Введение
Идиопатическая гиперкальциурия (ИГ) – наиболее распространенное в детской популяции метаболическое нарушение и характеризуется повышенной экскрецией кальция с мочой на фоне нормокальциемии и нормального плазменного уровня паратиреоидного гормона. Гиперкальциурия служит одной из основных причин развития нефролитиаза как у детей, так и у взрослых [1, 2]. Характерно, что в детской популяции ИГ нередко сочетается с такими патологическими состояниями, как рецидивирующая инфекция мочевой системы, гематурия, нейрогенные расстройства мочеиспускания, в т.ч. энурез [3–8]. Поэтому возникло предположение, согласно которому терапия, направленная на устранение гиперкальциурии, должна способствовать устранению данных проявлений. Сегодня с этой целью используется комплексный подход, включающий как немедикаментозные мероприятия, так и фармакологическое вмешательство.
Детям с ИГ рекомендуется диета с низким содержанием натрия и повышенным содержанием калия в сочетании с увеличением объема потребляемой жидкости на 50% от возрастной нормы. Исследования ряда авторов указывают на достаточно высокую эффективность диетотерапии в коррекции идиопатической гиперкальциурии у детей. Если удается на протяжении 1–3 месяцев выдерживать режим повышенного потребления жидкости на фоне низконатриевой и высококалиевой диет, исчезновение симптомов ИГ и нормализация экскреции кальция с мочой наблюдаются у 30–50% детей [9–11]. В том случае если диета не приносит желаемого эффекта или со временем возникают рецидивы заболевания, необходимо прибегать к лекарственной терапии.
Существует следующая точка зрения: в патогенезе идиопатической гиперкальциурии помимо таких факторов, как повышенное потребление животного белка и продуктов богатых натрием, а также недостаточное поступление в организм цитратов, велика роль полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в первую очередь арахидоновой кислоты (АК), входящей в состав фосфолипидов клеточных мембран [12]. Более того, по мнению итальянских авторов, повышение уровня АК является первичным дефектом, лежащим в основе ИГ. На этом основании была сконструирована математическая модель, связывающая АК плазменных фосфолипидов с кишечной абсорбцией Ca2+, его экскрецией с мочой и минеральной плотностью кости [13]. При сравнительном обследовании пациентов с кальциевым нефролитиазом и здоровых лиц у больных обнаруживался гораздо более высокий базальный уровень АК и одного из продуктов ее метаболизма – простагландина Е2 (ПГЕ2) в эритроцитах, концентрации кальцитриола в плазме и экскреции с мочой Ca2+, как и биохимических маркеров костного оборота [14, 15]. При этом выявлялась четкая корреляция между плазменным содержанием ПГЕ2 и кальцитриола, а также между содержанием АК, кишечной абсорбцией Ca2+ и кальциурией. Полученные данные позволили авторам сделать вывод: повышенное содержание АК в фосфолипидах клеточных мембран может оказаться решающим фактором, ответственным за мозаичность метаболических и клинических изменений, являющихся характерным признаком гиперкальциурии [15]. Отсюда вытекает возможная целесообразность снижения содержания в мембранах уровня АК при ИГ.
Как известно, АК относится к омега-6 (N-6) ПНЖК. Уменьшить ее содержание в мембранных фосфолипидах удается введением в организм омега-3 (N-3) эйкозапентаеновой (EPA) и докозагексаеновой (DCHA) ПНЖК, обладающих существенно меньшей, чем АК, биологической активностью. N-3 ПНЖК быстро внедряются в мембраны клеток и в качестве субстрата для циклооксигеназы вытесняют АК, конкурируя с ней. В результате существенно снижается синтез ПГЕ и лейкотриенов, обеспечивающих в организме многие физиологические и патологические эффекты, в т.ч., возможно, и развитие кальциевого нефролитиаза [16]. Этим и обусловлены попытки применения рыбьего жира в качестве средства лечения пациентов с гиперкальциурией и кальциевым нефролитиазом. Омега-3 жирные кислоты – активные компоненты рыбьего жира, обеспечивающие ряд полезных эффектов в отношении здоровья человека [16, 17]. Исследования ряда авторов показали, что применение рыбьего жира у взрослых пациентов с нефролитиазом способствовало значительному уменьшению экскреции с мочой Ca2+ и оксалата, а также приводило к уменьшению кишечной абсорбции Ca2+ и плазменного содержания АК [16, 18–20]. Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования стал анализ эффективности применения препаратов рыбьего жира у детей с гиперкальциурией.
Материал и методы
В наше исследование были включены 27 детей в возрасте от 3 до 10 лет с идиопатической гиперкальциурией, характеризовавшейся величиной кальций-креатининового коэффициента в моче выше 0,6 ммоль/ммоль при нормальном уровне кальция и паратгормона в плазме крови. Средний возраст обследованных пациентов составил 6,0±2,23 года, из них детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет включительно) было 16 (59,3%), школьников (от 7 до 10 лет) – 11 (41,7%). По гендерному признаку в группе исследуемых различий не отмечено – девочек 13 (48,1%) и мальчиков 14 (51,9%).
Было получено информированное согласие пациента и/или его родителей на участие в исследовании. До начала исследования оценивали семейный анамнез с выявлением мочекаменной болезни (МКБ) у родственников пациента, определяли наличие сопутствующей патологии со стороны органов мочевой системы. При оценке клинической картины заболевания обращали внимание на наличие болевого, дизурического и отечного синдромов. Проведены общеклиническое и биохимическое исследования крови и мочи, включившие определение в сыворотке крови и моче кальция, фосфора, креатинина и мочевой кислоты. Расчитывали соотношение кальция и креатинина в моче (кальций-креатининовый коэффициент). Проведено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря всех детей с определением уровня остаточной мочи и по показаниям – внутривенную урографию и цистографию.
После постановки диагноза детям в зависимости от возраста на 3 месяца назначали препарат детского рыбьего жира в суточной дозе 1000–1500 мг. После курса терапии были проведены оценка клинических и лабораторных проявлений заболевания в динамике, уровня удельного веса мочи и контроль экскреции кальция с мочой по кальций-креатининовому коэффициенту.
Статистическая обработка материала была проведена с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета статистической программы «Statistica 6,0 for Windows». Вычислена средняя арифметическая величина и ее стандартное отклонение (М±m). Достоверность различий количественных признаков, имевших нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае ненормального распределения вариационного ряда использован χ2-критерий Пирсона. Значения р<0,05 рассматривали как значимые.
Результаты исследования
При оценке генеалогического анамнеза отягощенная наследственность по мочекаменной болезни (МКБ) была выявлена у 16 (59,3%) обследованных детей, при этом у 7 (25,7%) пациентов МКБ отмеченау родственников первой линии родства, у 8 (29,6%) – второй и 1 (3,7%) ребенок имел отягощенную наследственность по МКБ и по первой, и по второй линиям родства.
При анализе сопутствующей патологии со стороны органов мочевой системы было отмечено наиболее частое сочетание с аномалиями органов мочевой системы, выявленными у 17 (62,9%) пациентов. У 14 (51,9%) детей с гиперкальциурией определена пиелэктазия, 2 (7,4%) ребенка имели нефроптоз и у 1 пациента диагностирована поясничная дистопия почки.
Сочетание гиперкальциурии с инфекцией мочевой системы было выявлено у 6 (22,2%) детей. Характерно, что у всех 6 пациентов инфекция мочевой системы носила рецидивирующий характер. Важно отметить, что у детей, включенных в обследование, инфекция мочевой системы была в стадии ремиссии и не требовала антибактериальной терапии. Кроме того, отмечено сочетание ИГ с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, которые регистрировались у 5 (18,5%) детей.
В клинической картине заболевания у детей с гиперкальциурией умеренно выраженный отечный синдром в виде пастозности лица и век отмечали 10 (37,0%) обследованных. У 13 (48,1%) детей был выявлен дизурический синдром, при этом олигурия определена у 8 (29,6%) пациентов и сочеталась с лабораторно подтвержденной гиперстенурией. Поллакиурия имела место у 3 (11,1%) детей, и столько же пациентов предъявляли жалобы на ночное недержание мочи. Болевой синдром отмечен у 5 (18,5%) обследованных детей с гиперкальциурией, при этом все дети предъявляли жалобы на боли в животе.
При анализе лабораторных показателей выявлено наличие кристаллурии у 13 (48,1%) детей с гиперкальциурией, при этом наиболее часто в мочевом осадке регистрировались оксалаты – 29,6%. У 4 (14,8%) детей определена фосфатурия и у 1 – уратурия. Мочевой синдром в виде гематурии отмечен у 5 (18,5%) обследованных. Гиперстенурия была зарегистрирована у 13 (48,1%) обследованных пациентов. Характерно, что у 6 (22,2%) пациентов имело место сочетание трех из выше названных клинико-лабораторных проявлений гиперкальциурии.
Всем обследованным детям с гиперкальциурией был назначен детский рыбий жир в суточной дозе 1000 мг для детей дошкольного возраста и 1500 мг – школьникам. Курс терапии составил 3 месяца. Оценка клинико-лабораторных проявлений идиопатической гиперкальциурии у детей после проведенной в течение 3 месяцев терапии показала ее эффективность более чем в 50% случаев. Так, 6 (60%) детей отметили уменьшение пастозности лица. У 4 (50%) детей из 8 с предшествовавшей олигурией существенно увеличился суточный объем выделяемой мочи, что сопровождалось снижением ее удельного веса. Гематурия через 3 месяца не определена в анализах мочи у 3 (60%) детей. Особо отметим, что величина кальций-креатининового коэффициента, который изначально у всех обследованных детей превышал 0,6 ммоль/ммоль, нормализовалась у 14 (51,9%) пациентов.
Обсуждение
Полученные результаты позволяют говорить о достаточной эффективности применения препаратов рыбьего жира при гиперкальциурии у детей. Подобные результаты ранее приводились рядом исследователей, которые использовали препараты рыбьего жира в лечении взрослых пациентов с гиперкальциурией. В клиническом исследовании A.C. Buck et al. [16] 12 пациентов с кальциевым нефролитиазом на протяжении 8 недель ежедневно получали по 10 г рыбьего жира (1,8 г EPA и 1,2 г DCHA). Было обнаружено значительное уменьшение экскреции с мочой Ca2+ и оксалата. В последующих работах применение рыбьего жира наряду со снижением экскреции кальция и маркеров костной резорбции одновременно приводило к уменьшению кишечной абсорбции Ca2+ и плазменного содержания АК [18]. Подобные данные удалось получить в опытах на животных [21]. Эти находки были подтверждены и в других более масштабных исследованиях, где непосредственное использование EPA в дозе 1800 мг/сут на протяжении 6 недель и 18 месяцев существенно уменьшало кальциурию у пациентов с нефролитиазом. Примечательно, что показатель экскреции кальция с мочой у контрольной группы здоровых лиц при этом не изменялся [19, 20]. В исследовании O. Ortiz-Alvarado et al. (2012) у 15 из 29 пациентов с гиперкальциурией и нефролитиазом применение рыбьего жира (1200 мг/сут) наряду с выполнением рекомендаций по диете обусловило снижение экскреции кальция с мочой, причем семерыми была достигнута нормокальциурия [22].
Проведенные исследования показывают в целом высокую эффективность применения препаратов рыбьего жира в коррекции идиопатической гиперкальциурии, что диктует необходимость дальнейшего углубленного изучения данного метода лечения.
Заключение
Использование препаратов рыбьего жира в течение 3 месяцев в дозе 1000–1500 мг у детей с гиперкальциурией способствует исчезновению симптомов данного патологического состояния и нормализации экскреции кальция с мочой более чем у 50% детей.
