Проблема развития лекарственного страхования в России активно обсуждается с начала 2000-х гг., несмотря на то что потребность в подобного рода системе имелась и ранее. Необходимо отметить, что существуют три направления развития лекарственного страхования: добровольное лекарственное страхование (ДЛС), лекарственное страхование, инициированное государством, и смешанный тип страхования. Анализ договорной базы страховых компаний, занимающихся реализацией программ ДЛС, позволил выделить следующие моменты, определившие характер дискуссии по проблеме развития ДЛС в России.
Во-первых, объектом ДЛС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с затратами на организацию и оплату лекарственного обеспечения (ЛО) при наступлении страхового случая. Это свидетельствует о том, что концептуально ДЛС является продолжением системы ЛО льготных категорий граждан. Проблема заключается в том, что законодательная база в России недостаточно проработана для эффективного развития данного типа страхования [5].
Во-вторых, страховым случаем является обращение застрахованного лица в лечебно-профилактическое учреждение в связи с заболеванием, для лечения которого по оформленным рецептам врача отпускаются в аптечных учреждениях лекарственные средства (ЛС) и предметы медицинского назначения, предусмотренные договором страхования. В случае, когда страхование ЛО является добровольным, этот рынок автоматически становится очень убыточным для страховщиков. Очевидно, что страховать свое ЛО будут только люди, заведомо знающие, что им в ближайшем будущем придется потратить существенные средства на лекарства, поскольку страхование ЛО взрослых и детей осуществляется без предварительного медицинского обследования застрахованных [3].
В-третьих, страховая сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность за выполнение своих обязательств, определяется договором страхования в зависимости от программы страхования ЛО. В течение срока действия договора страховая сумма может быть изменена в связи с изменением стоимости программы страхования: за счет расширения номенклатуры ЛC или увеличения их стоимости в связи с инфляционными процессами, а также в случае внесения изменений в нормативные окументы, регламентирующие порядок и условия ЛО застрахованных [7]. Страхование ЛО, по сути, не является чем-то новым для российского страхового рынка. Сегодня многие страховые компании предлагают программы страхования ЛО в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС). Но введение в России системы ДЛС всех граждан требует принятия ряда изменений в действующее законодательство. В частности, необходимо в законодательном порядке регламентировать деятельность страховых компаний, осуществляющих ДЛС, уточнив порядок их лицензирования. Для того чтобы заинтересовать страхователей, нужно предусмотреть налоговые льготы предприятиям, заключающим договоры лекарственного страхования своих сотрудников, аналогично ДМС, т. е. отнести расходы на взносы по ДЛС на себестоимость продукции.
С учетом вышеизложенных положений можно отметить, что ДЛС в своей концептуальной основе связано с государственным обеспечением лекарствами льготных категорий граждан, однако имеет ряд особенностей. В первую очередь программа ДЛС, как и любой другой страховой продукт, напрямую связана с оценкой риска. Перечисленные выше проблемы – несовершенство законодательства, высокая убыточность программ, проблемы регулирования фармпромышленности, создают препятствия для страховщиков на пути развития данного социально ориентированного вида страхования [6].
Страхование ЛО гарантирует предоставление лекарственной помощи застрахованным – отпуск в аптечных предприятиях ЛС за 50 % стоимости при амбулаторном лечении, что при растущей стоимости лекарств и низкой платежеспособности населения является существенным фактором его социальной поддержки в случае заболевания. В программы страхования включаются ЛС, применение которых рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для амбулаторного лечения наиболее распространенных среди разных возрастных групп населения острых и хронических заболеваний и которые традиционно применяются специалистами при амбулаторном лечении взрослых и детей.
Кроме ЛС, применяемых при лечении указанных заболеваний, в программе страхования представлены медикаменты, традиционно используемые специалистами в амбулаторно-поликлинической практике (анальгетики, нтигистаминные препараты, средства, улучшающие регенерацию тканей, противогрибковые препараты для местного применения, транквилизаторы и др.).
Всеобщую систему лекарственного страхования, в рамках которой государство будет оплачивать часть стоимости препаратов, выписанных по рецепту предлагает создать Российский союз промышленников и предпринимателей. В развитых странах практика лекарственного страхования широко распространена.
Суть системы заключается в том, что работодатель делает отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), из которого в последствии пациентам компенсируются затраты на ЛС. В этом случае ставки отчислений по системе обязательного медицинского страхования безусловно увеличатся, веть жителям страны будут в итоге предоставляться более широкий пакет социальных гарантий [1]. Для того, чтобы эта инициатива была интересна всем – и людям, и государству, и страховщикам - нужна всеобщность. Этот закон можно сравнить с ОСАГО.: если будет стопроцентный охват страхованием всего населения, закон будет выполнять свою социальную функцию в полной мере. Если же он будет избирательным и добровольным, провал этой инициативы неминуем. Реализация этой схемы будет стоить бюджету 50-80 млрд руб. в год, так или иначе эти деньги выльются в дополнительное налогообложение. Это будет или увеличение единого социального налога (на 1-2%), или население будет платить за страховку как за ОСАГО.
Попытки ввести в России ДЛС предпринимались неоднократно. В основу предполагалось взять схему обеспечения ЛС льготных категорий, которая может быть распространена на всех граждан. Добровольно заплатив определенную сумму в мусяц в качестве страхового взноса, гражданин сможет покупать лекарства со скидкой от 50 до 70 % [14]. Поскольку динамика цен на ЛС достаточно высока (приблизительно 30 % в год), данный вид страхования будет пользоваться спросом у населения. В отличие от льготных категорий граждан, а также лиц пенсионного возраста, которых Минздравсоцразвития предлагает страховать за счет федерального бюджета, в страховании работающих граждан бюджетные средства задействованы не будут. Среднедушевое потребление лекарств в РФ оценивалось в 2008 г. в 80 долл., более 75 % приходилось на коммерческий сектор рынка, остальное – на обеспечение лекарствами через медучреждения (госпитальный сектор) и систему дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) [2]. По данным Минздравсоцразвития, в 2008 г. фармацевтический рынок составил около 13,5 млрд долл. В Минпромторге отмечают, что если в 2004–2005 гг. рынок рос со скоростью 30 % в год (в основном за счет ДЛО), то в 2007 г. эта отрасль показала только 7–8 % роста, “что свидетельствует о намечающемся спаде”. В стоимостном выражении 78 % фармрынка в 2007 г. приходилось на импорт, а 22 % – на российское производство [15].
Татьяна Голикова обозначила три будущих механизма госрегулирования на фармрынке. Это переговоры с производителями ЛС по дифференцированным ценам в зависимости от издержек, сравнение цен на новые ЛС со стоимостью подобных им в других странах [12]. Было также предложено ограничивать цены путем распределения препаратов на группы по принципу клинической взаимозаменяемости с установлением общей возмещаемой цены на все группы ЛС. Последнее явно относится к идее лекарственного страхования: возмещаемая цена, скорее всего, будет ориентирована на цену генериков российского производства.
В то же время развитию государственной системы лекарственного страхования препятствует ножество факторов, один из которых – финансовый кризис. На наш взгляд, в период кризиса развивать подобного рода систему за счет повышения ставок нецелесообразно, однако это подходящий период, для того чтобы подготовить фундамент для лекарственного страхования. В то же время рассматриваемая система страхования предполагает софинансирование. Например, половину стоимости лекарств оплачивает больной, вторую половину – ФОМС; может быть и другое процентное соотношение. Распространяться страхование может как на узкий перечень ЛС, так и на более широкий спектр препаратов.
Сейчас еще рано говорить, насколько могут увеличиться отчисления работодателей при введении лекарственного страхования, прогнозировать модели софинансирования и уточнять другие нюансы [10]. По мнению автора, система лекарственного страхования имеет большое значение для амбулаторного лечения, борьбы с заболеваниями, выявляемыми на ранних стадиях. Как правило, лечение обходится в крупные суммы и люди зачастую отказываются от него или проходят его не до конца: в итоге продолжительность жизни в России на 12–15 лет ниже, чем в развитых странах.
Аналитики, занятые проблемой ДЛС, предупреждают, что работать эффективно рассматриваемая страховая схема будет только при условии участия в ней коммерческих страховщиков. Участники страхового рынка согласны с министерством в попытке консолидировать деньги, поступающие в систему здравоохранения из различных источников, и направить их на конкретного потребителя медицинских услуг. Тем не менее система лекарственного страхования будет целесообразна в том случае, если она базируется не на системе государственных фондов медицинского страхования, а при активном участии коммерческих страховщиков.
В отличие от ФОМС страховщик заинтересован в том, чтобы средства застрахованных эффективно использовались, тарифы были экономически обоснованными, чтобы производители не завышали цены, т. к. иначе страховщику придется часть расходов оплачивать за счет собственных резервов. Рассматриваемая система ЛО граждан применяется во многих странах с эффективной системой медицинского страхования: в Израиле, США, Бельгии, Нидерландах, Германии [8]. В Германии, например, система государственного медицинского страхования охватывает около 90 % населения и компенсирует около 90 % лекарств, приобретаемых застрахованными гражданами [4].
В принципе есть все предпосылки к внедрению такой системы и в России. Современная аптечная система хорошо развита, и крупные аптечные сети согласятся работать по программе. Однако государство должно дать серьезные гарантии своевременного и полного возмещения средств. Кроме того, необходимо учитывать опыт системы ФОМС: имеется статистика потребления ЛС, есть реестры нуждающихся в лекарствах больных.
Необходимо отметить, что программы ДЛС предлагаются в России лишь несколькими крупными компаниями: ЗАО МАКС, “Ресо-Гарантия”, ЗАО МСК “Солидарность для жизни”, и некоторыми др. Сегодня страховые компании не слишком охотно страхуют частных клиентов по ДМС. Это связано с тем, что многие уже имеют полисы корпоративного ДМС страхуют по льготным программам. Поэтому если человек желает застраховаться в частном порядке, в большинстве случаев это означает, что он уже имеет определенное заболевание и нацелен на конкретное лечение за счет страховщика. Таким образом, вероятность того, что частный клиент принесет компании большие убытки, во много раз выше, чем при корпоративном страховании [11].
Кроме того, страховщики при страховании ЛО должны сами определять тариф, и особой выгоды для людей здесь не будет, поскольку к стоимости лекарств добавятся расходы на ведение дел страховой компании. По нашему мнению, вся полемика вокруг этой инициативы – увод общественного мнения в сторону от проблемы, сегодня возникшей со страхованием ЛО льготных категорий граждан, откуда, собственно, страховщиков пытаются выдавить.
Перечень ЛС, включенных в программы страхования по договорам с юридическими лицами, может быть изменен с учетом пожеланий и финансовых возможностей страхователя. В рамках одного договора для разных групп застрахованных могут быть предусмотрены программы страхования, отличающиеся по перечню ЛС, размеру страховой суммы и величине франшизы. Скорее всего добровольно страховать свое ЛО граждане не будут, а в таком случае страховые компании не захотят в этом участвовать по причине гарантированной высочайшей убыточности.
Снижение для граждан финансовых затрат на приобретение лекарств и реализация механизмов лекарственного страхования несомненно увеличат доступность всех препаратов, в т. ч. и более современных, дорогостоящих. Соответственно, увеличится их потребление как при амбулаторном, так и при стационарном лечении. Объемы фармрынка могут значительно увеличиться. Это позитивные факторы введения системы лекарственного страхования.
Увеличение объемов фармрынка должно способствовать ограничению роста цен на ЛС. Но в условиях существующей действительности не исключена обратная реакция рынка: цены на лекарственные препараты начнут расти, что сведет на нет все преимущества лекарственного страхования. Предотвратить возможный рост цен можно, только введя реальные механизмы регулирования цен, в т. ч. обеспечив реальное участие в данном процессе страховых компаний как окончательных плательщиков.
Определить объемы рынка и число лиц, заинтересованных в лекарственном страховании, на сегодняшний день достаточно сложно. Вообще это все население, не вовлеченное в программу льготного ЛО. С другой стороны, в первую очередь страховаться несомненно будут люди, традающие хроническими заболеваниями, часто болеющие и нуждающиеся в постоянном приеме лекарств. Здоровые же люди менее заинтересованы в лекарственном страховании и не будут страховаться немедленно. Следовательно, принцип “здоровый платит за больного” при этом виде страхования сразу действовать не будет. Поэтому можно констатировать только одно: на первом этапе ДЛС может быть заведомо убыточным видом деятельности. А это требует особого внимания как страховщиков, так и государства, поскольку необходимы эффективные меры финансовой стабилизации данной системы, особенно на первых этапах ее функционирования.
