Внедрение в нефрологическую практику понятия хронической болезни почек (ХБП) расширило возможности раннего выявления маркеров хронического почечного повреждения, а также улучшило мониторинг за прогрессированием и выявление показаний к заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1, 2]. Плановая ЗПТ наиболее эффективна. Однако показания к началу ЗПТ и прогноз нефропатии определяются не только тяжестью нарушения жизнеобеспечиваюшей функции почек (стадией ХБП), но и основным заболеванием. Его поздняя диагностика, не достаточно активное лечение, незнание вариантов течения могут приводить к экстренной диализной терапии. Для больных, находящихся на длительной ЗПТ, неблагоприятными прогностическими факторами считаются сердечно-сосудистые, инфекционные и эндокринные осложнения, β2-микроглобулиновый амилоидоз, malnutrition, приобретенная кистозная болезнь почек (ПКБП).
Влияние на прогноз основного диагноза и стадии хронической болезни почек
Сегодня основные ориентиры прогноза во многом связывают со стадией ХБП, определяющей экстренность или плановый режим диализной терапии. В РФ значительная часть больных нефропатиями вследствие инкомплаентности и несовершенства диагностики, затрудняющих адекватную фармакотерапию, поступают в критическом состоянии на экстренный гемодиализ, неблагоприятный прогностически. ХБП не должна рассматриваться как диагноз, является наднозологическим понятием, поскольку отражает прогрессирование как первичных нефритов, так и вторичных сосудистых и метаболических нефропатий [3]. Недопустимы как замена основного почечного диагноза на ХБП, нередко практикуемая, так и неверная диагностика.
Прогностическое значение основного диагноза. Нередко у больных 4–5-й стадиями ХБП диагноз первичного хронического нефрита фигурирует вместо вторичного нефрита при системных заболеваниях соединительной ткани, диабетической нефропатии (ДН), ишемической болезни почек (ИБП), хронической миеломной нефропатии, генерализованного амилоидоза. Для дифференциальной диагностики должны использоваться иммунотесты на БПГН (АНЦА, аБМК, СКГ, аФЛ, АНФ, аДНК), трепанобиопсия для диагностики множественной миеломы, биопсия слизистой десны, прямой кишки с окраской на амилоид, УЗДГ и ангиография почечных артерий с целью диагностики ИБП. Для больного ХБП с нормальными размерами почек и высокой протеинурией оправданно выполнение биопсии почки, а при ассоциации ХБП с хроническим прогрессирующим заболеванием печени неустановленной этиологии показана биопсия печени. Допущенная ошибка в основном диагнозе может крайне неблагоприятно отразиться на прогнозе больного. При этом вследствие неадекватной фармакотерапии ускоряется прогрессирование ХБП и экстраренальных проявлений, возникает потребность в экстренном диализе. С другой стороны, обоснованная терапия – иммуносупрессанты при системных васкулитах, химиотерапия при множественной миеломе, ангиопластика при ИБП – может стабилизировать остаточную функцию почек [4–7]. При ДН комплексная терапия в виде компенсации диабета, включая при его нестабильности имплантацию инсулиновой помпы, коррекции трудноконтролируемой гипертензии с гипергидратацией, лечения инфекции мочевых путей (ИМП), может существенно отсрочить диализное лечение [8, 9].
Влияние основного диагноза на выбор оптимального метода ЗПТ. При ДН с распространенным кальцинозом и атеросклерозом артерий постоянный перитонеальный диализ (ПАПД, ПЦПД) по сравнению с ГД не менее эффективен и более безопасен [10]. ПАПД рассматривается как метод выбора при атеросклеротическом нефросклерозе с нестабильной ИБС и застойной ХСН, при генерализованном амилоидозе – с аддисонизмом за счет вовлечения надпочечников, при миеломной (цилиндровой) нефропатии – c тяжелой анемией и иммунодефицитом [11]. Эффективность трансплантации (Т) почки проблематична при ДН с выраженной макро-/микроангиопатией и застойной ХСН, нефрите вирусной этиологии в фазе активной репликации вируса, первичном антифосфолипидном синдроме, атипичном гемолитико-уремическом синдроме, амилоидозе с тяжелой кардиомиопатией, множественной миеломе, при синдроме Гудпасчура с высоким титром в крови антител к БМК [12].
Осложнения ЗПТ. их влияние на прогноз
Диализные осложнения прогрессируют по мере увеличения диализного «стажа» при их генерализации с экстраренальным вовлечением. Среди признаков генерализации – сосудистые (растущая нестабильность гемодинамики, гиперкинетический синдром с формированием ХСН, микро-/макроангиопатия, кальциноз коронарных и церебральных артерий), нутритивные нарушения (гиперкатаболизм, белково-энергетическая недостаточность), костные поражения (ренальная остеодистрофия с деминерализацией и патологическими переломами), висцеральные поражения (кардиомиопатия, энцефалопатия, формирующийся цирроз печени), иммунодефицит (вирусоносительство, частые эпизоды бактериемии, инфицирование АВФ, дисбактериоз, ПКБП, онкологические заболевания, диализный амилоидоз). Влияние белково-энергетической недостаточности (БЭН) на прогноз при ЗПТ чаще реализуется путем вовлечения сердечно-сосудистой, эндокринной системы, иммунитета c формированием malnutition [13]. Для ранней диагностики БЭН информативен мониторинг антропометрии (ИМТ, ОМП, КЖСТ), альбумина, лимфоцитов, ФНО-α, трансферрина и СРБ крови. Для поздней стадии характерны malnutrition c энцефалопатией (кахексией), неконтролируемой гипертензией, нестабильной ИБС, резистентной к эритропоэтину, анемией и высокой смертностью [14]. Учащение сеансов ГД с оптимизацией белковой и энергетической квот, применение L-карнитина, парентерального питания (при тяжелой кахексии) с последующим переводом на Т может быть эффективным [15, 16]. Изолированная гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз служат фактором риска общей и сердечно-сосудистой смертности среди больных ХБП. После коррекции гиперфосфатемии диетой, фосфатбиндерами и удлинения сеансов ГД (в 1,5–2 раза) с целью элиминации фосфатов из крови гиперпаратиреоз контролируется активными метаболитами витамина D (парикальцитол) и кальцимиметиками (цинакальцет) [17–21]. При тяжелом гиперпаратиреозе (ПТГ крови более 10 норм, аденоматоз паращитовидных желез при УЗИ и сцинтиграфии) с неуправляемой гиперкальциемией и с произведением Ca×P более 60 мг2/дл2 крайне высока опасность кальцифилаксии кожи с риском сепсиса, распространенного кальциноза коронарных артерий, легких, сердечных клапанов [22]. Показано экстренное изменение диализного режима (ГДФ online, низкокальциевый диализат), автоматический ПД (ПЦПД), переход на внутривенные формы кальцимиметиков – этелкальцетид; в отсутствие эффекта необходима паратиреоидэктомия [23, 24]. Хронические вирусные диализные гепатиты обычно не определяют прогноз при лечении ГД [25]. Исключение в виде склонности к прогрессирующему течению составляют хронический гепатит С при диабете и при алкогольной болезни, что связывают со стеатозом печени и инсулинорезистентностью [26, 27]. Хронический диализный гепатит В при суперинфекции дельта агентом или вирусом гепатита А приводит к фульминантному гепатиту с критическим уровнем репликации HBV (по данным ПЦР), массивными некрозами в печени и высокой смертностью. При этом показан временный перевод с ГД на альбуминовый диализ с применением высоких доз ГКС [28, 29]. Диализные гепатиты становятся ведущим фактором риска неблагоприятного прогноза после Т почки вследствие прогрессирующего лекарственного иммунодефицита и невозможности применения препаратов интерферона-α. Печеночная недостаточность – четвертая по частоте причина смерти реципиентов [30]. Поэтому ПВТ должна проводиться на ГД на этапе подготовки к пересадке почки; в сложных диагностических случаях – под контролем биопсии печени. На фоне лечения регулярным ГД ПВТ проводится не только в безинтерфероновом режиме – препаратами прямого противовирусного действия (ПППД), но и с помощью препаратов интерферона-α [31]. В отношении реципиентов пересаженной почки с хроническим гепатитом С ПППД применяются с учетом риска негативного взаимодействия ПППД с ингибиторами кальцинейрина [32, 33]. При вирусном циррозе эффективна Т почки вместе с печенью [34]. Среди поражений артерио-венозной фистулы (АВФ) прогностически неблагоприятны инфицирование фистулы с бактериальным эндокардитом, тромбоэмболии, чрезмерный артерио-венозный сброс, ведущий к застойной ХСН. При эндокардите после удаления инфицированной АВФ временный перевод с ГД на ПАПД или низкопоточный диализ повышают эффективность антибактериальной терапии с протезированием сердечных клапанов [35]. Приобретенная кистозная болезнь почек (ПКБП), развивающаяся более чем у 80% больных с диализным «стажем» 8–10 лет, характеризуется рецидивами кровотечений в мочевые пути, ретроперитонально), а также увеличенным риском развития аденокарцином в кистозно измененных почках [36]. Бинефрэктомия с последующим возобновлением ГД показана при ПКБП с частыми массивными кровотечениями за счет разрыва кист, а также при аденокарциномах диаметром более 3 см, когда повышен риск отдаленного метастазирования почечной опухоли [37, 38]. Диализный (β2-микроглобулиновый) амилоидоз – позднее осложнение регулярного ГД – длительно прогрессирует бессимптомно, верифицируется путем биопсии оболочек сухожилий при синдроме запястного канала. Неблагоприятный прогноз характерен не только для генерализованного диализного амилоидоза c поражением сухожильных влагалищ сгибателей кисти (синдром запястного канала), костей (патологические переломы), позвоночника (спондилоартропатия), сердца, ЖКТ, но и для его ранней стадии [39]. Изолированное повышение уровня β2-микроглобулина в крови ассоциировано с увеличением заболеваемости и общей смертности диализных больных [40, 41]. Снижающий общую смертность диализных больных эффект ГДФ оnline обусловлен увеличением более чем на 70% элиминации из крови β2-микроглобулина с ингибицией образования интерлейкинов-1 и -6 , ФНО-α и подавления активации макрофагов крови [42, 43]. Эффект на проявления диализного амилоидоза Т почки, наблюдающийся на ранней его стадии, не выражен при генерализации амилоидоза [44].
Заключение
1.1. Улучшение прогноза в 4–5-й стадиях ХБП основано на своевременной диагностике основного почечного заболевания. ХБП как наднозологическое понятие не может рассматриваться как диагноз. На основании стадий ХБП устанавливаются показания к плановой диализной терапии.
1.2. Значительная часть больных нефропатиями вследствие инкомплаентности, ошибочной диагностики основного заболевания, несовершенства амбулаторного наблюдения поступает в критическом состоянии на экстренную диализную терапию, что крайне неблагоприятно прогностически.
1.3. При ХБП с диагностированным основным заболеванием и признаками активности консервативная терапия может отсрочить начало ЗПТ. В отсутствие активности нефропатии, исходя из особенностей основного заболевания и стадии ХБП, обосновывается выбор оптимального метода плановой ЗПТ – ГД, ПАПД, Т.
2.1. На этапе ЗПТ важное значение имеют эффективный контроль за режимом ГД (ПАПД) и борьба с инкомплаентностью пациента с соблюдением диеты и водно-солевого режима, поскольку синдром «недодиализ» неблагоприятен прогностически. Профилактика влияющих на прогноз осложнений ГД включает раннюю диагностику тромбоза и инфицирования АВФ, вирусных инфекций (HBV, HCV), ремоделирования миокарда левого желудочка, контроль за уровнем паратгормона и минерально-костными нарушениями, включая кальциноз артерий, мониторинг Hb, β2-микроглобулина, скорости кровотока (А-В сброса) в АВФ, динамики роста кист в сморщенных почках, а также показателей антропометрии и альбумина крови.
2.2. Коррекции осложнений может способствовать индивидуализация диализного режима – удлиненный ГД, ежедневный ГД, модификация рецептуры диализного раствора (концентрации калия, натрия, бикарбоната, кальция, глюкозы). Может использоваться переход на более оптимальные в изменившейся конкретной ситуации методы ЗПТ, включая замену ГД на ПАПД (ПЦПД), ГДФ online, низкопоточный диализ, перевод на трансплантацию, использование вместо ГД альбуминового диализа.
3. С целью повышения качества диализной службы необходимо на основе обеспечения первичного звена специалистами-нефрологами стандартизировать подготовку больного к ЗПТ. К участию в принятии решения о плановой ЗПТ при необходимости должны быть привлечены кардиологи, сосудистые хирурги, урологи, эндокринологи, психологи, инфекционисты, морфологи. Необходима преемственность и обратная связь детских и взрослых нефрологов.
