Введение
Режим питания и пищевые предпочтения наряду с адекватной лекарственной терапией служат одним из важнейших факторов успешного лечения больных хронической соматической патологией. Диетологические указания традиционно включают большинство национальных и международных рекомендаций, а рациональность норм потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания, регулярно пересматривается и регламентируется законодательно [1]. Употребление продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания включено в систему национальной и межгосударственной стандартизации [2, 3].
Еще большее значение контролю рационов и структуры питания придается при лечении пациентов с хроническими диетозависимыми заболеваниями органов пищеварительной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, когда пищевые ограничения наиболее значительны, а отклонения от них могут приводить к тяжелым последствиям, способствуя неконтролируемому прогрессированию заболевания или развитию осложнений, в т.ч. связанных с проводимой лекарственной терапией. Типичны рекомендации по лечению больных функциональной диспепсией, язвенным колитом или сахарным диабетом [4–6].
Не менее яркий пример – необходимость коррекции диеты и управления пищевым поведением при терапии ингибиторами витамин-К-редуктазы, на фоне многих пищевых взаимодействий обладающими непредсказуемостью изменений фармакокинетики и фармакодинамики [7, 8]. Это вызвано как наличием в ряде продуктов питания и растительных добавках веществ, неконтролируемо подавляющих либо, напротив, усиливающих собственную активность антагонистов витамина К, так и содержанием в них собственно витамина К, нивелирующего клинический эффект применяемых редуктаз.
В обоих случаях такие пищевые взаимодействия могут приводить к опасным реакциям и осложнениям, вплоть до потенциально смертельных [9, 10].
В то же время до сих пор крайне мало исследований, способных показать реальную эффективность выполнения пациентами пищевых рекомендаций в реальной практике. Этот исследовательский провал становится особенно значимым, если учесть, что информированность врачебного сообщества о реальной роли алиментарных факторов в терапии крайне низка, вследствие чего уровень контроля даже высокоопасных по рискам пищевых взаимодействий рационов питания пациентов оставляет желать много лучшего [11–13]. Изложенное выше привело нас к решению оценить уровень и частоту употребления продуктов, обладающих потенциально высокой степенью лекарственно-пищевых взаимодействий как среди здорового населения, так и среди больных, для которых риск таких взаимодействий высокоактуален.
Цель работы: изучить пищевое поведение и эффективность управления питанием, включая готовность к его модификации, респондентов, принимающих или потенциально нуждающихся в приеме ингибиторов витамин-К-редуктазы, по сравнению со здоровыми добровольцами и с учетом географической специфики рационов.
Методы
В регистровое когортное исследование включены 196 респондентов – 88 (44,9%) мужчин 53,7±17,1 года и 108 (55,1%) женщин 56,1±16,4 года, представивших западную (Калининградская область, Калининград – 31 респондент), сибирскую (Омская область, Омск – 89 респондентов; Кемеровская область, Прокопьевск – 38 респондентов) и восточную (Сахалинская область, Северо-Курильск – 18 респондентов) географические территории России, а также сопредельную с Сибирью территорию Республики Казахстан (Северо-Казахстанская область, Петропавловск – 20 респондентов). Это позволило представить когорты из центральной, а также крайних западных и восточных точек России. Среди участников исследования было дополнительно сформировано две подвыборки: 109 (56,6%) респондентов, не нуждавшихся в антикоагулянтной терапии, и 87 (44,4%) – являвшихся потенциальными потребителями либо постоянно получавших ингибиторы витамин-К-редуктазы.
Пищевые предпочтения выявляли путем анкетирования респондентов об особенностях их рационов по оригинальному авторскому опроснику [14], включившему пять списков с учетом объема и кратности употребления пищевых продуктов, влияющих на активность витамин-К-редуктаз: ананас, виноград, грейпфрут, клюква, лук, льняное масло, папайя, петрушка, сельдерей, чай зеленый, черника, чеснок (список 1); анис, гвоздика, имбирь, куркума, перец красный (список 2); арника, гинкго, донник, дягиль, каштан конский, клевер, пассифлора, пустырник, ромашка, солодка, шалфей (список 3); алкоголь, бамия, бобы, горох, капуста, кофе, майонез, маргарин, огурцы, одуванчик, печень, петрушка, ревень, салат листовой, свекла, сельдерей, слива, соя, спаржа, томаты, тыква, цикорий, шпинат (список 4); барбарис, женьшень, зверобой, люцерна, подорожник, биологические активные добавки – БАДы (список 5). Результаты анкетирования оценены в количественной шкале от 0 до 12 баллов. Уровень потенциальной готовности респондентов к коррекции пищевого поведения изучен с помощью опросника количественной оценки приверженности лечению [15, 16].
Уровнем значимости устанавлена вероятность α менее 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в виде M±m. С учетом объемов подвыборок и особенностей распределения для проверки гипотез о принадлежности независимых выборок к однородным совокупностям использованы непараметрические критерии (Уалда–Вольфовица, Манна–Уитни, Колмогорова–Смирнова), в каждом конкретном случае отдавая предпочтение наиболее чувствительному инструменту. В случаях когда выборочные совокупности были значительными по объему, для повышения точности критериев использовали Z-статистику. Статистическую обработку материала выполняли в сертифицированном программном пакете StatSoft Statistica for Windows.
Результаты исследования
Для оценки региональной специфики структуры питания изучаемые рационы проанализированы в отдельности по каждому включенному в исследование региону. Статистически значимых различий при этом получено не было (рис. 1) как по общему рациону (104,9±45,6 против 100,7±43,9 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,78), так и при оценке употребления продуктов потенциально повышающих (39,6±21,5 против 32,6±19,5; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,29) и потенциально понижающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (65±27,2 против 68,1±26,0; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,98).
При сравнительной оценке рационов внутри целевой подвыборки между респондентами, постоянно получавшими ингибиторы витамин-К-редуктазы и не получавшими, но являвшимися их потенциальным потребителем, статистически значимые различия отсутствовали как по общему рациону (85,4±47,0 против 107,3±42,1 балла; Уалд–Вольфовиц; р=0,9), так и при оценке употребления продуктов, повышающих (26,1±21,4 против 35,3±18,5; Уалд–Вольфовиц; р=0,9) и понижающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (59,3±28,2 против 71,9±29,2; Уалд–Вольфовиц; р=0,9).
Сравнительный анализ рационов в подвыборках потребителей ингибиторов витамин-К-редуктазы и лиц, не нуждавшихся в их приеме, продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий (99,2±41,9 против 100,8±38,6 балла соответственно; Уалд–Вольфовиц [Z]; р=0,82). При этом различия отсутствовали в рационах как продуктов, повышавших активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (37,0±19,5 против 37,3±17,98 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,16), так и продуктов, ее снижавших (62,2±26,3 против 63,4±23,8 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,95). Показательно в этом плане сравнение результатов регионов с наибольшим массивом наблюдений – Калининграда и Омска (рис. 2).
Количественная оценка приверженности респондентов модификации образа жизни показала, что ее неудовлетворительный (менее 50 усл. %) уровень был характерен для 20,6% участников подвыборки, тогда как 79,4% респондентов продемонстрировали удовлетворительный и высокий уровни приверженности. Однако принципиальных различий в рационах с учетом этого критерия выявлено не было.
Обсуждение
Из полученных в настоящем исследовании результатов два представляются нам принципиально значимыми и заслуживающими более подробного рассмотрения.
Во-первых, частота и объем употребления оцениваемых продуктов питания оказались практически идентичными во всех исследуемых регионах страны. При оценке региональных особенностей только по двум регионам был выявлен ряд различий в отношении отдельных продуктов, повышающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы из списка 1, доля которых в рационе жителей Калининградской области оказалась значимо большей, чем в Омской (41,9±19,6, против 32,6±19,5; Уалд–Вольфовиц; р=0,038) и Кемеровской (41,9±19,6, против 35,9±17,9; Уалд–Вольфовиц; р=0,04) областей (рис. 3).
Анализ структуры рационов показал, что указанные различия возникли за счет сравнительно меньших объемов употребления в сибирских регионах винограда (Манн–Уитни (Z); р=0,02), лука (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,005), льняного масла (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,04), папайи (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,0002), петрушки (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,02), сельдерея (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,04) и черники (Колмогоров–Смирнов; р<0,025). Однако эти различия значимо не влияли на однородность контролируемых рационов в целом.
Указанное позволяет предположить, что анализ рационов, контролируемых в локальных исследованиях со сходной методологической основой, может служить основой для формирования единой базы данных. Такая база в перспективе может стать «отправной точкой» сравнительных исследований, оценивающих эффективность вмешательств по коррекции питания.
Во-вторых, результаты исследования продемонстрировали, что ни в одном из регионов и ни по одной из группировок контролируемых рационов не было выявлено статистически значимых различий между здоровыми респондентами и лицами, у которых модификация рационов в связи с имевшимися заболеваниями и проведенным лечением имела как относительные, так и абсолютные показания. Различия отсутствовали по всем контролируемым в исследовании продуктам питания, включая 29 продуктов, стимулирующих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы, и 34 – ингибирующих ее, в отношении как частоты, так и количества их употребления.
Выявленный феномен требует глубокого осмысления. Ведь необходимость лимитирования указанных продуктов представлялась очевидной, прежде всего вследствие достаточной изученности, значительной частоты и выраженной тяжести возможных осложнений. Однако оказалось, что в реальной клинической практике контроль рационов для нуждающихся в этом больных полностью отсутствует, а врачебное управление питанием продемонстрировало свою полную неэффективность. Причины этого могут заключаться как в недооценке лечащими врачами значимости рисков лекарственно-пищевых взаимодействий и как следствие – некачественных рекомендаций по коррекции пищевых рационов, так и в недооценке значимости, либо игнорировании врачебных рекомендаций пациентами, либо в сочетании этих факторов.
Эта проблема требует активного изучения и в связи с ее ожидаемой модельностью: если даже в условиях терапии известным препаратом с известными пищевыми ограничениями такие ограничения пациентами не соблюдаются, очевидно предположить, что аналогичная ситуация может иметь место и при других заболеваниях, когда вынужденное пищевое поведение также является обязательным. На наш взгляд, в связи с этим как научный, так и клинический интерес будут представлять исследования, посвященные оценке эффективности управления питанием больных в реальной клинической практике, прежде всего при такой патологии, как функциональная диспепсия, неалкогольная жировая болезнь печени, язвенный колит, болезнь Крона и др. Приветствуя любое расширение изысканий в этом направлении, авторы готовы оказать заинтересованным потенциальным исследователям всю необходимую методологическую помощь.
Выводы
Врачебные рекомендации, направленные на коррекцию пищевого поведения, в частности потребителей ингибиторов витамин-К-редуктазы, неэффективны, что служит самостоятельным фактором риска развития осложнений как собственно терапии этими препаратами, так и основного заболевания.
Необходимо дальнейшее изучение управления питанием в условиях реальной клинической практики, включая как оценку готовности пациентов к вынужденному пищевому поведению, так и разработку методик, повышающих приверженность выполнению врачебных рекомендаций.
