Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача

Введение

Психические расстройства могут быть определены как дефекты психических процессов (сознания, эмоций, памяти, интеллекта, самооценки, мышления, восприятия, произвольных действий), нарушающие адаптивное поведение человека. Результатом этого становится “выключение” человека из эффективного и продуктивного функционирования, приводящее к дестабилизации его социального состояния и к снижению качества жизни членов его семьи. Духовный мир человека столь сложен и многообразен, что диагностика психических расстройств относится к наиболее трудным медицинским проблемам. Врач общей (семейной) практики может встретиться с этими проблемами намного раньше психиатра и должен уметь определить тактику ведения больного, необходимость привлечения психиатра для наблюдения и лечения и дать грамотный совет членам семьи для оптимизации внутрисемейных отношений, нацеленной на помощь больному.

Риск монополярной депрессии на протяжении жизни составляет 20 % у женщин и 10 % у мужчин; биполярная форма заболевания (маниакально-депрессивный психоз; МДП) выявляется у 1 % населения, а число лиц с невротическими расстройствами, а также нарушениями поведения превышает в популяции 15 %. Различная степень деменции развивается почти у 2 % жителей США (выраженная деменция – у 5 % населения старше 65 лет, легкая степень – у 10 % пожилых людей). Кроме собственно психических расстройств, врач общей практики встречается с большим разнообразием психических реакций на соматические заболевания, а также с соматическими (кожа, суставы, внутренние органы) проявлениями психологической дезадаптации или аномального поведения.

Среди проблем первого круга ответственности врача общей практики наиболее важной является умение грамотно трактовать разнообразные поведенческие стереотипы, обусловленные широким спектром личностных особенностей (от акцентуации до личностного расстройства). Большое значение имеет способность к анализу кризисных состояний человека, а также понимание сути психосоматической проблемы в ее конкретных клинических вариантах.

К числу заболеваний и состояний второго круга, требующих ведения (наблюдения и лечения) совместно с психиатром, относятся состояния, связанные с риском суицидальных действий. Семейный врач направляет больного с подобными расстройствами к психиатру, если попытки нормализовать состояние пациента с помощью психотерапии или психофармакотерапии оказались неудачными.

К ситуациям, требующим срочной консультации психиатра, относятся:

• первичное выявление депрессии в детском возрасте;
• инволюционная депрессия;
• МДП;
• психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ.

К числу проблем третьего круга, когда больного ведет психиатр, а семейный врач может обеспечить лишь поддержку больного и его семьи, относится решение вопроса о госпитализации в психиатрическую больницу:

• при острой шизофрении;
• состоянии, требующем компетентного экспертного заключения в отношении характера психического расстройства;
• социальной опасности психических расстройств;
• опасности повторения суицидальной попытки.

Эпидемиология, этиология и диагностика депрессии

Депрессия (депрессивное расстройство) – одна из самых распространенных форм психической патологии: по данным эпидемиологических исследований, ею страдает, по крайней мере, 5 % населения нашей планеты. Многие семейные врачи имеют свой собственный опыт переживания депрессии либо наблюдали ее у пациентов. Именно депрессия является наиболее частым психическим расстройством у больных, обращающихся в первичную медицинскую сеть. Депрессией обусловлено около 10 % обращений к врачу общей практики.

По социально-экономическим последствиям депрессия намного опережает остальные психические расстройства и, согласно данным Всемирного банка (1993), занимает в настоящее время 4-е место среди всех заболеваний человека как причина смерти и инвалидности. В 2020–2030 гг. депрессия по этим показателям выйдет на 2-е место, уступая только ИБС и значительно опережая дорожно-транспортные происшествия, военные потери, СПИД и онкологические заболевания. Столь тяжелые социально-экономические последствия депрессии обусловлены целым рядом причин: снижением участия в активной трудовой деятельности, увеличением количества прогулов и отпусков, преждевременной смертью больных в результате самоубийств, повышенной частотой обращаемости в первичную медицинскую сеть и к терапевтам, бесполезными госпитализациями, обследованиями и лечением в стационарах и т. д. Больные депрессией за месяц имеют в среднем в 5 раз больше дней нетрудоспособности, чем пациенты с артритами, пояснично-крестцовым радикулитом, сахарным диабетом и артериальной гипертензией. В то же время, несмотря на всю остроту проблемы, выявляемость депрессии в общей медицинской практике и по сей день очень низка. Даже в развитых странах 50 % страдающих депрессией людей вообще не обращаются за медицинской помощью (ввиду непонимания болезненности своего состояния, плохой информированности, страха психиатрического диагноза и т. д.); еще примерно у 25–30 % больных, обращающихся за помощью, устанавливают диагноз соматического заболевания. Таким образом, правильное лечение получают не более 10–15 % больных депрессией, а до психиатра доходят лишь 0,3 % от числа этих пациентов (феномен айсберга).

Исследование, проведенное в 35 городах России (10 500 пациентов), показало, что распространенность депрессивных расстройств в разных районах составляет от 35 до 56 %. В половине случаев выявили тяжелую или умеренную депрессию; женщины страдали этим заболеванием в 1,5 раза чаще, чем мужчины; четко определялась зависимость от возраста (частота депрессивных состояний возрастает в 1,2 раза каждые 10 лет). Отмечена прямая зависимость депрессивных расстройств от частоты посещений поликлиники или госпитализаций в течение года. У больных с хроническими заболеваниями депрессия проявляется чаще и в более тяжелой форме.

Хотя этиология депрессии, как и большинства других психических расстройств, недостаточно изучена, установлен целый ряд факторов риска этого расстройства:

• генетические – наличие расстройств настроения в семейном анамнезе (тип наследования не установлен), дефицит медиаторов в головном мозге (преимущественно норадреналина и/или серотонина);
• психосоциальные (травмирующие жизненные события, конфликты, потери и т. д.);
• конституционально-психологические и особенности индивидуального развития.

• пол (женщины страдают депрессией примерно в 2 раза чаще, чем мужчины);
• средний и пожилой возраст;
• злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, особенно психостимуляторами;
• лекарственные средства (амфетамины, другие стимуляторы ЦНС, барбитураты, бензодиазепины, циметидин, клонидин, бета-адреноблокаторы, кортикостероиды, индометацин, метилдофа, пероральные контрацептивы, эстрогены, резерпин, гуанетидин, сульфаниламиды, интерфероны);
• недавние (до года) роды;
• потеря матери в детстве (до 11 лет);
• “меланхолический тип личности” (педантизм, негибкость, стремление во всем добиваться максимального результата, монотонная стеничность, мелочность, склонность к сомнениям и колебаниям).

Отмечена связь развития депрессии с инволюцией лимбико-гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы и истощением центральных норадреналиновых депо при разных заболеваниях. К связанным с депрессией заболеваниям относят:

• ревматические (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
• сердечно-сосудистые (ССЗ; пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия);
• эндокринные (гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия, синдром Кушинга, состояние после родов);
• желудочно-кишечные (цирроз печени, колиты, панкреатиты, болезни желчевыводящих путей);
• гематологические (серповидно-клеточная анемия);
• нарушения питания (недостаточность витамина В₁₂, фолатов, железа, тиамина, никотиновой кислоты);
• инфекции (энцефалит, гепатит, грипп, инфекционный мононуклеоз, пневмония, туберкулез);
• болезни почек (уремия, пересадка почки);
• опухоли (лейкоз, лимфома, рак поджелудочной железы, внутричерепные опухоли);
• болезни нервной системы (субдуральная гематома, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, неконтролируемая эпилепсия);
• псориаз;
• саркоидоз.

Основные, наиболее типичные проявления депрессии включают:

• сниженное настроение (бытовые синонимы – грусть, тоска, уныние, печаль, скорбь, подавленность и т. д.);
• утрату прежних интересов и способности получать удовольствие от деятельности, ранее доставлявшей удовольствие;
• снижение активности, энергичности, аппетита;
• бессилие, двигательная заторможенность (иногда – двигательное беспокойство и ажитация), повышенная утомляемость.

Кроме того, при депрессии часто встречаются следующие дополнительные симптомы (синдромы):

• замедление мышления, снижение способности к сосредоточению;
• снижение самооценки, идеи собственной никчемности, виновности, трудности при принятии решений, даже весьма простых;
• мрачное, пессимистическое видение будущего;
• мысли о смерти и нежелание жить, стремление нанести себе повреждение или даже покончить с собой;
• расстройства сна (бессонница, сонливость), ранние утренние пробуждения (хотя бы на 2 часа ранее обычного);
• резкое снижение или утрата полового влечения;
• вегетативные нарушения в виде симпатикотонии – жалобы на тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца (“предсердечная тоска”), сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания артериального давления и др.

Для постановки диагноза “депрессия” (депрессивного эпизода) указанные симптомы должны сохраняться на протяжении как минимум двух недель.

В некоторых случаях депрессия может проявляться и другими, не столь характерными симптомами – раздражительностью и недовольством окружающими, ворчливостью, ипохондрией, многочисленными и неясными соматическими жалобами, явно излишней обеспокоенностью по поводу обычных жизненных вещей, эпизодами пьянства и другими; однако и в этих случаях при внимательном расспросе нетрудно выявить основные и типичные симптомы депрессии, перечисленные выше.

Средняя продолжительность депрессивного эпизода составляет 2–3 месяца, но иногда затягивается до 6 месяцев и более.

Диагноз “депрессивный эпизод” устанавливают в том случае, если ранее больной не испытывал состояний пониженного (депрессии) или повышенного (гипомании и мании) настроения. В случаях, когда такие состояния ранее наблюдались хотя бы однократно, заболевание должно быть отнесено либо к рекуррентному депрессивному, либо к биполярному аффективному расстройству.

К рекуррентному депрессивному расстройству (синонимы – монополярная депрессия, МДП с монополярным течением) относят все случаи, при которых до настоящего депрессивного эпизода больной ранее перенес хотя бы один сходный эпизод любой тяжести. Типичный возраст начала заболевания – 40–45 лет; начало нередко совпадает с психоэмоциональным стрессом; соотношение мужчин и женщин – 1 : 2. Средняя продолжительность эпизода – 4 месяца (в пожилом возрасте больше), интермиссий – 3–4 года. У 20–30 % больных наблюдается лишь один депрессивный эпизод, который затем не повторяется.

При биполярном аффективном расстройстве больной испытывает состояния как сниженного, так и неадекватно повышенного настроения – мании (гипомании). Основными симптомами маниакальных (гипоманиакальных) эпизодов являются:

• постоянный (на протяжении хотя бы нескольких дней подряд) подъем настроения;
• повышенная активность, двигательное возбуждение, жажда деятельности;
• чрезмерная общительность, фамильярность;
• переоценка себя, своих возможностей и способностей;
• сниженная потребность в сне, усиленный аппетит, гиперсексуальность и др.

Начинаются в 20–25 лет; длительность приступов короче (2–3 месяца), но возникают они чаще; соотношение мужчин и женщин – 1 : 1.

Дистимия представляет собой состояние хронической, длящейся годами субдепрессии, выраженность проявлений которой столь мала, что не отвечает критериям даже легкого депрессивного эпизода. Такие больные, хотя в целом и справляются со своими профессиональными и семейными обязанностями, годами жалуются на плохое самочувствие, отсутствие бодрости и энергии, безрадостность, пессимизм, неуверенность в себе, черствое отношение к ним окружающих (в т. ч. врачей, которые не находят у них никаких соматических заболеваний), утомляемость, плохой сон и т. д. Иногда бывают спонтанные улучшения, но они кратковременны. Минимальная продолжительность такого состояния для постановки диагноза должна составлять не менее 2 лет. Расстройство чаще начинается в 20–30 лет и длится неопределенно долго, у 20 % таких больных депрессия в последующем усугубляется.

Сезонное аффективное расстройство представляет собой разновидность рекуррентной депрессии или, что чаще, биполярного расстройства, при котором приступы возникают обычно в одно и то же время года: поздней осенью развивается депрессия, которая продолжается всю зиму и ранней весной завершается ремиссией или переходит в гипоманию. У таких больных отмечаются некоторые нехарактерные для обычной депрессии симптомы – повышенная сонливость, усиление аппетита и увеличение веса, связанное с тягой к богатой углеводами пище (шоколаду, пирожным, сладостям и т. п.). Средний возраст начала – 20–30 лет; женщины болеют в 2 раза чаще. Предполагается, что данное расстройство связано с нарушениями обмена мелатонина. Хороший терапевтический эффект, в отличие от других форм депрессии, дает светолечение.

Для выявления (скрининга) депрессии целесообразно задать пациенту четыре простых вопроса, для чего достаточно пары минут. Обнаруживаете ли вы у себя:

• потерю энергии, усталость, бессилие;
• потерю интереса к жизни;
• отсутствие чувства уверенности в себе;
• чувство безнадежности?

Если пациент дал хотя бы один утвердительный ответ, необходимо задать еще пять вопросов. Обнаруживаете ли вы у себя:

• неспособность к концентрации внимания;
• потерю веса вследствие плохого аппетита;
• ранние утренние пробуждения;
• заторможенность;
• более тяжелое состояние по утрам?

Три и более утвердительных ответа позволяют с уверенностью говорить о депрессии. После этого следует проверить, соответствует ли состояние пациента приведенным выше диагностическим критериям депрессивного эпизода. При этом могут быть заданы следующие вопросы:

• испытываете ли вы трудности при принятии решений;
• есть ли в вашей жизни какие-либо события, которые доставляют вам удовольствие;
• что вы ждете от будущего;
• не испытываете ли вы чувства вины;
• нет ли у вас ощущения, что окружающие люди энергичнее, сообразительнее, удачливее вас;
• не стало ли вам трудно справляться с работой, особенно умственной?

Если в результате расспроса обнаруживается, что состояние пациента отвечает диагностическими критериям депрессивного эпизода любой степени тяжести, – значит, необходимо начинать лечение.

Общение с человеком, находящимся в состоянии депрессии, имеет свою специфику и требует от семейного врача некоторых специальных навыков:

• беседовать нужно обязательно наедине;
• пациента нужно усадить максимально удобно, например в мягкое кресло с подлокотниками и высокой спинкой. Важно, чтобы пациент сидел высоко и его глаза во время беседы были на уровне глаз врача или даже выше (это повышает его самооценку);
• расстояние между врачом и пациентом не должно быть более метра (расстояние вытянутой руки), между собеседниками не должно быть физических барьеров – стола и др.;
• не следует направлять на пациента свет;
• важно начать разговор с открытых вопросов и задавать их дольше, чем обычно, поскольку пациент с депрессией не сразу может ясно сформулировать жалобы и описать свое состояние;
• по этой же причине важно разговорить пациента, что достигается демонстрацией врачом активного слушания (открытая поза, наклон тела в сторону пациента, фиксация его взгляда, вертикальные кивки головой, перефразирование сказанного им, частое суммирование);
• необходимо стремиться к максимальному уточнению и прояснению предъявляемых пациентом жалоб, не удовлетворяясь его высказываниями общего характера: “мне плохо”, “я в стрессе”, “мне не по себе” и т. п.;
• врач должен быть немногословным, говорить медленно, возможно более низким голосом, периодически делать паузы, давая пациенту время на ответ.

Депрессивный эпизод следует дифференцировать с некоторыми состояниями, которые имеют с ним некоторое внешнее сходство, но требуют совершенно других лечебных мер. Это, прежде всего, непатологическое снижение настроения в связи с тяжелой психической травмой – потерей близкого человека, жизненной или финансовой катастрофой и т. д. – так называемая непатологическая реакция горя.

Признаки депрессии встречаются у 65 % пациентов с ССЗ (стенокардией, инфарктом миокарда) и у 20 % пациентов без этих заболеваний. Исследования связи между ССЗ и депрессией показали, что:

• у части пациентов признаки депрессии предшествуют развитию ССЗ;
• риск внезапной смерти в течение 6 месяцев после сердечного приступа выше у лиц в состоянии депрессии;
• даже умеренная депрессия является фактором риска артериальной гипертензии;
• признаки депрессии в первый месяц после оперативного лечения ИБС (аортокоронарное шунтирование) часто предопределяют наличие приступов стенокардии в будущем;
• депрессия повышает частоту госпитализации больных с сердечной недостаточностью.

В свою очередь ССЗ могут приводить к депрессивным расстройствам или усугублять их течение. Установлено, что депрессия у пациентов с ССЗ сопровождается значимым снижением вариабельности сердечного ритма, отражающим ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных способностей организма на стрессовые ситуации. Кроме того, депрессия приводит к тому, что пациенты избегают проводить время со своей семьей и друзьями, противятся прохождению курсов реабилитации. Нередко все их лечение в этот период сводится к избыточному курению, приему алкоголя и несбалансированному питанию.

Недавние исследования Института старения (США) всколыхнули медицинский мир. Было обследовано около 5000 человек в возрасте 71 года и старше и установлено, что у лиц, находящихся в депрессивном состоянии на протяжении последних 6 лет, риск рака в течение следующих 4 лет повышался на 88 %. Это связано с влиянием депрессии на иммунную систему. Пациенты, которые теряли интерес к жизни из-за своего заболевания, погибали быстрее по сравнению с теми, которые продолжали вести обычный образ жизни, посещали специальные курсы поддержки и реабилитации. Однако нельзя исключить влияние и самого онкологического заболевания и его лечения (оперативного, химиотерапии и др.) на развитие и усугубление депрессии.

Часто депрессия выявляется у больных сахарным диабетом типа 2. При этом лечение депрессии нормализует уровень глюкозы в крови.

Разнообразные изменения со стороны эмоциональной сферы составляют важную часть клинических проявлений при бронхиальной астме. Они могут проявляться как повышенной возбудимостью, неустойчивым настроением, так и депрессией. Как же влияет депрессия на течение астмы? Предполагают, что эмоциональное напряжение приводит к тонким изменениям регуляторных систем организма, в т. ч. и иммунной системы, которые провоцируют приступы удушья у таких больных.

Хронические болевые синдромы, независимо от их локализации и распространенности, практически всегда сопровождаются депрессией разной тяжести. Патогенетическая связь хронической боли и депрессии сложна. С одной стороны, длительно существующий болевой синдром может приводить к формированию эмоционально-аффективных переживаний, а с другой – депрессия может быть как причиной возникновения стойких болевых феноменов, так и приводить к хронизации острой боли. Эта сопряженность обусловила практическую оправданность понятия “синдром депрессия – боль”. Хроническая боль может иметь самую разную локализацию: головная и лицевая боль, боль в шее и спине, в области сердца и живота, распространенные мышечные и суставные боли и т. д. Хроническая боль при этих синдромах имеет характерные признаки: тупой монотонный характер, наличие разнообразных сенестопатий, трудности описания и локализации боли, очевидная диссоциация между невысокой интенсивностью собственно болевых ощущений и степенью страданий от этой боли. Характерно эмоционально вегетативное сопровождение. Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегда сочетается с жалобами психопатологического и психовегетативного характера.

Отдельным аспектом геронтоневрологии является анализ депрессий у больных пожилого возраста. Такие нарушения, как снижение концентрации внимания, апатия и ухудшение памяти, считаются основными для первичных депрессий в пожилом возрасте. Эти депрессии носят название “псевдодементных”. Кроме того, для них характерно большое разнообразие соматических нарушений, преобладание тревожно-ипохондрической симптоматики. С другой стороны, депрессия часто сопровождает различные типы деменции, как дегенеративные, так и сосудистые. Учитывая, что с возрастом частота болезни Альцгеймера, так же как и других типов деменции, возрастает в несколько раз, значимость выявления и дифференциальной диагностики депрессии при этих формах деменции становится очевидной.

Лечение депрессии

Лечение депрессии должно быть комплексным, с участием не только семейного врача, но и, при необходимости, психиатра и психотерапевта. В реальных условиях пациент обладает правами, обеспечение которых врачом гарантировано действующим законодательством. Эти права включают информированное согласие (врач предупреждает о предстоящем лечении и получает согласие пациента) и конфиденциальность. Согласие на лечение детей до 18 лет дают родители или опекуны. Согласие родственников может понадобиться в случаях тяжелой депрессии, когда пациенты угнетены настолько, что не отвечают на простые вопросы, находятся в обездвиженном состоянии. Законные исключения из этих правил (предоставление информации о состоянии здоровья и получение согласия на лечение) могут иметь место в случаях, когда:

• лечение оплачивается предприятием или страховой компанией, которые имеют право на получение информации о пациенте как составляющую часть оплаты;
• если пациент представляет риск для окружающих или самого себя.

Главные направления лечения – это терапия основного заболевания и терапия депрессии.

Основной группой лекарственных средств, используемых в лечении депрессии, являются антидепрессанты. Они нормализуют уровни медиаторов (серотонина и норадреналина) в головном мозге.

Выбор препарата, его дозировка, кратность и длительность приема определяются врачом. Он же должен решить, какие лекарственные средства совместимы с антидепрессантами, а какие нет. Прекращение приема антидепрессантов должно быть постепенным, так как внезапный отказ от терапии может привести к усугублению симптомов. Результативность лечения во многом зависит как от квалификации врача, так и от готовности пациента к лечению и его желания выздороветь.

Мета-анализ результатов 28 рандомизированных исследований, включивших 5940 больных, свидетельствует о достаточно больших возможностях антидепрессантов в лечении депрессии. Положительный эффект – от улучшения до полного выздоровления – наблюдался у 63 % больных, получавших антидепрессанты последних поколений, и у 60 % пациентов, лечившихся традиционными трициклическими антидепрессантами.

Психотропные средства, обладающие тимоаналептической активностью, производятся не только крупнейшими фармацевтическими компаниями Запада. Значительную лепту в создание антидепрессантов внесли и отечественные фармакологи. В Центре по химии лекарственных средств (ЦХЛС-ВНИХФИ) был создан ряд антидепрессантов, обладающих достаточно высокой тимоаналептической активностью, но лишенных целого ряда побочных эффектов, прежде всего антихолинергических и кардиотоксических, свойственных эталонным трициклическим антидепрессантам (имипрамин, амитриптилин). Наибольшую популярность среди врачей снискал Азафен. Благодаря выраженному антидепрессивному действию при минимуме побочных эффектов Азафен многие годы сохраняется в арсенале психиатров и врачей общей практики. В свое время выпуск Азафена был остановлен из-за развала производства фармацевтических субстанций в нашей стране, но сейчас он возобновлен на заводе МАКИЗ-ФАРМА – новейшем предприятии, спроектированном и построенном в соответствии с международными стандартами качества GMP.

Азафен (действующее вещество – пипофезин) – это трициклический антидепрессант, оригинальная разработка ЦХЛС-ВНИХФИ. Механизм антидепрессивного действия основан на неизбирательном ингибировании обратного захвата серотонина и норадреналина, что приводит к увеличению их концентрации в ЦНС. Препарат лишен М-холиноблокирующей активности, не влияет на активность моноаминооксидазы, не кардиотоксичен; его тимолептическое действие сочетается с седативным. Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено- и тревожно-депрессивных состояниях, депрессивной стадии МДП, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Имеются данные об эффективности Азафена при лечении депрессий у больных ИБС.

Комбинация Азафена с нейролептиками и другими антидепрессантами дает возможность уменьшить дозы препаратов. К числу положительных свойств Азафена относится его способность нормализовать сон, причем в отличие от препаратов с выраженным седативным действием он не вызывает последующей сонливости. Также рекомендуется включать Азафен в стандарты лекарственной терапии неглубоких алкогольных депрессий. Результативным оказалось использование Азафена в комплексном лечении болевых проявлений депрессии, резистентных к симптоматической терапии.

Назначают Азафен в дозах 0,15–0,2 г/сут; курс лечения составляет 1–1,5 месяца. По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг/сут). Азафен не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время; как правило, этот препарат даже улучшает сон. Поскольку Азафен не обладает кардиотоксическими свойствами и другими выраженными побочными эффектами, его можно назначать больным с соматическими заболеваниями и пожилым. В связи с отсутствием холинолитического действия Азафен можно использовать при глаукоме, назначать больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и при других заболеваниях, при которых противопоказаны препараты с холинолитической активностью, в т. ч. имипрамин и амитриптилин. Благодаря хорошей переносимости Азафен более удобен в амбулаторной практике, чем другие антидепрессанты.

Наряду с лекарственной терапией для лечения депрессии могут применяться и немедикаментозные методы – психотерапия (индивидуальная или групповая) и гипнотерапия.