Острая диарея и поражения пищеварительного тракта при COVID-19
Острая диарея (ОД) – актуальная проблема у детей, особенно раннего возраста. По данным экспертов ВОЗ, нет практически ни одного ребенка в мире, который бы на первом году жизни не перенес хотя бы один эпизод ОД [1]. Несмотря на кажущуюся легкость диагностики ОД в детском возрасте, само по себе установление ее наличия нисколько не приближает практикующего врача к точному этиологическому диагнозу. Диарея – лишь симптом, который может встречаться при самых разных как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для постановки верного диагноза алгоритм ведения ребенка с ОД должен включать оценку эпидемиологической ситуации, жалоб, анамнеза, объективного осмотра и целого спектра дополнительных исследований. Дифференцированный выбор терапевтической тактики для каждого конкретного пациента остается важной задачей, стоящей перед педиатрами и инфекционистами особенно остро в текущем эпидемическом сезоне на фоне пандемии COVID-19.
Наиболее часто ОД в детском возрасте обусловлена острыми кишечными инфекциями (ОКИ), которые представляют собой группу инфекционных заболеваний, вызванных различными микроорганизмами (бактериями, вирусами, простейшими) и объединенных сходным характером клинических проявлений в виде дисфункции ЖКТ на фоне синдрома интоксикации и симптомов внекишечных расстройств [2]. ОКИ вирусной этиологии наблюдаются чаще в холодное время года, тогда как бактериальной – в летне-осенний сезон, что отчасти помогает в их клинической диагностике в совокупности с другими клинико-эпидемиологическими данными. Сложность этиологической расшифровки острой диареи в детском возрасте заключается в современной тенденции к возрастанию роли вирусов как причины заболевания в течение всего года, а также к увеличению вклада других микроорганизмов в этиологическую структуру ОКИ [3]. В настоящее время в связи с развитием практически во всем мире, в т.ч. и в России, пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 [4], при которой у детей помимо поражения органов дыхания может отмечаться ОД [5], перед практическим здравоохранением встает вопрос о необходимости дифференцированного подхода к диагностике ОКИ и COVID-19 у пациентов с дисфункцией ЖКТ, а также об определении роли SARS-CoV-2 при развитии ко- или суперинфекции.
ОД наблюдается у 10–13% детей с верифицированным диагнозом COVID-19 [6, 7]. На сегодняшний день литературные данные о частоте ее развития при COVID-19 в детском возрасте по сравнению со взрослыми противоречивы. Р. Zimmermann и N. Curtis (2020) в своем обзоре указывают на большую частоту ОД у детей, чем у взрослых пациентов с COVID-19 [8].
L. Pan et al. (2020), обследовав 204 пациента со средним возрастом 54,9 года в трех госпиталях в период с января по февраль текущего года, у которых COVID-19 был подтвержден клинико-эпидемиологически и лабораторно, напротив, утверждают, что она отмечается в 29,3% случаев. При этом у 48,5% пациентов ведущими жалобами при поступлении в стационар были именно симптомы поражения ЖКТ: анорексия (83,8%), рвота (8%) и боли в животе (4%), что отмечают и другие авторы [9]. Здесь уместно привести данные американских ученых, которые обращают внимание на наличие и у детей помимо диареи других признаков вовлечения в патологический процесс ЖКТ: тошнота и рвота ими зарегистрированы в 11% случаев, боли в эпигастрии – в 6% [10]. У 7 взрослых больных наблюдалось только расстройство пищеварительной, но не дыхательной системы, и в целом заболевание у них протекало более тяжело [11]. D’Amico F. et al. (2020) в своей обзорной статье указывают на то, что частота возникновения диареи у взрослых с COVID-19 колеблется в пределах от 2 до 50%, составляя в среднем 10,4% [12], что сопоставимо с таковой в детском возрасте. ОД у них может предшествовать поражению респираторного тракта или развиваться одновременно с ним [12, 13].
Вероятно, что такая противоречивость данных о частоте этого симптома у пациентов различных возрастных групп обусловлена объективно сложившейся к настоящему времени непродолжительностью и малочисленностью наблюдений. Однако эти сведения не могут быть подвергнуты сомнению в принципе, поскольку COVID-19 был диагностирован во всех упомянутых случаях с использованием основного на данный момент молекулярно-генетического метода ПЦР. Так, китайскими специалистами установлено, что РНК вируса SARS-CoV-2 в кале обнаруживается методом ПЦР у 13,51% детей [14]. Ряд исследований указывает на более длительное нахождение РНК вируса SARS-CoV-2 в кале по сравнению с респираторными мазками как у детей, так и у взрослых, и это может служить доказатель-ством его персистенции в организме и последующей передаче инфекции фекально-оральным механизмом. В пользу данного утверждения говорит недавно открытая способность SARS-CoV использовать ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) и трансмембранную сериновую протеазу (TMPRSS2) для праймирования S-белка, что облегчает проникновение вируса в ткани [6, 9, 12, 13]. ACE2 и TMPRSS2 экспрессируются не только в легких, но и в эпителии тонкой кишки. ACE2 экспрессируется также в верхних отделах пищевода, печени и толстой кишке. Сродство связывания SARS-CoV-2 с ACE2 значительно выше (в 10–20 раз) по сравнению с SARS-CoV.
Приведенные выше факты послужили основанием для расширения диагностического алгоритма с целью верификации этиологии ОД у детей в настоящий эпидсезон с учетом того, что одной из ее причин наряду с классическими возбудителями ОКИ может быть и COVID-19.
Клинические примеры
Клинический случай № 1
Ребенок Савва В. 1 года 3 месяцев поступил в стационар на 4-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,2оС и жидкий стул. Из анамнеза известно, что на 3-й день после возвращения из Индии появилась лихорадка до 39оС и жидкий стул до 3–5 раз/сут с примесью зелени и слизи на фоне слабости, вялости, ухудшения аппетита. За медицинской помощью родители не обращались, лечили ребенка симптоматически – без эффекта. На 4-е сутки в стуле появилась примесь крови, что и послужило причиной вызова бригады скорой медицинской помощи и госпитализации в стационар. Кроме того, имеются сведения о семейном контакте пациента по COVID-19. Анамнез жизни без особенностей, за исключением полного отсутствия профилактических прививок из-за отказа родителей.
При поступлении состояние ребенка расценено как среднетяжелое за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации, дисфункции кишечника и катаральных явлений со стороны органов верхних дыхательных путей. Температура тела – 38,1оС, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 120 ударов в минуту, частота дыханий (ЧД) – 24 в минуту, масса тела – 12,3 кг. Отмечаются вялость, снижение аппетита. Жидкость пьет охотно. Ребенок правильного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски и влажности. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита и равномерно распределена по всему телу, складка расправляется сразу. Периферические лимфоузлы и костно-суставная система без патологии. Ротоглотка слабо гиперемирована, миндалины из-за небных дужек не выступают, налетов на них нет. Язык чистый, влажный. Носовое дыхание умеренно затруднено, из носовых ходов слизистые выделения. Голос звонкий, одышки нет. Кашель малопродуктивный, редкий. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно – ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот обычной формы, при глубокой пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах с обеих сторон. Печень и селезенка из-под реберной дуги не выступают. Стул 4 раза в сутки жидкой кашицей с примесью зелени, слизи и прожилками алой крови. Рвоты нет. Мочится регулярно, диурез адекватный. Ребенок в сознании, судорог, менингеальных и очаговых симптомов нет.
В клиническом анализе крови при поступлении – нейтрофильный лейкоцитоз 15×109/л со сдвигом влево до 70%, гемоглобин – 86 г/л, СОЭ – 18 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. Копрограмма: кал неоформленный с резким специфическим запахом, умеренное количество солей жирных кислот, вне- и внутриклеточного крахмала, лейкоциты – 12–18 в п/зр. Биохимический анализ крови: небольшая гипопротеинемия – 55 г/л, минимальное повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ – 66 ЕД/л, АСТ – 69 ЕД/л), умеренное повышение С-реактивного белка (СРБ) – 39,5 мг/л. Кислотно-щелочное состояние (КЩС) в норме. При бактериологическом посеве кала выделена Salmonella typhimurium группы В, анализ кала методом ПЦР – отрицательный. В мазке из рото- и носоглотки методом ПЦР 3 раза верифицирована РНК SARS-CoV-2, иммуноферментный анализ крови на IgM и IgG к этому вирусу отрицательный. На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. ЭКГ – ритм синусовый, тахикардия – 166–171 ударов в минуту, отклонение электрической оси сердца, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены эхо-признаки выраженного илеита, тифлита, реактивной гиперплазии мезентериальных лимфоузлов. Ребенок был консультирован детским хирургом, данных за острую хирургическую патологию не выявлено.
Учитывая жалобы на фебрильную лихорадку и жидкий стул с патологическими примесями (слизь, зелень, кровь), данные анамнеза (заболел через 3 дня после возвращения из Индии, контакт в семье по COVID-19), объективного осмотра (сохраняющаяся лихорадка, интоксикация, диарея, явления ринофарингита) и результаты лабораторного и инструментального исследования (воспалительные изменения в анализах крови, копрограмме, выделение в кале S. typhimurium группы В, РНК SARS-CoV-2 в мазках из верхних дыхательных путей, воспалительные изменения толстой кишки при УЗИ), пациенту был выставлен диагноз основной комбинированный: 1 – сальмонеллез, энтероколитическая форма средней тяжести, гладкое течение; 2 - коронавирусная инфекция COVID-19; осложнение: мезаденит; сопутствующий: анемия смешанной этиологии легкой степени.
На фоне проводимого лечения с применением антибактериальных препаратов, рекомбинантного человеческого интерферона α-2b, инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами, антисептиков, сорбентов, пробиотиков и гемостатических средств состояние пациента улучшилось, купировались лихорадка и интоксикация, катаральные явления, нормализовался стул и лабораторные показатели, получен 2-кратный отрицательный результат исследования мазков из носа и ротоглотки на РНК SARS-CoV-2, что дало возможность выписать ребенка на 25-й день под наблюдение участкового педиатра с рекомендациями продолжить щадящую диету, прием пробиотиков и ферментных препаратов до 1 месяца, выполнить контрольное УЗИ органов брюшной полости через месяц, по показаниям – консультация гастроэнтеролога.
Клинический случай № 2
Ребенок Арина Б. 5 месяцев поступила в стационар на 4-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,1оС, малопродуктивное подкашливание и жидкий стул до 3–5 раз в сутки. Из анамнеза известно, что заболевание началось с субфебрилитета до 37,7оС и катаральных явлений со стороны органов верхних дыхательных путей. На 2–3-й день к указанным симптомам присоединился жидкий водянистый стул 3–5 раз в сутки без патологических примесей, что и послужило причиной госпитализации. Анамнез жизни без особенностей. Ребенок вакцинирован согласно Национальному календарю профилактических прививок. Эпидемиологический анамнез: за 2-е суток до развития настоящего заболевания у отца ребенка диагностирована новая коронавирусная инфекция COVID-19. В мазках из носа и ротоглотки, взятых у ребенка по контакту амбулаторно, методом ПЦР обнаружена РНК SARS-CoV-2.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации, водянистой диареи и катаральных явлений со стороны органов верхних дыхательных путей. Температура тела – 37,1оС, ЧСС – 132 удара в минуту, ЧД – 30 в минуту, масса тела – 7,8 кг. Отмечается вялость, аппетит сохранен. Жидкость пьет охотно. Ребенок правильного телосложения. Кожа обычной окраски и влажности, на туловище с явлениями потницы. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита и равномерно распределена по всему телу, складка расправляется сразу. Периферические лимфоузлы и костно-суставная система в норме, мышечный тонус сохранен. Ротоглотка умеренно гипере-мирована, миндалины из-за небных дужек не выступают, налетов на них нет. Язык чистый, влажный. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон, из носовых ходов отделяемое слизистого характера. Голос звонкий, одышки нет. Периодически подкашливает с небольшим количеством слизистой мокроты. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно – ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Границы сердца перкуторно в пределах возрастной нормы. Живот обычной формы, мягкий и безболезненный при глубокой пальпации. Печень и селезенка из-под реберной дуги не выступают. Стул 5 раз в сутки, водянистый, иногда с непереваренными включениями и кислым запахом. Рвоты нет. Мочится регулярно, диурез адекватный. Ребенок в сознании, судорог, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Клинический анализ крови при поступлении: относительный лимфоцитоз – 91%, абсолютная нейтропения – 0,7×109/л при нормальном общем количестве лейкоцитов – 7,7×109/л и СОЭ – 4 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии. В копрограмме кал неоформленный со специфическим запахом, небольшое количество солей жирных кислот и мышечных волокон без исчерченности, лейкоциты – 0–1 клетка в п/зр. Биохимический анализ крови: незначительное снижение уровня общего белка до 58 г/л и небольшое повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ – 58 ЕД/л, АСТ – 41 ЕД/л), СРБ в норме – 0,2 мг/л. КЩС без патологии. Бактериологический посев и анализ кала методом иммунохроматографии на антигены рота- и аденовируса – отрицательный. В анализе кала качественным методом ПЦР обнаружена РНК SARS-CoV-2 (исследование выполнено в референс-центре ГБУЗ «ИКБ № 2» ДЗМ). На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено, увеличена тень тимуса. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 117–120 ударов в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. На УЗИ органов брюшной полости – расширение петель тонкой кишки с неоднородным содержимым, усиление перистальтики, в проекции брыжейки определяются множественные лимфоузлы до 5–7 мм в диаметре. Ребенок был консультирован оториноларингологом: выявлены гиперемия и рыхлость задней стенки глотки, стекание по ней скудной слизи, в носовых ходах – гиперемия, отечность и слизистые корочки, что соответствует клинической картине риносинусита.
Учитывая жалобы на субфебрильную температуру тела, катаральные симптомы и дисфункцию ЖКТ, анамнестические данные (семейный контакт по COVID-19), результаты объективного осмотра (умеренно выраженная интоксикация, явления ринофарингита, водянистый стул до 5 раз/сут кислого запаха с непереваренными комочками, кожные высыпания), а также данные лабораторных и инструментальных исследований (выраженный лимфоцитоз в анализе крови, стеаторея в сочетании с креатореей при копрологическом исследовании, обнаружение методом ПЦР РНК SARS-CoV-2 в мазках из носа и ротоглотки, а также в кале, эхо-признаки поражения тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов), пациентке был выставлен диагноз основной: коронавирусная инфекция COVID-19 (ринофарингит, энтерит), среднетяжелая форма; осложнение: мезаденит; сопутствующий: эритематозная опрелость.
На фоне проводимой терапии с использованием антибактериальных средств (показанием к их назначению стал высокий риск присоединения бактериальной инфекции на фоне COVID-19 у ребенка с нейтропенией), рекомбинантного человеческого интерферона α-2b, антисептиков, сорбентов, пробиотиков, детергентов и мазей местного действия состояние ребенка улучшилось, купировались поражение респираторного тракта и диарея, уменьшилось поражение кожи, нормализовался анализ крови, дважды были получены отрицательные мазки на РНК SARS-CoV-2, что позволило выписать пациента на 10-е сутки с момента госпитализации под наблюдение участкового педиатра с рекомендациями продолжить щадящую диету, прием пробиотиков и местную терапию кожных высыпаний до 1 месяца, а также выполнить контрольное УЗИ органов брюшной полости через месяц, по показаниям – консультация аллерголога-дерматолога.
Обсуждение
При сравнении представленных клинических случаев обращают на себя внимание следующие обстоятельства. У обоих детей заболевание начиналось практически одинаково – с лихорадки и интоксикации, явлений ринофарингита и диареи. Оба ребенка имели контакт по COVID-19 в семье. Однако в первом случае с самого начала заболевания в клинической картине превалировали симптомы поражения кишечника в виде диареи до 5 раз в сутки с зеленью, слизью и прожилками крови, этиология которой была установлена бактериологически – выделена S. typhimurium группы В. Лабораторные и инструментальные исследования также подтверждали наличие воспалительного процесса в кишечнике (преимущественно в толстой кишке с развитием гемоколита). Поражение респираторного тракта было слабо выражено и не определяло тяжести заболевания, несмотря на идентификацию РНК SARS-CoV-2 в мазках из верхних дыхательных путей.
Во втором случае как диарея, так и катаральные явления были выражены практически в равной степени на протяжении всего периода заболевания, что затрудняло верификацию диагноза и определение приоритетов в проводимой терапии. Характер диареи отличался от 1-го случая тем, что у данного ребенка поражение ЖКТ ограничилось лишь тонкой кишкой с развитием энтерита. Установить этиологию диареи при этом оказалось сложнее, поскольку для этого потребовалось не только исключить как бактериальную, так и наиболее распространенную в обычной ситуации вирусную природу заболевания, но и выполнить молекулярно-генетическое исследование кала на РНК SARS-CoV-2, которое ранее (до развития пандемии этой инфекции) в рутинной практике врачами не применялось.
Заключение
Таким образом, в текущем, а возможно, и в будущие эпидсезоны проблема дифференциальной диагностики ОД у детей приобретает особую актуальность, учитывая способность нового вируса SARS-CoV-2 поражать не только органы дыхания, но и ЖКТ. Клиническая диагностика COVID-19 (как моно-, так и коинфекции) остается до настоящего времени затруднена, в связи с чем целесообразно не только изучение отдельных клинических случаев, но и проведение комплексных клинических исследований с целью разработки комплексных дифференциально-диагностических критериев. При установлении этиологии ОД в детском возрасте целесообразно широкое внедрение в клиническую практику ПЦР-исследования кала не только на наиболее частые возбудители ОКИ, но и на SARS-CoV-2.
