Введение
Появление в арсенале врачей препарата Гливек (иматиниба мезилат) коренным образом изменило современный подход к лечению хронического миелолейкоза (ХМЛ). Полного цитогенетического ответа удается достичь при лечении Гливеком у 50–60 % пациентов в хронической фазе заболевания, у больных, ранее не ответивших на терапию препаратами интерферона- альфа (ИФ- альфа) [1], и у 75–90 % пациентов, получающих Гливек в качестве терапии первой линии [2]. Столь высокая эффективность лечения привела к изменению прогностического значения некоторых клинических характеристик, которые ранее имели значение для прогнозирования течения ХМЛ [3]. В настоящее время показано, что одним из самых важных прогностических факторов для выживаемости является цитогенетический и молекулярный ответ на лечение Гливеком [4]. В данной статье приводятся результаты последних международных исследований роли цитогенетического и молекулярного ответа для прогнозирования течения ХМЛ, а также собственные данные о возможности и частоте цитогенетического ответа при назначении Гливека в поздней хронической фазе и фазе акселерации [5, 6].
Гливек позволил открыть новое направление в лечении гемобластозов – подавление активности белков тирозинкиназ, играющих ключевую роль в злокачественной трансформации клетки [7]. Для того чтобы понять причину столь высокой эффективности Гливека при ХМЛ, кратко остановимся на причинах возникновения заболевания и механизме действия препарата.
Патогенетические аспекты хронического миелолейкоза
Главным патогенетическим событием, приводящим к развитию ХМЛ, является соматическая мутация, возникающая в плюрипотентной гемопоэтической стволовой клетке [8]. Свидетельством поражения при ХМЛ именно стволовой клетки является обнаружение Ph-хромосомы или ее молекулярного аналога гена BCR-ABL во всех клетках крови, кроме Т-лимфоцитов, фибробластов кожи и костного мозга. При возникновении Ph-хромосомы происходит обмен генетическим материалом между хромосомами 9 и 22 t [9]. В результате переноса генетического материала с 9 на 22 хромосому на ней образуется слитный ген BCR-ABL, продукт которого – белок р210BCR-ABL – является тирозинкиназой с повышенной активностью. Эта тирозинкиназа участвует в регуляции сигнальных путей, ответственных за клеточный рост, активацию, дифференцировку, адгезию и апоптоз. Появление ВСR-ABL тирозинкиназы в гемопоэтических предшественниках приводит к нарушению нормального функционирования клетки и ее злокачественной трансформации. Со временем клетки, содержащие патологический белок р210, вытесняют нормальные стволовые клетки, и у больного развивается клинико-гематологическая картина ХМЛ [10].
Поскольку выявленные молекулярные нарушения высокоспецифичны для ХМЛ и обнаруживаются у большинства больных, они представляют идеальную мишень для направленной терапии.
Высокая эффективность препарата Гливек (STI571) была первоначально продемонстрирована на экспериментальных моделях, а затем и в клинических исследованиях при лечении больных ХМЛ [11]. Она определяется механизмом действия Гливека, который заключается в блокировании активности белка р210 – BCR-ABL тирозинкиназы, играющей ключевую роль в патогенезе ХМЛ. Молекула Гливека по своей структуре соответствует АТФ-связывающему участку тирозинкиназы, ответственной за фосфорилирование многочисленных эффекторных белков и передачу сигналов в клетке. Присоединяясь к этому активному участку вместо АТФ, Гливек нарушает функционирование клетки, что приводит к индукции апоптоза [12].
В клиническом течении ХМЛ выделяют 3 фазы: хроническую, акселерации и терминальную (бластная трансформация или бластный криз). Впервые заболевание может быть выявлено на любой стадии, но наиболее часто (в 85 % случаев) диагноз устанавливается в хронической фазе. Учитывая трудности проведения дифференциального диагноза с миелопролиферативными заболеваниями и необходимость раннего проведения специфической терапии, следует подчеркнуть, что диагноз ХМЛ окончательно может быть верифицирован с помощью цитогенетического или молекулярно-генетического методов исследования и обнаружения Ph-хромосомы или BCR-ABL транскрипта. Определение Ph-хромосомы в настоящее время является не только диагностическим инструментом, но и фактором, определяющим стратегию и тактику дальнейшей терапии больных ХМЛ, особенно при мониторировании минимальной остаточной болезни [13].
Аргументы в пользу мониторирования минимальной остаточной болезни достаточно весомы. Как правило, цитогенетический рецидив предшествует гематологическому. Рано распознанный рецидив позволяет вовремя усилить терапевтическое воздействие и добиться положительной динамики: например, проведение трансфузии донорских лимфоцитов при рецидиве после аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) вызывает ответ у 80 % пациентов [14].
Цитогенетические методы диагностики ХМЛ и критерии эффективности терапии
При использовании стандартного цитогенетического исследования можно анализировать весь набор хромосом в клетке, что позволяет выявить различные кариологические аномалии. Однако при этом необходимо учитывать, что даже при максимальном разрешении этот метод способен выявить только сравнительно крупные нарушения хромосом и что анализируются только клетки в митозе. Разрешающая способность этого метода относительно низкая и составляет 1–5 % клеток. Одним из более чувствительных методов, приемлемым для анализа минимальной остаточной болезни, является метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), позволяющий анализировать большее число клеток (более 500); метод может быть применен и для неделящихся клеток (клеток с низкой пролиферативной активностью, что характерно для минимальной остаточной болезни). Цитогенетический ответ определяется по проценту Ph+-клеток в костном мозге: полный – 0 %, частичный – менее 35 %, минимальный – 35–90 %, нет ответа – более 90 %. Под большим цитогенетическим ответом (БЦО) подразумевается достижение полного и частичного ответа (в костном мозге 0–35 % Ph+-клеток) [15].
Более чем 20-летний опыт наблюдения за больными ХМЛ свидетельствует о том, что получение большого цитогенетического ответа к 12 месяцу терапии ассоциируется с достижением полного цитогенетического ответа и дальнейшим благоприятным течением заболевания: 10-летняя выживаемость таких больных составляет 78 % [16]. В настоящее время показано, что эта же закономерность касается лечения Гливеком. Поскольку частота полных цитогенетических ответов на Гливек выше, чем на ИФ- альфа, можно рассчитывать на существенное увеличение выживаемости больных ХМЛ, достигших этого ответа. Рассмотрим факторы, влияющие на достижение полного цитогенетического ответа.
Фаза заболевания: эффективность лечения Гливеком в поздней хронической фазе и фазе акселерации ХМЛ
В ходе клинических исследований по оценке эффективности Гливека у больных, резистентных к ИФ- альфа, была выявлена беспрецедентная возможность получения БЦО (< 35 % Ph+-клеток в костном мозге) у 60 % больных в хронической фазе [5, 17]. Этот факт заслуживает особого внимания, поскольку ранее при назначении ИФ- альфа более чем через 12 месяцев после установления диагноза не удавалось уменьшить число Ph+-клеток, на основании чего был сделан вывод, что при длительных сроках заболевания Ph-негативные клетки отсутствуют. В фазе акселерации частота полных и больших цитогенетических ответов, по данным различных авторов, составляет 24–44 % [18, 19]. Необходимо подчеркнуть, что выраженное подавление Ph+-гемопоэза в поздней хронической фазе и фазе акселерации играет важную роль в увеличении выживаемости: достижение БЦО является благоприятным признаком, достоверно связанным с увеличением 2-летней выживаемости в обеих фазах до 97 против 86 и 60 % у больных без цитогенетического ответа (р < 0,05). За 24 месяца лечения полный цитогенетический ответ был получен у 40 % больных в хронической фазе и у 35 % – в фазе акселерации. Существенной проблемой при назначении Гливека в поздней хронической фазе являются нестабильность полного цитогенетического ответа у 85 % больных и периодическое обнаружение Ph+-клеток в костном мозге при динамическом кариологическом исследовании каждые 6 месяцев.
Сроки начала лечения
Максимальная результативность Гливека с точки зрения выраженности подавления Ph+-клона клеток показана при назначении его в ранней хронической стадии заболевания [20]. Сравнительная оценка результатов монотерапии Гливеком и комбинированной терапии ИФ- альфа и цитарабином в ранней хронической фазе ХМЛ проведена в международном рандомизированном исследовании IRIS (International Randomized Study of Interferon versus STI571), в которое были включены 1106 больных. Доказано преимущество Гливека перед комбинированной терапией по частоте гематологических (98 против 76 %), полных цитогенетических (76 против 14 %) и больших молекулярных (39 против 2 %) ремиссий. Следует подчеркнуть стабильность полученных полных цитогенетических ответов у 93 % больных и даже тенденцию к повышению их частоты. И, что является сегодня самым важным, доказано достоверное увеличение выживаемости без прогрессии у пациентов, получающих Гливек, по сравнению с терапией ИФ- альфа и цитарабином (93 против 76 %). Для поддержания полной цитогенетической ремиссии больные нуждаются в длительном приеме препарата. Поэтому необходимо подчеркнуть улучшение переносимости Гливека через 18 месяцев терапии. Число эпизодов токсичности уменьшалось со временем (тромбоцитопения 1,2 против 8,5 %, анемия 1,8 против 4 %, повышение трансаминаз < 1 против 4 %). Нейтропения 3–4 степени была отмечена только у 2,7 % больных, тогда как общее число случаев с выраженной нейтропенией составило 15,4 %. При сравнительной оценке переносимости терапии в исследовании IRIS установлено, что больные значительно лучше переносят лечение Гливеком, чем комбинированную терапию (отказ от лечения 3 против 31 %). При медиане наблюдения за больными 31 месяц терапию ИФ- альфа в сочетании с цитарабином продолжали только 7 % пациентов, а 53 % перешли на терапию Гливеком. Поэтому сравнительную эффективность этих двух методов оценивать трудно.
Доза Гливека
В настоящее время при лечении больных в хронической фазе ХМЛ Гливек применяется в дозе 400 мг. В качестве одного из возможных подходов, позволяющих преодолеть первичную цитогенетическую резистентность (отсутствие БЦО через 12 месяцев лечения), является увеличение дозы препарата до 600–800 мг/сут. Повышение дозы Гливека до 600 или 800 мг/сут позволяет улучшить результаты терапии у 25–40 % больных в хронической фазе ХМЛ [21].
Особого внимания заслуживает сообщение Kantarjian Н и соавт. [22] о возможности преодоления первичной резистентности при назначении Гливека в дозе 800 мг/сут в качестве терапии первой линии. В хронической фазе ХМЛ при лечении Гливеком по 400 мг 2 раза в сутки (800 мг) удалось повысить частоту полных цитогенетических ответов до 90 % и молекулярных ответов до 28 % по сравнению с больными, получавшими стандартные дозы (400 мг) Гливека (74 и 7 %). Кроме того, авторы отметили, что в группе больных (114 человек), получавших лечение Гливеком по 800 мг/сут, ни в одном случае не было прогрессирования ХМЛ до фазы акселерации или бластного криза (медиана наблюдения 15 месяцев). Оцененная 2-летняя выживаемость составила 94 %.
Цитопения как фактор неблагоприятного прогноза ответа на лечение
Одной из существенных проблем терапии при назначении Гливека в поздние сроки после установления диагноза является развитие цитопении. Предшествующая терапия Миелосаном (бусульфан), цитопения на фоне терапии препаратами ИФ- альфа рассматриваются как неблагоприятные факторы, ассоциирующиеся с развитием миелосупрессии.
При использовании стандартной дозы Гливека нейтропения 3 или 4 степени возникает у 35–45 % пациентов [23]. Частота тромбоцитопении 3 или большей степени и анемии достигает соответственно 35 и 10 %. Многофакторный анализ показал, что наличие нейтропении или тромбоцитопении ≥ 3 степени длительностью более 2 недель ассоциируется со значимо более низкой вероятностью достижения БЦО или полного цитогенетического ответа на лечение Гливеком [23]. В значительной степени это обусловлено тем, что из-за повторных перерывов в лечении, обусловленных лейко- и тромбоцитопенией, больные получают меньшую дозу Гливека, что снижает вероятность восстановления Ph-негативного кроветворения. С другой стороны, повторные эпизоды цитопении, отражают отсутствие достаточного количества Ph-отрицательных клеток.
Позднее Martin D. и соавт. [24] разработали модель, основанную на двух неблагоприятных факторах: развитии нейтропении (< 1 х 109/л) между 45 и 90 днями терапии и отсутствии хотя бы БЦО через 3 месяца терапии. Используя эту модель, авторы определили три группы: со 100 %-ной вероятностью 2-летнего выживания без прогрессирования (отсутствие неблагоприятных факторов), с 66 %-ной вероятностью (один неблагоприятный признак) и с 15 %-ной вероятностью (два неблагоприятных фактора). Однако при тестировании этой модели на независимой популяции из 221 пациента вероятность 2-летнего выживания без прогрессирования в трех группах составила 98, 80 и 96 % соответственно [25].
Клинические признаки
С целью оценки возможности получения БЦО в поздней хронической стадии разные авторы проанализировали общеизвестные клинико-гематологические параметры, учитываемые при составлении различных прогностических моделей (спленомегалия; время, прошедшее после постановки диагноза; ответ на лечение ИФ- альфа; уровень гемоглобина; число тромбоцитов и лейкоцитов; процент бластов и базофилов; процент метафаз, позитивных по Ph-хромосоме в начале терапии Гливеком) и установили их взаимосвязь с ответом на лечение [23, 25]. При многофакторном анализе данных о 261 пациенте, получавшем Гливек после безуспешной терапии ИФ- альфа, было установлено, что с низкой вероятностью достижения БЦО в значительной степени связаны четыре неблагоприятных фактора: гематологическая резистентность к ИФ- альфа, время между диагнозом и началом лечения более 12 месяцев, количество базофилов в костном мозге ≥ 5 % и доля метафаз с Ph-хромосомами более 90 %. В зависимости от числа неблагоприятных факторов пациентов разделили на три группы. В первой группе больных, имеющих не более 1 неблагоприятного фактора, вероятность достижения БЦО составила 93 %; во второй группе (2 неблагоприятных фактора) – 53 %, в третьей (3–4 неблагоприятных фактора) – 34 % [23, 25]. Таким образом, можно предположить, что при наличии у больных 2 и более неблагоприятных признаков целесообразно увеличить дозу Гливека или комбинировать его с другими препаратами.
Клональная эволюция
Клональная эволюция ассоциируется с неблагоприятным прогнозом течения ХМЛ [26], поэтому является одним из критериев фазы акселерации при проведении клинических испытаний по оценке эффективности Гливека. Однако, как показывает опыт, при отсутствии других проявлений фазы акселерации одна клональная эволюция оказывает меньшее влияние на возможность получения цитогенетического ответа [19], хотя ряд авторов и отмечают уменьшение выживаемости [27].
Возраст
Пожилой возраст всегда ассоциируется с худшими результатами лечения ХМЛ и является одним из факторов, включенных в классификации риска, разработанные Sokal J. и Hasford J. [29, 30]. Для пациентов, получающих Гливек, возраст не является независимым фактором неблагоприятного прогноза [31]. При назначении этого препарата в качестве терапии первой линии в хронической фазе ХМЛ частота полного цитогенетического ответа составила 87 % в возрастной группе ≥ 60 лет против 79 % у более молодых пациентов (р = 0,28). Кроме того, анализ результатов лечения Гливеком больных пожилого возраста в фазе акселерации выявил бо'льшую частоту цитогенетического ответа у лиц старше 60 лет (67 %), чем у более молодых больных (47 %) [19]. Таким образом, Гливек изменил влияние возраста на результаты лечения ХМЛ.
Высокая частота цитогенетического ответа при лечении Гливеком делает более актуальным выявление минимальных остаточных признаков ХМЛ с помощью количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Молекулярные методы мониторирования минимальной остаточной болезни, их клиническое значение для оценки эффективности терапии ХМЛ
Во многих гематологических центрах методом выбора при мониторирования минимальной остаточной болезни на молекулярном уровне стал метод ПЦР. Чувствительность этого метода превышает все остальные: возможно определение единственной Ph-позитивной клетки среди 104–106 нормальных клеток. Одним из преимуществ метода является возможность анализа периферической крови, что уменьшает необходимость проведения стернальной пункции у больных в стабильной цитогенетической ремиссии [32].
В последние годы стало очевидным, что позитивный или негативный результат (т. е. качественная ПЦР) не дает достаточной информации при мониторировании минимальной остаточной болезни. ПЦР может обнаружить наличие остаточной болезни у части пациентов с ХМЛ, находящихся в цитогенетической ремиссии после аллогенной ТКМ и у большинства больных на фоне терапии ИН- альфа [33, 34]. На основании многочисленных наблюдений можно сделать вывод о том, что положительная ПЦР не всегда означает рецидив, так же как и отрицательная ПЦР не всегда свидетельствует о полном излечении. Таким образом, качественный ПЦР-анализ (показывающий только наличие или отсутствие транскрипта) недостаточно информативен. На первый план выходят количественные ПЦР-исследования и поиск прогностически важных уровней транскрипта BCR-ABL. Для определения минимальной остаточной болезни используют методику количественной полимеразной реакции в реальном времени (Real-time PCR, RQPCR) [35], чувствительность которой составляет 1:1000–1:100000. Результат выражают по отношению к уровню экспрессии контрольного (housekeeping) гена в форме соотношения BCR-ABL/контрольный ген. В качестве контрольного наиболее часто используют гены ABL, BCR, B2M. Полным молекулярным ответом считают случаи, когда BCR-ABL-транскрипт выявить не удается. Негативные результаты подтверждают с помощью качественной реакции ПЦР, чувствительность которой выше, чем у RQ-PCR. Под большим молекулярным ответом подразумевают тысячекратное (на 3 log) снижение уровня BCR-ABL-транскрипта по сравнению с исходным (до начала терапии). В литературе встречается также определение большого молекулярного ответа как соотношения BCR-ABL/ABL, выраженного в процентах (менее 0,05 %) [35].
Для прогнозирования рецидива при минимальной остаточной болезни важен не сам уровень транскрипта, а динамика изменения этого уровня [36]. По данным количественной ПЦР, Moravkov и соавт. разделяют всех BCRABL-позитивных пациентов после аллогенной ТКМ на 3 группы: 1) со снижающимся уровнем BCR-ABL-транскрипта; 2) со стабильным уровнем транскрипта; 3) с нарастающим уровнем транскрипта. Авторы не считают необходимым выделять некий порог остаточной болезни, выше которого у пациента неизбежно разовьется рецидив, а ниже которого сохранится ремиссия. По их мнению, прогноз зависит от динамики нарастания или снижения уровня транскрипта. С другой стороны, BCR-ABL-позитивность после аллогенной ТКМ может сохраняться у некоторых пациентов в течение многих лет на довольно высоком, но стабильном уровне. Авторы также считают, что цель исследования ПЦР состоит не только в определении уровня BCR-ABL-транскрипта, но в установлении темпов нарастания или убывания пролиферативной активности опухолевого клона, чтобы вовремя использовать эффективную неагрессивную терапию (например, малые дозы донорских лимфоцитов) и избежать применения агрессивной терапии. Таким образом, количественный мониторинг ПЦР добавил информации о динамике минимальной остаточной болезни у больных ХМЛ после аллогенной ТКМ, и в некоторых случаях его результаты стали основой для изменения тактики терапии.
Терапия ИН- альфа только в редких случаях приводит к полной молекулярной ремиссии, что ассоциируется со стабильностью получаемой ремиссии и длительной выживаемостью [37]. Установлено, что при терапии ИН- альфа у больных с полной цитогенетической ремиссией риск рецидива зависит от уровня транскрипта в большей степени, чем от группы риска прогрессирования ХМЛ. Эти же исследователи показали, что у BCR-ABL-негативных пациентов на фоне терапии ИН- альфа медиана длительности цитогенетического ответа выше, чем у BCR-ABL-позитивных пациентов (42 месяца против 12). Авторы подчеркивают необходимость продолжения терапии ИН- альфа у больных ХМЛ с цитогенетической ремиссией до достижения низких уровней BCR-ABL-транскрипта [38].
Однако не исключено, что у “вылеченных” с помощью интерферонортерапии BCR-ABL-негативных больных сохраняются “спящие” опухолевые клетки, оставшиеся за порогом чувствительности метода ПЦР. Возможность наличия таких клеток у пациентов в ремиссии была подтверждена в нескольких исследованиях. Например, Talpaz М. и соавт. [39] в течение 7–12 лет наблюдали 7 пациентов в полной клинической ремиссии, которым была прекращена терапия ИН- альфа. У четырех из них сохранялись низкие уровни остаточной болезни, ни у одного больного не был зарегистрирован рецидив. При обследовании пациентов в те периоды времени, когда они являлись BCR-ABL-негативными, было обнаружено, что миелоидные и эритроидные колонии из периферической крови и костного мозга этих больных все еще экспрессируют BCR-ABL-транскрипт. Эти результаты были подтверждены исследованием Pasternak G. и соавт. [40], в котором также обнаруживалось наличие BCR-ABL-положительных клеток в культурах кроветворных клеток больных ХМЛ в полной цитогенетической ремиссии на фоне терапии ИН- альфа.
Факт наличия BCR-ABL-транскрипта у пациентов со стабильной цитогенетической ремиссией на фоне поддерживающей терапии или без нее, считающихся “излеченными”, несомненно, представляет большой интерес. Необходимо тщательно изучать уровни этих транскриптов и их взаимосвязь с течением заболевания.
Значительное повышение частоты больших молекулярных ремиссий при монотерапии Гливеком (39 %) по сравнению с комбинированной терапией ИФ- альфа и цитарабином (2 %) в ранней хронической фазе ХМЛ было показано в международном рандомизированном исследовании IRIS. Высокая частота молекулярных ответов при лечении Гливеком делает более актуальным выявление минимальных остаточных признаков ХМЛ с помощью количественной ПЦР. Среди пациентов, у которых терапия Гливеком привела выраженному снижению уровней BCR-ABL-транскриптов, были отмечены более длительные ремиссии и большая выживаемость без прогрессирования. В исследовании, установлено, что у 76 (28 %) из 268 пациентов с полной цитогенетической ремиссией в результате лечения Гливеком не удалось обнаружить BCR-ABL-транскрипты с помощью количественной ПЦР. При медиане наблюдения 17 месяцев в группе таких больных цитогенетический ответ был утрачен только у 1 пациента (1 %), тогда как среди больных, у которых удавалось обнаружить остаточные уровни BCR-ABL, цитогенетическая ремиссия была утрачена в 19 % случаев (у 35 из 180 человек) [41].
Предиктором благоприятного прогноза является не только получение хорошего молекулярного ответа, но и его раннее достижение. Среди пациентов, участвовавших в исследовании IRIS, у которых была достигнута полная цитогенетическая ремиссия (снижение уровня транскриптов BCR-ABL по сравнению с исходным на 3 log после 12 месяцев терапии), они имели 100 %-ную 30-месячную выживаемость без прогрессирования, тогда как у больных с меньшим снижением уровня транскриптов такая выживаемость составила 92 % [42]. Таким образом, достижение большого молекулярного ответа и в конечном счете полного молекулярного ответа (отсутствие поддающихся обнаружению уровней транскриптов BCR-ABL) может быть самым важным долгосрочным прогностическим фактором у пациентов, леченных Гливеком, и конечной целью терапии.
Кроме того, важным параметром прогноза течения заболевания может быть анализ молекулярного ответа с помощью количественной ПЦР в ранние сроки после начала лечения. Больные, у которых через 3 месяца лечения Гливеком отмечена редукция опухоли более 1–2 log, достигают большого молекулярного ответа через 12 месяцев. Напротив, снижение уровня транскрипта менее 1 log ассоциируется с очень низкой вероятностью получения большого молекулярного ответа, а, следовательно, и с более высоким риском развития резистентности [42]. Использование цитогенетического и молекулярного мониторинга особенно важно у больных-кандидатов на ТКМ или при решении вопроса о необходимости коррекции дозы препарата.
Заключение
Благодаря успешному применению для лечения ХМЛ препаратов, способных элиминировать клоны клеток, несущих Ph-хромосому, в последние годы достигнуты существенные успехи, выразившиеся в увеличении выживаемости больных. Высокая эффективность Гливека при ХМЛ изменила прогностическое значение ряда клинических характеристик, которые ранее ассоциировались с неблагоприятным течением этого заболевания. Наиболее важным условием долгосрочного прогнозирования течения ХМЛ является достижение полного цитогенетического ответа и большого молекулярного ответа на ранних сроках после начала лечения. Следовательно, необходим поиск новых терапевтических подходов, позволяющих повысить вероятность достижения этих ответов.
