Лабораторные и клинические данные свидетельствуют о центральной роли ангиогенеза в развитии рака молочной железы (РМЖ) [1, 2]. При инвазивных формах РМЖ обычно экспрессируются многие ангиогенные факторы, среди которых преобладает изоформа фактора роста эндотелия сосудов (VEGF – vascular endothelial growth factor), состоящая из 121 аминокислоты [3]. VEGF стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, ингибирует апоптоз эндотелиальных клеток, индуцирует протеиназы, ремоделирующие межклеточное вещество, усиливает проницаемость сосудов и вазодилатацию, ингибирует антиген-презентирующие дендритные клетки [4]. Различия в функциях изоформ VEGF пока определены нечетко, хотя известно, что VEGF-С играет основную роль в лимфоангиогенезе, а VEGF-А преимущественно вызывает вазодилатацию и патологический ангиогенез [5, 6].
Бевацизумаб (Авастин, Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Genentech Inc.) является гуманизированным моноклональным антителом ко всем изоформам VEGF-А. В исследовании I и II фазы, тестировавшем три различные дозы бевацизумаба в монотерапии (3, 10 и 20 мг/кг каждые 2 недели) у 75 пациенток с ранее леченным метастатическим РМЖ, частота объективного ответа составила 9,3 %, у 17 % пациенток на 22-й неделе наблюдался ответ или стабилизация. Для дальнейших исследований предложена доза 10 мг/кг [7]. В исследовании III фазы добавление бевацизумаба к капецитабину у пациенток с метастатическим РМЖ, прошедших до этого курс лечения антрациклинами и таксанами, значительно повышало частоту объективного ответа (19,8 по сравнению с 9,1 %, р = 0,001), но не было отмечено достоверного увеличения выживаемости без прогрессирования заболевания (4,2 по сравнению с 4,9 месяца, относительный риск (ОР) прогрессирования заболевания – 0,98) или общей выживаемости (15,1 по сравнению с 14,5 месяца) [8]. В настоящем исследовании (Е2100) паклитаксел в виде монотерапии сравнивался с паклитакселом в сочетании с бевацизумабом в качестве 1-й линии терапии у пациенток с метастатическим РМЖ.
Методы
Критерии включения
В исследование были включены пациентки с гистологически или цитологически подтвержденным метастатическим РМЖ, если они в прошлом не получали цитотоксической терапии по поводу метастатической стадии заболевания. Допускалось проведение предыдущей гормональной терапии метастатического РМЖ или цитотоксической адъювантной химиотерапии. Требовалось, чтобы у пациенток, получавших адъювантную терапию на основе таксанов, безрецидивный интервал после завершения терапии таксанами составлял не менее 12 месяцев. Пациентки с HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека 2 типа) положительным РМЖ (с оценкой 3+ по данным иммуногистохимического анализа или при наличии амплификации гена по результатам флуоресцентной гибридизации in situ) допускались к участию в исследовании, только если они получали трастузумаб.
Дополнительные критерии включения:
- общее состояние по шкале ECOG (Eastern Coolierative Oncology Grouli) 0 или 1;
- адекватная функция печени и почек;
- удовлетворительные гематологические показатели.
Наличия измеряемой опухоли для участия в исследовании не требовалось.
Пациенток не включали в исследование, если у них:
- в анамнезе или по данным радиологических исследований имелись признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС), сканирование которой требовалось при исходном обследовании;
- диагностирован рак другой локализации, за исключением базально-клеточной карциномы кожи или рака шейки матки in situ в течение предыдущих 5 лет;
- проведены крупные оперативные вмешательства в течение предыдущих 4 недель или другая противоопухолевая терапия в течение предыдущего 21 дня;
- на данный момент присутствовали незаживающая рана или перелом, инфекция, требующая назначения парентеральных антибиотиков, или клинически значимое сердечно-сосудистое заболевание;
- если на данный момент больная принимала антикоагулянты в терапевтической дозе, нестероидные противовоспалительные средства, в т. ч. ацетилсалициловую кислоту в дозе более 325 мг/сут (профилактический прием антикоагулянтов в низких дозах допускался).
Протокол был одобрен локальными этическими комитетами. Перед началом процедуры скрининга каждая пациентка должна была подписать бланк информированного согласия.
План лечения
Все пациентки получали паклитаксел в дозе 90 мг/м2 в 1-й, 8-й и 15-й дни 28-суточного цикла. Дозу временно уменьшали до 65 мг/м2 при появлении следующих токсических реакций: снижении числа гранулоцитов до 1000–1499/мм3, тромбоцитов – до 75 000–99 999/мм3, повышении активности АСТ (аспартатаминотрансферазы) с превышением верхней границы нормы более чем в 5, но не более чем в 10 раз или повышении уровня билирубина от 1,6 до 2,5 мг/дл (от 27 до 43 мкмоль/л). Дозу снижали до 65 мг/м2 окончательно в случаях длительной гранулоцитопении, лихорадки, связанной с гранулоцитопенией, кровотечений, связанных со снижением числа тромбоцитов ниже 40 тыс./мм3, или снижения числа тромбоцитов до 20 тыс./мм3 и ниже. Терапия паклитакселом приостанавливалась при возникновении нейропатии III степени и возобновлялась в редуцированной дозе при регрессе нейропатии до 0 или I степени. Препарат окончательно отменяли при тяжелых реакциях гиперчувствительности или нейропатии III или IV степени, продолжающейся более 3 недель или возобновляющейся после снижения дозы.
Пациентки, рандомизированные в группу комбинированной терапии, получали бевацизумаб в дозе 10 мг/кг внутривенно капельно в 1-й и 15-й дни каждого цикла. Продолжительность первой инфузии бевацизумаба составляла 90 минут, в дальнейшем время инфузии сокращали до 60, а затем до 30 минут при условии хорошей переносимости препарата. Премедикация была необязательной. Терапия бевацизумабом прерывалась при протеинурии (экскреции белка с мочой в количестве 2000 мг и более в сутки). Антигипертензивная терапия назначалась по решению исследователя. Терапия бевацизумабом не приостанавливалась и не прекращалась при развитии токсических реакций, связанных с паклитакселом.
Пациентки продолжали терапию до прогрессирования заболевания или до появления приводящих к отмене терапии токсических реакций. Пациентки в группе комбинированной терапии, прекратившие лечение паклитакселом, без прогрессирования заболевания (например, по причине токсических реакций или по решению пациентки или исследователя) могли продолжать монотерапию бевацизумабом до прогрессирования заболевания или появления неприемлемых токсических реакций. Пациентки, рандомизированные в группу монотерапии паклитакселом, не могли получать бевацизумаб.
Безопасность и эффективность
Перед началом каждого цикла терапии оценивали: клиническое состояние, функцию печени и уровень креатинина в сыворотке крови. Перед каждой инфузией паклитаксела проводился общий анализ крови. Перед каждой инфузией бевацизумаба выполнялся анализ мочи при помощи тестовой полоски (при появлении белка 1+, по данным тестовой полоски, проводили исследование суточной мочи). Токсические реакции оценивались в соответствии с Общими критериями токсичности Национального института рака (NCI-CTC – National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria), версией 2,0. Состояние заболевания оценивали по Критериям оценки эффекта для солидных опухолей (RECIST – Response Evaluation Criteria in Solid Tumors ) [9] исходно, а затем каждые 12 недель до прогрессирования. Качество жизни оценивали с использованием опросника Функциональной оценки терапии рака молочной железы (FACT-B – Functional Assessment of Cancer Therapy) исходно, на 17-й и 33-й неделях.
Участие спонсора
Исследование Е2100 проведено в рамках корпоративного соглашения по исследованию и развитию между Genentech и Национальным институтом рака. Компания Genentech предоставила бевацизумаб и частичное финансирование, но она не принимала участия в планировании исследования или сборе данных. Анализ выполнен Восточной объединенной онкологической группой (ECOG). Ведущим автором принято решение подготовить публикацию и составлен вариант, одобренный всем коллективом авторов и поданный в компанию Genentech для комментирования. Авторы подтверждают полноту и точность данных.
Статистический анализ
Главным критерием эффективности терапии была выживаемость без прогрессирования заболевания, определенная как время от рандомизации до прогрессирования заболевания или смерти от любой причины. У пациенток с параметрами заболевания, подлежащими измерению, прогрессирование определялось по критериям оценки эффекта для солидных опухолей (RECIST). У пациенток с опухолевыми очагами, не поддающимися измерению, прогрессирование определялось как развитие новых очагов или “явное прогрессирование” имеющихся очагов. Дополнительные цели исследования включали частоту объективного ответа, токсические реакции, общую выживаемость и качество жизни.
План исследования требовал включения 685 пациенток для получения полной информации при регистрации 546 событий, относящихся к выживаемости без прогрессирования. Исследование обладало 85 %-ной статистической мощностью для выявления 33 % увеличения медианы выживаемости без прогрессирования (от 6 до 8 месяцев). В исследование были включены заранее определенные критерии его прекращения при возникновении токсических реакций, заранее определенный критерий прекращения на основе оценки эффективности терапии после регистрации 171 (31 %) события, относящегося к выживаемости без прогрессирования. Были запланированы два дополнительных промежуточных анализа эффективности терапии при получении 50 и 78 % информации. Критерии прекращения исследования в пользу альтернативных гипотез получены с помощью односторонней функции уровня распределения ошибок по Lan-DeMets в соответствии с границей O'Brien-Fleming P.C. [10] с односторонней ошибкой 1-го типа 2,7 %; критерии прекращения в пользу нулевой гипотезы – на основе методов повторения доверительных интервалов [11]. Принимая во внимание погрешность критериев прекращения исследования, ожидалось, что общая ошибка 1-го типа составит 2,5 % или менее. Окончательный анализ выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости приводится с использованием данных выживаемости по 07.06.2007.
Рандомизация по группам терапии проводилась с использованием факторов стратификации.
Факторы стратификации включали:
- безрецидивный интервал (24 месяца и менее или 24 месяца и более);
- число пораженных метастазами органов и систем (менее 3 или 3 и более);
- предыдущую адъювантную химиотерапию (проводилась/не проводилась);
- статус эстрогеновых рецепторов (ЭР; положительный, отрицательный, неизвестно).
Все пациентки, отвечавшие критериям включения, вошли в анализ эффективности в соответствии с их распределением по группам терапии. Основной, заранее определенный анализ выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости стратифицирован с использованием лог-рангового критерия в соответствии с предыдущей адъювантной терапией и безрецидивным интервалом. В анализ токсических реакций, который проводился во время лечения, были включены все получавшие лечение пациентки независимо от их соответствия критериям включения.
Распределение времени до момента наступления событий оценивалось с помощью метода Каплана–Мейера. Для оценки ОР и проверки значимости переменных времени до наступления событий применялись методы пропорциональных рисков Кокса с данными, стратифицированными в соответствии с предыдущей адъювантной терапией и безрецидивным интервалом. Предположение пропорциональности было проверено по методу Grambsch and Therneau [12]. Показатели объективного ответа и токсические реакции сравнивали с помощью точного теста Фишера, изменение качества жизни – с использованием теста суммы рангов Вилкоксона. Также был проведен анализ с помощью модели смешивания распределений для данных анализа с отсутствующими значениями, которые не могут быть проигнорированы [13]. Все значения р – двусторонние, доверительные интервалы (ДИ) представлены на уровне 95 %.
Результаты
Популяция пациенток
С декабря 2001 по май 2004 г. 722 пациентки были рандомизированы в две группы терапии. Все 711 пациенток, получивших лечение, были включены в анализ токсических реакций (рис. 1а). Не соответствовали всем критериям включения 49 (6,8 %) набранных пациенток, исключенных из анализа эффективности (рис. 1б). Шесть пациенток, отвечавших критериям включения и распределенных в группу монотерапии паклитакселом, и 2 пациентки, распределенные в группу комбинированной терапии, не получали лечения, но были включены в анализ эффективности, согласно их распределению. Исходно две группы пациенток были сравнимы по демографическим характеристикам и характеристикам опухоли, за исключением того, что в группе монотерапии паклитакселом у большего числа пациенток было либо заболевание с параметрами, подлежащими измерению, либо вовлечение в процесс внутренних органов (табл. 1).
Эффективность
Зарегистрировано 624 события, и бевацизумаб в комбинации с паклитакселом значительно увеличивал выживаемость без прогрессирования по сравнению с монотерапией паклитакселом (медиана – 11,8 по сравнению с 5,9 месяца, ОР прогрессирования заболевания – 0,60; р < 0,001) (рис. 2а). Модель регресса Кокса, включавшая терапию (р < 0,001) и взаимоотношение между терапией и временем (р < 0,001), показала, что эффект терапии со временем снижался. Добавление бевацизумаба к терапии паклитакселом значительно увеличивало частоту объективного ответа у всех пациенток, соответствовавших критериям включения (36,9 по сравнению с 21,2 %, р < 0,001), и у пациенток с исходными измеряемыми параметрами заболевания (49,2 по сравнению с 25,2 %, р < 0,001). На момент прекращения сбора данных зарегистрировано 483 летальных исхода, и основное их количество (88,8 %) было связано с прогрессированием заболевания. Комбинированная терапия увеличивала 1-летнюю выживаемость (81,2 по сравнению с 73,4 %, р = 0,01), тем не менее медианы общей выживаемости в группе, получавшей комбинированную терапию, и в группе, получавшей монотерапию паклитакселом, оказались практически одинаковыми (26,7 и 25,2 месяца соответственно; ОР – 0,88; р = 0,16; рис. 2б).
Модели пропорциональных рисков, стратифицированные по безрецидивному интервалу и адъювантной химиотерапии, были применены для изучения влияния бевацизумаба на выживаемость без прогрессирования в клинически значимых подгруппах пациенток (рис. 3). ОР были в пользу комбинированной терапии во всех подгруппах, но не достигли статистической значимости в некоторых малочисленных подгруппах. Добавление в схему терапии бевацизумаба увеличивало выживаемость без прогрессирования с 3 до 12 месяцев (ОР – 0,46; р < 0,001) у пациенток, получавших адъювантную терапию на основе таксанов. Эффект бевацизумаба значительно снижался при использовании возраста в качестве непрерывной переменной (р = 0,04). Значительной взаимосвязи между терапией и прочими характеристиками пациенток не выявлено.
В группу монотерапии паклитакселом по сравнению с группой комбинированной терапии рандомизировано несколько больше пациенток с вовлечением в процесс внутренних органов или измеряемыми параметрами заболевания. Для изучения влияния подобного дисбаланса и прочих прогностических факторов на наши результаты мы провели многомерный анализ с использованием модели пропорциональных рисков, где данные стратифицированы по безрецидивному интервалу и адъювантной химиотерапии. Мы учли следующие независимые переменные: распределение по группам терапии, измеряемость параметров заболевания, число пораженных метастазами органов и систем, статус ЭР, расположение метастатических очагов опухоли (только внутренние органы или только костная ткань), возраст (в виде непрерывной переменной), расу (европеоидная или проч.), статус прогестероновых рецепторов (ПР), наличие менопаузы и взаимоотношения между распределением по группам терапии, возрастом и временем. Окончательная модель, соответствовавшая модели Кокса, включала распределение по группам терапии (р < 0,001), измеряемость параметров заболевания (р = 0,03), число пораженных метастазами органов и систем (р = 0,003), статус ЭР (р < 0,001), возраст (р = 0,02), взаимоотношение между распределением по группам терапии и возрастом (р = 0,02) и взаимоотношение между распределением по группам терапии и временем (р < 0,001).
Для исследования влияния индивидуальных отклонений в оценке, обусловленных пациентками или исследователями, мы сравнили распределение интервала от момента последней отрицательной оценки заболевания со временем, когда прогрессирование было зафиксировано в документах. Медиана составила 2,8 месяца в обеих группах (р = 0,94 по критерию двойной выборки Вилкоксона). Аналогично не было выявлено разницы в доле пациенток, имеющих интервал менее 2,5 месяца (30,1 по сравнению с 31,7 %). Наконец, мы переместили все показатели времени выживаемости без прогрессирования вперед к следующей запланированной оценке и заново вычислили выживаемость без прогрессирования. Результаты были сравнимы с таковыми при первоначальном анализе (12,8 по сравнению с 6,2 месяца, ОР – 0,61; р < 0,001).
Токсические реакции
Включение в схему терапии бевацизумаба не оказало значительного влияния на частоту или степень тяжести ожидаемых токсических реакций, связанных с применением паклитаксела (табл. 2). Гематологические, желудочно-кишечные и скелетно-мышечные токсические реакции были минимальными и сравнимыми для обеих групп. Нейропатия III или IV степени (23,6 по сравнению с 17,6 %, р = 0,03), инфекции (9,3 по сравнению с 2,9 %, р < 0,001) и утомляемость (8,5 по сравнению с 4,9 %, р = 0,04) чаще встречались в группе комбинированной терапии. Терапия паклитакселом прекращалась не ранее, чем за 3 недели до прогрессирования заболевания (или перед последней оценкой состояния заболевания у пациенток без прогрессирования), у 117 (35,9 %) пациенток, получавших паклитаксел, и у 178 (51,3 %) пациенток, получавших паклитаксел и бевацизумаб, чаще всего по причине кумулятивных токсических реакций. Медиана продолжительности терапии паклитакселом составила 5,1 месяца у пациенток, получавших монотерапию паклитакселом, и 7,1 месяца у пациенток, получавших комбинированную терапию. Из пациенток в группе комбинированной терапии 74 (21,3 %) продолжили монотерапию бевацизумабом с медианой продолжительности 3,7 месяца. В дополнительном приложении (доступном в полной версии данной статьи на www.nejm.org) перечислены причины прекращения терапии для обеих групп.
Артериальная гипертензия встречалась чаще у пациенток, получавших бевацизумаб, для ее лечения применяли медикаментозную терапию; гипертензия IV степени развилась только у одной пациентки, что привело к отмене бевацизумаба. Протеинурия редко была клинически значимой. Кровотечения III степени встречались нечасто, и их частота была сравнима в группах терапии; кровотечений IV степени не отмечено. В целом тромбоэмболические осложнения встречались редко, тем не менее отмечено значимое увеличение числа случаев цереброваскулярной ишемии среди пациенток, получавших комбинированную терапию (1,9 по сравнению с 0,0 %, р = 0,02). У пациенток, получавших комбинированную терапию, также чаще отмечалась головная боль III или IV степени (2,2 по сравнению с 0,0 %, р = 0,008).
Качество жизни
Опросник FACT-B был заполнен 631 пациенткой перед началом исследования, 488 – через 17 недель и 368 – через 33 недели. Значительной разницы в среднем изменении оценок в баллах от исходного уровня по FACT-B, дополнительной шкале FACT-B или индексу исхода исследования [14, 15] (сумма баллов физического самочувствия, функционального самочувствия и специфических вопросов по РМЖ в FACT-B) выявлено не было (рис. 4).
Обсуждение
В данном исследовании III фазы комбинации паклитаксела с бевацизумабом в качестве 1-й линии терапии метастатического РМЖ профиль безопасности комбинированной терапии практически соответствовал таковым безопасности, полученным в предыдущих рандомизированных исследованиях [8, 16–18]. Большинство токсических реакций были минимальными, редко приводили к ограничению терапии и не оказывали определяющего влияния на общее качество жизни [15].
Мы включали в исследование преимущественно пациенток с HER2-отрицательным РМЖ, ни одна из пациенток не получала сопутствующей терапии трастузумабом. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности терапии бевацизумабом у пациенток с HER2-положительным метастатическим РМЖ [19, 20]. В нашем исследовании бевацизумаб не назначали пациенткам, у которых наблюдались опухоли особого молекулярного фенотипа. Хотя в некоторых клинически важных подгруппах наблюдались более высокие показатели, результаты терапии были бы улучшены при выявлении пациенток с VEGF и проведением им соответствующей терапии. Анализ серий образцов сыворотки, мочи и опухолевых образцов выполняется в настоящее время.
В предыдущем исследовании III фазы добавление бевацизумаба к капецитабину значительно увеличивало частоту объективного ответа, но не выживаемость без прогрессирования или общую выживаемость [8]. Что могло стать причиной различных результатов в данных исследованиях? Маловероятно, что увеличение выживаемости без прогрессирования в нашем исследовании является случайностью. Индивидуальные отклонения в оценке, обусловленные исследователями или пациентками, всегда присутствующие в открытых исследованиях, вряд ли могут объяснить полученные нами результаты. Если бы подобные отклонения играли большую роль, ожидалось бы более выраженное улучшение у пациенток с параметрами заболевания, не поддающимися измерению, когда заболевание оценивается субъективно. На самом деле ОР был более благоприятным у пациенток с измеряемыми параметрами заболевания, чем у пациенток с параметрами заболевания, не поддающимися измерению (0,55 по сравнению с 0,68).
Причиной разных результатов в данных исследованиях могут служить значительные различия между популяциями пациенток. Все пациентки в более раннем исследовании получали предыдущую терапию антрациклинами и таксанами, и большинство из них (более 85 %) получали химиотерапию по поводу метастатической стадии заболевания [8]. В отличие от них 35,2 % наших пациенток не получали химиотерапию в прошлом и только 13,2 % получали как антрациклины, так и таксаны в качестве адъювантной терапии.
В недавнем исследовании II фазы для комбинации капецитабина с бевацизумабом в качестве 1-й линии терапии была получена медиана времени до прогрессирования заболевания, составившая только 5,7 месяца (95 % ДИ от 4,9 до 8,4) [21]. Возможно, паклитаксел обладает уникальным синергизмом с бевацизумабом. Действительно, таксаны обладают выраженным антиангиогенным действием [22]. В доклинических исследованиях VEGF защищал эндотелиальные клетки от антиангиогенных свойств доцетаксела; бевацизумаб помогал преодолеть этот защитный эффект in vitro и in vivo [23].
Несмотря на значительное увеличение выживаемости без прогрессирования, включение бевацизумаба в схему терапии не способствовало достоверному увеличению общей выживаемости в данном исследовании. Пациентки с метастатическим РМЖ часто получают несколько различных схем терапии в течение заболевания. Данные по терапии, проводимой после прогрессирования, в означенном исследовании не учитывались, препятствуя анализу влияния последующей терапии на общую выживаемость. Хотя механизмы резистентности к бевацизумабу пока не определены [24, 25], возможно, что подобная резистентность к нему стала причиной относительной резистентности к последующим препаратам. Например, эффект отдачи, ставший причиной повышения уровня VEGF при отмене бевацизумаба, мог привести к более агрессивному развитию заболевания. Резистентность к паклитакселу, опосредованная либо повышенной экспрессией белка множественной лекарственной устойчивости [26], либо мутацией микротрубочек [27], также могла вызвать резистентность к последующей химиотерапии.
Мы выявили, что терапия бевацизумабом, начатая на ранних сроках лечения метастатического РМЖ, когда ангиогенные пути менее выражены, увеличивала выживаемость без прогрессирования, а также частоту объективного ответа. Хотя наши пациентки получали 1-ю линию терапии по поводу метастатического РМЖ, лишь треть из них никогда не получала химиотерапию. Более чем у 80 % больных наблюдалось вовлечение в процесс внутренних органов предположительно с развитой сосудистой сетью. Следует отметить, что 1-я линия терапии у пациенток с метастатическим РМЖ назначалась не “рано” в отношении процесса развития заболевания. Недавние лабораторные исследования позволяют предположить, что начальные явления в развитии метастазов зависят от VEGF [28, 29]. Если это верно, то наиболее успешным способом применения ингибиторов ангиогенеза в клинике, вероятно, будет их применение у пациенток с микрометастазами в условиях адъювантной терапии.
При частичной поддержке грантов Национальной службы здравоохранения CA23318, CA66636, CA21115, CA49883 и CA16116 Национального института рака, национальных институтов здравоохранения, Департамента здравоохранения и социального обеспечения и компании Genentech.
Мнения, приведенные в данной статье, являются мнениями авторов и не обязательно отражают официальное мнение Национального института рака.
