Боль в спине. Алгоритм диагностики и лечения

Диагностика

Комментарии

1.

Основная жалоба – боль локализуется в нижней части спины (БНЧС).

БНЧС – боль, локализующаяся между XII парой ребер и ягодичными складками, – люмбалгия.

Боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ногу – люмбоишиалгия.

Для диагностики заболевания обязательными симптомами являются:

• боль в поясничном отделе позвоночника (люмбалгия);
• боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ногу (люмбоишилгия);
• произвольные движения в поясничном отделе совершаются в неполном объеме из-за усиления боли;
• боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения и длительного нахождения в вынужденном положении;
• боли носят стягивающий, ноющий характер, усиливаются при движении, определенных позах, ходьбе и уменьшаются после отдыха, растирания, разминания и растяжения мышцы.

2.

Основные цели физикального обследования – воспроизвести симптомы, локализовать поражение и определить, если возможно, причину боли с помощью физикальных функциональных проб.

При первичном обращении пациента с БНЧС необходимо исключить «красные флаги» (симптомы угрожающей жизни патологии) и при их наличии провести дополнительные обследования и/или направить на консультацию к специалистам.

Консультации специалистов

Невролог по cito (при наличии парезов конечностей, изменения чувствительности конечности, тазовых нарушений).

Ревматолог (при наличии признаков воспалительного характера заболевания).

Травматолог-ортопеда (при наличии патологических изменений в тазобедренных суставах, костях таза).

Уролог, проктолог, гинеколог, хирург (при локализации боли, указывающей на возможность заболевания органов малого таза).

Основные вопросы, которые нужно задавать при опросе и осмотре пациента с болью в спине для исключения угрожаю-щей жизни патологии, требующей дополнительного обследования и консультации узкого специалиста (см. таблицу).

3.

Кратность осмотра – 1 раз в 3–4 дня.

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:

• клинический анализ крови, клинический анализ мочи (при подозрении на почечную патологию и/или при сохраняющемся болевом синдроме на протяжении 1 недели);
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (при сохраняющемся болевом синдроме на протяжении 1 недели, при наличии общей инфекционной симптоматики или онкологического процесса в анамнезе).

Консультации специалистов

Невролог (при наличии симптомов, указывающих на поражение корешка или спинного мозга, отсутствии эффекта от лечения или нарастании болевого синдрома в течение 4 недель).

Онколог (при подозрении на онкологический процесс на R-снимке).

Травматолог (при наличии костно-травматических изменений на R-снимке).

Лечение

Комментарии

1.

Общие принципы лечения болей в спине: информирование пациента об основных причинах боли в спине, о роли активного образа жизни и дозированной физической нагрузки, избегании длительного постельного режима.

Постельный режим не показан; в тех случаях, когда пациенты вследствие интенсивной боли вынуждены лежать, продолжительность постельного режима не должна превышать 2 дней.

Нет оснований рекомендовать пациентам с болью в спине спать на жесткой поверхности.

Избегать как чрезмерной двигательной и физической активности, так и длительных статических нагрузок.

Ходьба 3–7 раз в неделю по 45–60 минут.

Снижение веса.

Профилактика запоров.

Консультации специалистов

Консультация врача физиотерапевта, рефлексотерапевта (вытяжение, массаж, иглорефлексотерапия – к назначению этих методов следует подходить индивидуально с 5–7-го дня от начала острого болевого синдрома и при хронической боли).

Привлечение других специалистов (кинезотерапевта, мануального терапевта, психолога и др.) осуществляет невролог.

2.

Общая терапия болевого синдрома в спине предусматривает применение средств, влияющих на патогенетические основные механизмы: воспаление, болезненный мышечный гипертонус, нарушение трофики нервной ткани и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Пути введения: в/м, перорально, местно (мазь, гель), в виде ректальных свечей.

• Диклофенак 50–150 мг/сут.
• Теноксикам 20 мг/сут.
• Лорноксикам 8–16 мг/сут.
• Мелоксикам 7,5–15 мг/сут.
• Ибупрофен 600–800 мг/сут.
• Кетопрофен 600–900 мг/сут.
• Целекоксиб 200–400 мг/сут.
• Парацетамол: таб. 200 мг, 500 мг, до 3000 мг/сут.

Курс лечения: НПВП не следует применять длительно, желательно ограничиться 10–14 днями лечения, что существенно снижает риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и других систем.

Рекомендуется использование НПВП в комбинации с блокаторами протонной помпы, например омепразол 20 мг 1–2 раза в сутки.

НПВП не комбинируют друг с другом.

Основные положения по использованию НПВП при болях в спине:

1. НПВП назначаются сразу же после установки диагноза перорально в средней или максимальной терапевтической дозе.
2. Инъекционные формы НПВП могут использоваться в течение первых 2–5 дней, согласно инструкции, при наличии выраженной боли или при невозможности перорального приема.
3. Длительность курса НПВП определяется временем, необходимым для максимально полного купирования боли и восстановления функции опорно-двигательного аппарата.
4. Критерием хорошей эффективности является уменьшение боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее 5–7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе.
5. Неэффективность терапии (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) с помощью адекватных доз НПВП в течение 2–4 недель служит основанием для назначения консультации невролога.
6. При назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений. Не следует комбинировать два и более различных препарата этой группы, а также использовать дозы, превышающие рекомендованные.
7. Во всех случаях для предупреждения нежелательных реакций НПВП должны назначаться ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, рабепразол).
8. Локальные формы НПВП (мази, гели и др.) следует использовать лишь при умеренной/слабой боли, а также при наличии противопоказаний для системных НПВП.

Противопоказания для назначения системных НПВП:

• Высокий риск кардиоваскулярных осложнений;
• Язва или эрозии желудочно-кишечного тракта (по результатам эндоскопического исследования);
• Хроническая болезнь почек при СКФ <30 мл/мин;
• Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона);
• Аллергия на НПВП;
• Беременность.

Во всех случаях пользоваться утвержденной инструкции по применению конкретного препарата.

3.

Комбинирование НПВП с нейротропными витаминами

Нейротропные витамины стимулируют процессы, улучшающие функцию нервной системы и уменьшающие болевой синдром. В частности, витамин В1 улучшает энергообеспечение нейронов, витамин В6 контролирует синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, витамин В12 активирует синтез липопротеинов, служащих структурным элементов миелиновых волокон. Комплекс витаминов В1, В6, В12 тормозит прохождение болевых импульсов не только на уровне заднего рога, но и в таламусе.

Витамины группы В потенцируют действие НПВП. Наиболее эффективны трехкомпонентные комплексы, содержащие В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин) в высоких дозах в одной таблетке или ампуле. Используется ступенчатая терапия – сначала инъекционная форма (1 амп/сут) до снятия острых симптомов, далее – пероральный прием 1 табл. 3 раза в день.

4.

Миорелаксанты

При наличии признаков выраженного мышечного спазма и неэффективности монотерапии НПВП рекомендованы миорелаксанты. Назначаются короткими курсами (на 7–14 дней).

• Тизанидин: табл. 2 мг, 4 мг, 6 мг, до 12 мг/сут;
• Толперизон: табл. 50 мг, 150 мг, до 450 мг/сут; амп. 1 мл (100 мг) в/м;
• Баклофен: табл. 10 мг, 25 мг, до 30 мг/сут.

5.

Хронический болевой синдром, обострение

1. НПВП (короткие курсы при обострении болевого синдрома – таб. 7–10 дней или в/м 5–7 дней+гастропротекция):
   • Диклофенак 50–150 мг/сут;
   • Теноксикам 20 мг/сут;
   • Лорноксикам 8–16 мг/сут;
   • Мелоксикам 7,5–15 мг/сут;
   • Ибупрофен 600–800 мг/сут;
   • Кетопрофен 600–900 мг/сут;
   • Целекоксиб 200–400 мг/сут;
   • Парацетамол: табл. 200 мг, 500 мг, до 3000 мг/сут.
2. Миорелаксанты (курс от 2 до 6 недель в зависимости от выраженности мышечно-тонического или миофасциального синдрома):
   • Тизанидин: табл. 2 мг, 4 мг, 6 мг, до 12 мг/сут;
   • Толперизон: табл. 50 мг, 150 мг, до 450 мг/сут; амп. 1 мл (100 мг) в/м;
   • Баклофен: табл. 10 мг, 25 мг, до 30 мг/сут.
3. Антидепрессанты и средства нормотимического действия (курс – 1–3 месяца):
   • Амитриптилин: табл. 10 мг, 25 мг, до 75 мг/сут;
   • Венлафаксин: табл. 37,5 мг, 75 мг, до 75 мг/сут;
   • Дулоксетин: капс. 30 мг, 60 мг, до 60 мг/сут.
4. Транквилизаторы (алпразолам при высоком уровне тревоги, курс – 1–2 месяца; диазепам при обострении боли и неэффективности миорелаксантов, для центрального действия, курс – 1–2 недели):
   • Алпразолам: табл. 250 мкг, 500 мкг, 1 мг, до 1 мг/сут;
   • Диазепам: табл. 5 мг, до 10 мг/сут.

6.

Неэффективность терапии (уменьшение интенсивности боли менее 20% от исходного уровня) с помощью адекватных доз препаратов в течение 2–4 недель служит основанием для назначения консультации невролога.

По материалам изданий:

1. «Хроническая боль в спине: клинические рекомендации». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации». Москва‒Санкт-Петербург‒Ростов-на-Дону, 2014.
2. «Консенсус по ведению пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики поликлиник». РОО «Амбулаторный врач», Российское научное медицинское общество терапевтов, Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Общероссийская общественная организация «Общество врачей России». Москва, 2017.
3. «Алгоритмы ведения пациентов». Департамент здравоохранения Москвы. Москва, 2018.

Адаптировано и переработано:

1. Акарачкова Елена Сергеевна, д.м.н., врач-невролог, президент Международного общества «Стресс под контролем», Москва, Россия; nevrorus@mail.ru
2. Артеменко Ада Равильевна, д.м.н., невролог, ведущий науч. сотр. НИО неврологии, Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
3. Беляев Антон Андреевич, невролог, младший науч. сотр., отделение неотложной сосудистой хирургии, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
4. Блинов Дмитрий Владиславович, к.м.н., невролог, доцент Института превентивной и социальной медицины; доцент Московского медико-социального институт им. Ф.П. Гааза; невролог, Клинический госпиталь «Лапино», ГК «Мать и Дитя», Москва, Россия
5. Кадырова Лидия Ринадовна, к.м.н., невролог, заслуженный врач Республики Татарстан, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, член Российской ассоциации по остеопорозу, член Республиканского научного общества неврологов, Казань, Россия
6. Керимова Керима Сабухи кызы, невролог, врач спортивной медицины, ООО МедиСПА, Москва, Россия
7. Климов Леонид Владимирович, к.м.н., невролог, врач высшей категории, зав. отделением Научно-практического центра детской психоневрологии ДЗ г. Москвы, Москва, Россия
8. Котова Ольга Владимировна, к.м.н., врач-невролог, психиатр, НМИЦ кардиологии, Москва, вице-президент Международного общества «Стресс под контролем», Москва, Россия
9. Лебедева Джинна Ивановна, к.м.н., доцент, Тюменский государственный медицинский университет; Областной лечебно-реабилитационный центр, Тюмень, Россия
10. Орлова Александра Сергеевна к.м.н., доцент кафедры патологии человека, Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
11. Радченко Ирина Александровна, к.м.н., невролог, зам. глав. врача клиники «ДжиЭльМед», Москва, Россия
12. Рябоконь Ирина Владимировна, к.м.н., невролог, КДЦ «Арбатский ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия
13. Ткачев Александр Михайлович, врач-невролог, ООО ЛДЦ МИБС, Волгоград/Санкт-Петербург, Россия
14. Травникова Елена Валерьевна, реабилитолог, Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
15. Царева Елена Вячеславовна, невролог, сомнолог, МЦ «Унисон», Москва, Россия
16. Яковлев Олег Николаевич, психоневролог, психоаналитик, зав. отделением психосоматики клиники «Медиан», рук. амбулатории, г. Трир, Германия (Chtfartz Privatpraxis Trier, Attending physician Median Rhea-Zentrum Bernkastel-Kues, Fachartzt Universitatsklinik Saarland, Homburg)