.

С целью восстановления вагинальной микрофлоры и естественной кислой среды во влагалище, препятствующей росту патогенной микрофлоры, используются про- и пребиотики, средства содержащие молочную кислоту, которая быстро устраняет клинические симптомы (неприятный запах), благодаря нейтрализации летучих аминов и нормализует уровень pH, восстанавливая естественный защитный механизм экосистемы влагалища:

капсулы, содержащие бактерии Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus reuteri, по 1 капсуле 2 раза в сутки, перорально в течение 2 недель (Вагилак);
вагинальный гель с молочной кислотой, ежедневно на ночь до устранения симптомов;
вагинальный гель с трехкомпонентным пребиотическим эффектом (молочная кислота, инулин, цитробиотик), 1 тюбик в сутки, в течение 5 дней (Сальвагин).

Оценка эффективности лечения

клиническое выздоровление;
нормализация лабораторных показателей.

Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Тактика в отсутствие эффекта от лечения

Назначение иных препаратов или методик лечения.

Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации под ред. В.Н. Прилепской и соавт. М.: 2013;50 с.
Рахматулина М.Р. Опыт применения 5-нитроимидазолов в терапии бактериального вагиноза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;6:92–97.
Рахматулина М.Р. Диагностические и терапевтические аспекты ведения пациенток с бактериальным вагинозом. Гинекология. 2012;14(4):27–32.
Рахматулина М.Р., Плахова К.И. Бактериальный вагиноз, ассоциированный с Atopobium vaginae. Акушерство и гинекология. 2012;3:88–92.
Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями: Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.: Деловой экспресс. 2012;112 с.
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным вагинозом. Акушерство и гинекология. 2016;4:44–48.
Thulkar J., Kriplani A., Agarwal N. A comparative study of oral single dose of metronidazole, tinidazole, secnidazole and ornidazole in bacterial vaginosis. Indian J Pharmacol. 2012;44(2):243–245.
Lamont R.F., Nhan-Chang C.L., Sobel J.D., Workowski K., Conde-Agudelo A., Romero R. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:177–190.
Sherrard J., Donders G., White D. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. Int. J. STD AIDS. 2011;22:421–429.
Heggers J.P., Cottingham J., Gusman J., Reagor L., McCoy L., Carino E., Cox R., Zhao J.G. The effectiveness of processed grapefruit-seed extract as an antibacterial agent: II. Mechanism of action and in vitro toxicity. J Altern Complement Med. 2002 ;8(3):333–340.
Reagor L., Gusman J., McCoy L., Carino E., Heggers J.P. The effectiveness of processed grapefruit-seed extract as an antibacterial agent: I. An in vitro agar assay. J Altern Complement Med. 2002;8(3):325–332.
Isabelle Coste, Philippe Judlin, Jean-Pierre Lepargneur, Sami Bou-Antoun. Безопасность и эффективность вагинального геля с пребиотиком для профилактики рецидивирующего бактериального вагиноза: двойное слепое рандомизированное исследование. Международный журнал по акушерству и гинекологии. 2012;11–22.