Частота операций кесарева сечения в мире увеличилась более чем в 3 раза за последние 30 лет и на сегодняшний день составляет 23%; в некоторых клинических учреждениях третьего уровня Российской Федерации данный показатель превышает 35% [1, 2]. Каждое кесарево сечение в последующем приведет к еще большему увеличению распространенности абдоминального родоразрешения и его осложнениям, которые связаны с техническими сложностями повторной операции и периоперационными осложнениями [3]. Нарушение инволютивных процессов миометрия в пуэрперии создает благоприятные условия для восходящего проникновения возбудителей в полость матки и развития послеродового эндометрита (ПЭ) [4]. Одним из грозных осложнений является несостоятельность шва на матке с развитием послеродового метроэндометрита, что может приводить к органоуносящей операции [5, 6]. В настоящее время выполняются органосохраняющие операции на матки при ПЭ вместо стандартной экстирпации матки при отсутствии перитонита и на фоне него [2, 7–9].
Катамнестические данные пациенток, перенесших в послеродовом периоде органосохраняющую операцию при ПЭ, представляют, на наш взгляд, большой интерес.
Описание
Родильница М., 19 лет, жительница Омской области, переведена в гинекологическое отделение Областной клинической больницы на 7-е сутки послеоперационного, послеродового периода. Из анамнеза: 1-е роды в 2016 г. оперативные, путем операции кесарева сечения, живым мальчиком массой 3200 г. В 2017 г. проведены вторые оперативные роды – путем операции кесарева сечения по поводу несостоятельного рубца на матке после первой операции кесарева сечения. Извлечен живой мальчик 2960 г, кровопотеря во время операции 500 мл. На 4-е сутки отмечено повышение температуры до 38°С. Начата антибактериальная терапия. При поступлении в отделение гинекологии состояние средней степени тяжести, пульс 100 ударов в минуту; артериальное давление 90/70 мм рт. ст.; частота дыхания 25 в минуту, температура при поступлении 38,8°С. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Язык влажный, живот не вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается. Газы отходят с трудом, редко. Самостоятельного стула после кесарева сечения не было. Швы на передней брюшной стенке без особенностей. Из особенностей влагалищного исследования: тело матки увеличено до 10 недель беременности, плотноватое, без четких контуров, чувствительное при пальпации. Лабораторные данные: гемоглобин – 90 г/л; уровень лейкоцитов в крови – 11,7×109/л; палочкоядерные лейкоциты – 11 %; сегментоядерные – 75%, лимфоциты – 10%, СОЭ – 50 мм/ч. После перевода в отделение гинекологии в течение суток проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. Несмотря на проводимую терапию, сохранялась фебрильная температура. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ): матка неправильной формы, размерами 120×101×98 мм, полость матки расширена до 34 мм за счет гетерогенного содержимого без четких локусов кровотока. Стенка матки в области рубца толщиной 20 мм по структуре неоднородная, симптом «ниши» менее чем на ¼ длины, над областью рубца жидкостное скопление 26×19 мм.
Поставлен диагноз: Послеродовый послеоперационный период, 7-е сутки после операции кесарева сечения. Несостоятельность рубца на матке. Субъинволюция матки. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени. Решено провести оперативное лечение.
Описание операции. Выполнена релапаротомия. При ревизии брюшной полости матка ярко-красного цвета, тестоватой консистенции, увеличена до 12 недель беременности. Круглые маточные связки отечные, гиперемированные. При вскрытии отечной пузырно-маточной складки в нижнем маточном сегменте излилось до 50 мл гнойного содержимого. Шов на матке до 7 см инфильтрирован, представлен некротическими массами (рис. 1).
В полость матки введен сорбент «ВНИИТУ-1». Края раны на матке ушиты двурядными отдельными восьмиобразными швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Проведен туалет брюшной полости. Брюшная полость ушита послойно, с дренированием трубкой. Кровопотеря составила 600 мл. Результат гистологического исследования: гнойно-некротический эндометрит.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, включающая, антибактериальную терапию Амоксиклавом 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно, с продолжением лечения данным препаратом по результатам чувствительности к нему выявленного возбудителя из метроаспирата Enterococcus faecalis. Помимо традиционной антибактериальной терапии, проводилось введение в полость матки формованного сорбента «ВНИИТУ-1», модифицированного поливинилпирролидоном. Продолжительность сорбционной терапии составляла 24 часа ежедневно в течение 5 дней. Применение сорбента позволяет добиться эффективной элиминации патогенных микроорганизмов, адсорбции выделяемых ими токсинов и клеточного детрита из полости матки и местной детоксикации [10–12]. Течение послеоперационного периода правильное. Родильница выписана домой на 10-е сутки послеоперационного периода.
В 2018 г. – третья беременность, протекавшая на фоне хронической железодефицитной анемии средней степени. В 37 недель поступила в областной Перинатальный центр. При обследовании выявлена анемия тяжелой степени (гемоглобин 69 г/л, сывороточное железо 4 мкмоль/л). Проведена антианемическая терапия с использованием железа [III] гидроксид сахарозного комплекса, согласно рекомендациям гематолога. По данным УЗИ, зона рубца на матке 3 мм, фето-плацентарный кровоток не нарушен, предполагаемая масса плода 3213 г. В связи с началом родовой деятельности родоразрешена в неотложном порядке операцией кесарева сечения в 37–38 недель, учитывая рубец на матке после 2 операций кесарева сечения. Во время операции область рубца на матке состоятельная (рис. 3).
Из поперечного разреза нижнего сегмента матки извлечен живой мальчик 3092 г с оценкой по Апгар 7–8 баллов. Через гистеротомический разрез с использованием проводника через осевую трубку установлен маточный баллон Жуковского и заполнен раствором фурацилина. Матка ушита отдельными швами викрилом.
Во время операции выявлен выраженный спаечный процесс между петлями кишечника, задней стенкой матки и париетальной брюшиной. Проведено отделение петли кишечника от брюшины, ушивание десерозированного участка кишки викрилом. Интраоперационно проводилась реинфузия крови аппаратом Sell-saver (200 мл), общая кровопотеря во время операции составила 984 мл. Учитывая анемию тяжелой степени, интраоперационно выполнена гемотрансфузия 833 мл эритроцитарной взвеси. Послеоперационный период протекал правильно, выписана из Перинатального центра на 5-е сутки.
Четвертая беременность наступила в 2020 г. и протекала на фоне хронической железодефицитной анемии легкой степени, по поводу чего проводилась антианемическая терапия. В 38 недель поступила в областной Перинатальный центр для планового родоразрешения. При обследовании выявлена анемия средней степени (гемоглобин 96 г/л, сывороточное железо 9 мкмоль/л), проведена антианемическая терапия. По данным УЗИ зона рубца на матке 1,7 мм, фето-плацентарный кровоток не нарушен, предполагаемая масса плода 2715±200 г.
В плановом порядке беременная родоразрешена в сроке 38 недель 5 дней.
До выполнения лапаротомии был установлен вагинальный модуль. Из нижнесрединного чревосечения, кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом извлечен живой мальчик массой 3108 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. Произведено наложение отдельных швов викрилом на углы матки, вагинальный модуль заполнен 180 мл раствора фурацилина. При осмотре область рубцов на матке несостоятельная. До отделения плаценты произведена перевязка маточных сосудов на уровне внутреннего зева. На переднюю стенку матки наложены гемостатические наружно-маточные надплацентарные сборочные швы. Пузырно-маточная складка и мочевой пузырь отсепарованы тупым и острым путем до уровня здоровых тканей нижнего сегмента. Произведена перевязка нисходящей ветви маточной артерии с двух сторон. Обнажена зона несостоятельных рубцов на матке в нижнем маточном сегменте. Наложен поперечный стягивающий шов на нижний маточный сегмент ниже зоны рубцов на матке. Рубцы иссечены. Через гистеротомический разрез установлен маточный баллон с проведением осевой трубки маточного баллона через просвет осевой трубки вагинального баллона. Матка ушита отдельными восьмиобразными швами викрилом. Для осуществления управляемой баллонной тампонады полости матки проведено наполнение баллона до полного соприкосновения со стенками матки через открытый проксимальный конец осевой трубки, соединенный с резервуаром, предварительно заполненным теплым (37–39°C) стерильным физиологическим раствором. Произведено разделение спаек между сальником и париетальной брюшиной, сальником и стенкой матки. С целью дополнительного гемостатического действия в области швов на матке использован Гемоблок. Общая кровопотеря составила 780 мл, реинфузия крови аппаратом Sell-saver 250 мл.
Послеоперационный период протекал правильно, выписана из Перинатального центра на 7-е сутки.
Обсуждение
Нами представлено клиническое наблюдение благополучного вынашивания беременности и родоразрешения беременной с рубцом на матке после метропластики, проведенной по поводу несостоятельности шва на матке при ПЭ, предыдущего кесарева сечения.
Кесарево сечение является существенным фактором риска развития ПЭ, который чаще характеризуется тяжелым течением и развитием осложненных форм, приводящий к повторной операции, удалению матки и развитию неблагоприятных отдаленных последствий несостоятельного рубца, нарушению качества жизни женщины [5]. Осложненные формы ПЭ составляют 6% показаний к экстренной гистерэктомии [2, 13]. Естественно, выполнение метропластики на фоне воспаленной матки, особенно при развитии осложнений (при пельвиоперитоните и перитоните), вызывает определенные риски. Есть немногочисленные работы, демонстрирующие эффективность выполнения метропластики вместо стандартной экстирпации матки при ПЭ, при отсутствии перитонита и на фоне него [8, 9, 14]. После выполнения метропластики при ПЭ часто формируется несостоятельность шва на матке при операции кесарева сечения. В последующем, при оперативном родоразрешении и выполнении метропластики по поводу несостоятельного шва на матке, высокую эффективность в предотвращении кровотечения из параметральной клетчатки, гематом малого таза показал комбинированный подход с применением маточного и вагинального катетеров Жуковского. Одновременная механическая компрессия маточным и вагинальным баллонами бассейнов a.uterinae, a.vaginalis, различных ветвей a.internal pudentalis позволяет выполнить пластику нижнего сегмента матки с минимизацией риска кровотечения, что значимо в благоприятном исходе оперативного родоразрешения [14] (рис. 4).
Заключение
Комплексный подход в лечении ПЭ с использованием антибактериальной терапии и внутриматочной модифицированной аппликационной формы сорбента ВНИИТУ-1 позволяет улучшить исходы при выполнении реконструктивно-пластических операций. Применение вагинального катетера Жуковского при родоразрешении беременных с несостоятельным рубцом на матке после операции кесарева сечения позволяет уменьшить объем кровопотери, снизить число паравезикальных гематом и сохранить репродуктивную функцию.
