Введение
Псориаз – одно из наиболее распространенных дерматозов, им страдают около 2,5% населения [1].
В последние годы достигнут существенный прогресс в понимании патогенеза дерматоза с выделением ведущей роли интерлейкина-17 (ИЛ-17) и -23 [2–4]. В настоящее время активно обсуждается роль воспаления и цитокинов, в частности в формировании широкого спектра коморбидностей, характерных для данного дерматоза. Последние включают артрит, неалкогольную жировую дистрофию печени, сердечно-сосудистые заболевания, метаболические нарушения, в т.ч. артериальную гипертензию, дислипидемию и инсулинорезистентность [5, 6]. Одним из наиболее частых коморбидных псориазу состояний является ожирение [7]. Имеются убедительные данные о наличии тесной связи между тяжелым псориазом и ожирением. В ходе ряда исследований продемонстрировано, что частота ожирения среди пациентов с псориазом превышает таковую в общей популяции и достигает 20–25% [8, 9], а по данным мета-анализа, риск ожирения при псориазе возрастает на 50% [10]. С другой стороны, ожирение служит независимым фактором риска псориаза. Так, частота возникновения дерматоза существенно повышается у лиц с высоким индексом массы тела [11, 12]. Последнее обстоятельство может быть следствием того, что ожирение характеризуется высоким уровнем ключевых цитокинов патогенеза псориаза – ИЛ-17 и -23 [13, 14].
Лечение псориаза – одна из самых сложных задач в дерматологии, особенно у пациентов с коморбидными заболеваниями [15]. Ожирение является негативным предиктором эффективности терапии псориаза [16].
В ходе анализа данных, полученных при наблюдении за 19 372 пациентами с различными иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями, включая псориаз и псориатический артирит, установлено: вероятность неэффективности терапии пациентов с ожирением достигает 60% (относительный риск=1,60, 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,39–1,83) [17].
Мы представляем наблюдение пациентки с распространенным бляшечным псориазом и ожирением, получавшей лечение ингибиторами ИЛ-17 с хорошим клиническим эффектом.
Клинический случай
Пациентка Г. 45 лет обратилась за консультацией с жалобами на распространенные высыпания, сопровождавшиеся выраженным зудом, повышенную плаксивость, нервозность, депрессивное состояние с суицидальными идеями, нарушение сна.
Считает себя больной с 2001 г., когда впервые на фоне психоэмоционального стресса и после длительного лечения по поводу бесплодия отметила появление высыпаний на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Получала лечение дезинтоксикационными препаратами, топическими глюкокортикостероидами, селективную фототерапию с незначительным эффектом. В 2012 г. после оперативного вмешательства (лапароскопия, двусторонняя тубэктомия) отметила выраженное обострение кожного процесса. Амбулаторное лечение не привело к существенному улучшению, в связи с чем обратилась за консультацией летом 2013 г. в КВД № 10 – Клиника дерматологии и венерологии.
При обращении состояние удовлетворительное, сознание ясное. Повышенного питания, масса тела – 104,6 кг, рост – 160 см, окружность талии – 122 см. Кожный процесс носил распространенный характер, захватывал кожу волосистой части головы, туловища, разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей. Поражение кожи было представлено псориатическими бляшками ярко-красного цвета с выраженной инфильтрацией, мелко- и среднепластинчатым шелушением на поверхности. Некоторые псориатические бляшки экскориированы. При оценке тяжести поражения кожи на момент обращения по PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – 29,7; BSA (Body surfase area) – 36%; оценка изменений кожи по категориям sPGA (static Physician Global Assessment) – 4 балла (тяжелое). Интенсивность зуда по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до 10 баллов – 8 баллов. Дерматологический индекс качества жизни (DLQI) – 22, что свидетельствует о значительном снижении качества жизни. Краткий опросник по симптомам депрессии QIDS-SR (Quick Inventory of Depressive Symptomatology) – 16–20, что указывает на наличие депрессивного эпизода тяжелой степени.
Состояние расценено как распространенный бляшечный псориаз, тяжелое течение, прогрессирующая стадия. Сопутствующая патология: ожирение II ст. Хронический сальпингоофорит. Миома матки, интрамуральная форма. Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи репродуктивного возраста. Спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости. Бесплодие II.
В связи с тяжестью поражения кожи, отсутствием эффекта узкополосной фототерапии пациентке был назначен иксекизумаб (ингибитор ИЛ-17) по стандартной схеме. К 6-й неделе лечения отмечено значительное уменьшение интенсивности зуда (по ВАШ – 3 балла), уменьшение эритемы и инфильтрации бляшек, шелушения. Отмечено снижение PASI до 13,8, BSA до 24%, sPGA до 2 баллов (легкое). Значительно улучшилось качество жизни (DLQI) – 7. Полное очищение кожных покровов было достигнуто к 16-й неделе терапии.
Пациентка получала лечение иксекизумабом на протяжении 5 лет. На фоне терапии высыпания полностью разрешились. Препарат отменен в феврале 2019 г., ремиссия сохраняется по настоящее время. На фоне лечения пациентка изменила режим питания, стала заниматься спортом и посещать бассейн. На этом фоне вес снизился до 68 кг.
Обсуждение
В последнее время активно обсуждается эффективность и безопасность традиционной системной, а также биологической терапии псориаза у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в частности с ожирением. Так, подчеркивается, что у пациентов с высоким индексом массы тела повышается риск фиброза печени на фоне лечения псориаза метотрексатом [18], инсулинорезистентности на фоне лечения ретиноидами [19], дислипидемии при применении циклоспорина [20]. Что касается генно-инженерных биологических препаратов, то в целом с ожирением ассоциируется высокая вероятность их отмены, меньшая доля пациентов, достигших ответа PASI 75 или PASI 90 [21, 22]. Эти эффекты могут быть обусловлены тем, что висцеральный жир изменяет фармакокинетику и клиренс биологических препаратов, а также поддерживает провоспалительный статус за счет секреции адипонектина и других провоспалительных цитокинов [23].
Иксекизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело (IgG4), направленное против ИЛ-17А. Препарат высокоэффективен у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом. В ходе многоцентровых рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований третьей фазы (UNCOVER-1, UNCOVER-2, UNCOVER-3) иксекизумаба не было зафиксировано влияния массы тела и ожирения на эффективность лечения псориаза средней или тяжелой степени тяжести [24]. Ответ PASI75 достигался одинаково часто пациентами с массой тела менее 80 кг, от 80 до 100 и более 100 кг. Препарат показал высокую эффективность и у представленной пациентки, масса тела которой в начале лечения была 104 кг. Уже к 6-й недели терапии было отмечено значительное уменьшение эритемы, инфильтрации, шелушения и зуда. Полное очищение кожного покрова было достигнуто к 16-й неделе терапии.
Наличие связи между псориазом, псориатическим артритом и ожирением не вызывает сомнений. В то же время патофизиологические взаимоотношения между этими заболеваниями расшифрованы не полностью. Предполагается, что системное воспаление при ожирении сопровождается высвобождением адипонектина и цитокинов (в т.ч. ИЛ-17 и -23), которые в свою очередь усиливают имеющийся воспалительный процесс. Адипонектин и цитокины могут выступать в качестве триггеров начала или обострения псориаза, а также поддерживать его более тяжелое течение. В пользу данного предположения свидетельствуют наблюдения, согласно которым снижение массы тела и уменьшение объема висцерального жира приводит к уменьшению цитокиновой нагрузки, повышению чувствительности к глюкозе и уменьшению тяжести псориаза [25]. В свете представленных данных снижение массы тела (до 64 кг) у наблюдаемой нами пациентки может рассматриваться как один из факторов, обеспечивающих отсутствие рецидива заболевания на протяжении полутора лет после отмены иксекизумаба.
Заключение
В заключение необходимо отметить, что лечение псориаза требует комплексного подхода и выбора метода терапии, который позволит не только улучшить кожный процесс, но и улучшить течение коморбидных псориазу заболеваний. Что касается ожирения, одного из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний, то оно может не только препятствовать достижению эффекта от лекарственного препарата, но и усугублять имеющиеся у пациентов дислипидемию и артериальную гипертензию, оказывать гепатотоксическое действие. Поэтому чрезвычайно важно выбрать метод терапии, который может патогенетически влиять на псориаз и ожирение. Так, иксекизумаб является моноклональным антителом, направленным против ИЛ-17, ключевого цитокина псориаза и ожирения. Этим может быть обусловлена высокая эффективности препарата при сочетанной патологии. Однако для дальнейших рекомендаций по применению иксекизумаба пациентами с псориазом и коморбидным ожирением требуется больше данных, полученных на больших выборках пациентов.
