Медико-социальное значение падений
По заключению экспертов ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) в 2016 г., падения представляют одну из глобальных проблем общественного здравоохранения и занимают лидирующие позиции среди причин случайных, непреднамеренных смертей и травм после дорожно-транспортных происшествий [1]. Число смертей вследствие падений во всем мире приближается к 424 тыс. случаев в год, и наибольшему риску подвергаются люди старше 65 лет [2]. В пожилом возра-сте минимум 1 раз в год падают 30% людей, к 80 годам – уже более 50%, и такие падения служат одной из основных причин госпитализаций [3]. Для пожилых людей характерна повышенная хрупкость костей как проявление остеопороза (ОП), который, как правило, встречается у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 70 лет.
У больных ОП именно падения остаются ведущим фактором риска тяжелых переломов – бедренных костей, позвоночника, таза, плечевой кости и др. [4]. С учетом финансовых издержек, связанных с травмами после падений, средняя стоимость одного падения в группе старше 65 лет в развитых странах оценивается в 3611–1049 долл. США [5]. Исходы падений еще более усугубляют многие состояния, нередкие среди пожилых, такие как, например, болезнь Паркинсона и деменция [6].
Факторы риска падений у пожилых лиц и пациентов с ОП
Факторы риска падений у пожилых людей многочисленны и разно-образны. К ним относят саркопению, нарушения координации, походки и осанки, галлюцинации, когнитивный дефицит и деменция, нарушения сна, предыдущие падения в анамнезе, снижение зрения, недержание мочи, другие коморбидные заболевания, вестибулярные нарушения, снижение слуха, прием психотропных и противосудорожных препаратов, транквилизаторов, антигипертензивных средств [7–10]. Особое значение имеет обстановка в месте проживания и оснащение стационара. Например, такой фактор, как неровность пола и загибающиеся края ковровых покрытий, значим для риска падений. Наоборот, оснащение стационаров специальными функциональными кроватями, перилами и виниловым покрытием пола приводит к снижению частоты падений среди больных [5, 11]. Решающую роль в свершившемся падении большинства пациентов играет нарушение координации движений, где значимы нарушения двух основных факторов, влияющих на функцию равновесия: мышечного и вестибулярного.
Саркопения как причина снижения мышечной силы и падений лиц пожилого возраста
Объем и сила мышц имеют свойство уменьшаться с течением жизни, что называется возраст-ассоциированной саркопенией. После 30 лет потеря мышечной массы составляет около 3–8% в год и быстро прогрессирует после 60 лет. Это происходит по причине уменьшения числа митохондрий в клетках, окислительного стресса и последующего нарушения структуры быстрых мышечных волокон II типа. Кроме этого в миоцитах уменьшается число рецепторов к гормонам, имеющим анаболическое действие: инсулину, инсулиноподобному фактору роста 1 (ИФР-1), половым гормонам (тестостерон), гормону роста. При доказанной саркопении в крови пациентов отмечается резкое снижение продукции анаболического фактора ИФР-1 и повышаются концентрация цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли α [12]. Для диагностики саркопении используют методы денситометрии в режиме total body, с помощью которого можно определить массу и объем мышц, их соотношение с жировой тканью либо с помощью биохимического индекса, учитывающего уровень ИФР-1 и кортизола. Возраст-ассоциированное уменьшение мышечной массы – ключевая причина низкой функциональности пожилых людей, ограничивающей их в повседневной деятельности и приводящей к неудовлетворительному качеству жизни. Кроме того, параллельно с дистрофическими процессами в миоцитах увеличивается частота падений, поскольку «истощенная» мышца уже не позволяет поддерживать равновесие так же эффективно, как у молодых людей. Слабость глубокой стабилизационной мускулатуры позвоночника приводит к нарушению осанки и формированию кифоза – независимой причины как падений, так и переломов позвонков на фоне ОП [12]. В исследованиях показано, что для пациенток с ОП характерно снижение силы в мышцах-экстензорах спины по сравнению с практически здоровыми женщинами сопоставимого возраста [13]. Выраженная мышечная слабость регистрируется также и в нижних конечностях [9]. Слабость мышц ног приводит к неустойчивости походки, и это дополнительно вносит вклад в случаи падений. Известно, что пожилые люди чаще всего падают, споткнувшись обо что-то, или «заваливаются», не удержав равновесие [13]. Несколько исследований показали связь между низкой мышечной силой и травмами, ассоциированными с падениями [9, 11, 14]. Последние данные говорят о том, что наличие саркопении у пациентов служит фактором риска наступления смерти [11].
Вестибулярные нарушения как фактор риска падений
Возрастным атрофическим изменениям подвержены не только мышцы, но и структуры внутреннего уха, отвечающие за поддержание равновесия.
У пожилых людей нередко встречается вестибуло-атактический синдром разной степени выраженности вследствие дегенерации сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон, снижения кровотока, накопления амилоида в нервных окончаниях, ухудшения миелинизации и нарушения цитоархитектоники в головном мозге в целом [15]. Весь этот комплекс факторов приводит к проблемам с координацией и удержанием равновесия. Свой вклад вносит и нарушение проприоцептивных функций, когда страдает проведение нервных импульсов от опорно-двигательного аппарата, что в качестве следствия замедляет реакцию пациента и не позволяет своевременно выровнять центр тяжести [9, 11]. В целом нарушение статического и динамического равновесия характерно для людей старше 50 лет и прогрессирует с возрастом [16, 17]. Также в этой возрастной группе имеет место нефизиологическое смещение центра тяжести медиолатерально и значительная его вариабельность в отклонениях по фронтали и сагиттали. Это объясняет неустойчивость походки и проблемы с удержанием равновесия у пожилых людей.
Профилактика падений и витамин D: попасть по всем мишеням
Сложно замедлить течение времени и остановить возрастные изменения в мышечной и нервной тканях, но современная медицина стремится к этому. Довольно много исследований посвящено различным мерам по профилактике падений. Недавний Кокрейновский обзор, куда были включены данные пожилых людей, проживающих в учреждениях интернатного типа и в больницах, говорит о том, что самыми эффективными мерами для снижения частоты падений можно считать адекватное поступление витамина D и физические упражнения, включающие аэробные, силовые и координационные тренировки [3]. Адекватный уровень витамина D представляется здесь особо значимым пунктом, поскольку именно этот прогормон оказывает влияние сразу на несколько факторов, приводящих к падениям возрастных больных.
Колекальциферол обладает многими доказанными свойствами: он стимулирует абсорбцию ионов кальция в кишечнике и способствует его усвоению костной тканью, принимает участие в процессах ремоделирования кости, контролирует клеточный рост, нервно-мышечную проводимость, а также иммунные процессы; интересен тем, что является эндогенным противовоспалительным агентом [18, 19]. Витамин D, а точнее его активная форма D-гормон, имеет мощное протективное действие в отношении как падений, так и переломов у пожилых лиц. Однако среди населения Российской Федерации сложно встретить адекватный уровень гидроксивитамина D и его дефицит представляет скорее правило, чем исключение. Такая картина объясняется и сниженной инсоляцией, и недостаточным поступлением колекальциферола с пищей, и тем, что с возрастом образование его активных метаболитов в печени и почках замедляется. Кроме того, сокращается число специфических рецепторов (VDR – vitamin D receptor) в органах и тканях, через которые D-гормон реализует свои действия [18].
Эндогенный D-гормон – вещество, которое напрямую связано с качеством, объемом мышц, их адекватной функцией. Это объясняется тем, что много VDR содержится в скелетной мускулатуре и нервных клетках [18] – тех тканях, которые особенно подвержены процессам «клеточного старения». В эксперименте на мышах показано, что витамин D отвечает за нормальное развитие и дифференцировку миоцитов. У животных делеция гена VDR приводила к возникновению аномалий структуры мышечных волокон, а терапия колекальциферолом, наоборот, положительно сказывалась на морфологии миоцитов и устраняла патологические изменения скелетной мускулатуры [19]. Доказано, что риск развития возрастной саркопении ассоциирован с уровнем гидроксивитамина D. Например, у пожилых мужчин дефицит 25(ОН)D3 может рассматриваться как прогностический фактор развития саркопении в течение последующих 5 лет [27]. Масса и объем скелетной мускулатуры, качество мышечного волокна значимо хуже у лиц с низкой концентрацией 25(OH)D в сыворотке крови, а прием препаратов витамина D, напротив, приводит к улучшению клинической, рентгенологической, лабораторной и гистологической картины при саркопении [28]. S. Verlaan et al. отмечают достоверно значимое увеличение объема и массы мышц конечностей на фоне терапии витамином D [29]. Колекальциферол не только улучшает качество мышечного волокна, но и обладает иммуномодулирующим эффектом, снижая выработку цитокинов [30], и таким образом воздействует еще на одно звено патогенеза саркопении. По результатам исследований, где оценивалась динамика показателей равновесия на фоне терапии витамином D, был сделан вывод о благоприятном воздействии на функцию координации [31, 32]. Также стали появляться данные о влиянии витамина D на когнитивные способности человека [33]. M.A. Beydoun et al. обследовали 1803 американца в возрасте от 30 до 64 лет и выявили связь низкого уровня 25(ОН)D со слабыми речевыми и мнестическими функциями, а также с нарушением пространственного мышления [34]. В работе A.M. Goodwill et al. получены схожие данные о снижении внимания и исполнительной функции на фоне дефицита витамина D [35].
Поскольку когнитивные нарушения – это одна из причин падений пожилых, своевременная адекватная терапия препаратами витамина D, очевидно, может профилактировать развитие этих проблем и поддерживать ментальное благополучие пациентов. Таким образом, устранение дефицита витамина D играет важную роль в снижении риска падений и ассоциированных с ними переломов у пожилых лиц [20]. В крупных клинических исследованиях и мета-анализах продемонстрировано, что прием препаратов витамина D в эффективной дозе снижает частоту падений [21, 22, 36] и, следовательно, переломов у пожилых пациентов и женщин в постменопаузе [23, 24]. Так, по результатам мета-анализа E. Papadimitropoulos et al., в который были включены 8124 пациента, сделан вывод о значимом снижении риска переломов всех локализаций на фоне приема витамина D в дозе более 500 МЕ/сут [24]. В исследованиях также продемонстрирована высокая эффективность комбинированной терапии препаратами витамина D и карбоната кальция [25, 26, 37].
Активные метаболиты или нативный витамин D?
Препараты нативного витамина D широко доступны и активно используются, однако имеют ограниченную сферу применения. Для того чтобы оказать свое действие, колекальциферол должен пройти в организме несколько этапов преобразований в D-гормон. Из-за этих особенностей фармакодинамики для отдельных пациентов эффективность препарата может снижаться или даже нейтрализовываться. В связи с этим в клиническую практику был внедрен метаболит витамина D, альфакальцидол, представляющий собой активную форму.
Во многих исследованиях показано преимущество альфакальцидола в отношении снижения частоты падений пожилых пациентов с ОП по сравнению с нативным витамином D [3–40]. По данным мета-анализа, выполненного L. Dukas [41], на фоне приема альфакальцидола число падений снизилось от исходнго уровня на 21% против 6% при приеме нативного витамина D, что представляется примечательным прогрессом. У пациентов, проживающих в домах престарелых, число падений сокращается до 55% в случае, если они принимают альфакальцидол [42].
Данные крупного тайского исследования говорят об усилении мышечной силы, по данным динамометрии, на фоне применения альфакальцидола в комбинации с кальцием у женщин в постменопузе [43]. В исследовании E. Schacht и J.D. Ringe с участием 2097 пациентов терапия активным метаболитом витамина D в дозе 1 мкг в течение 6 месяцев способствовала приросту мышечной силы (тест «встань и иди», тест поднятия стула), улучшению координации движений (тест ходьбы на месте) и уменьшению страха падений [44]. Последний пункт может звучать несерьезно, однако именно страх приводит к неестественным двигательным установкам, скованности и психологической настроенности на падение [44].
Активные метаболиты витамина D оказывают протективное действие на скелетную мускулатуру на многих уровнях. На примере больных ревматоидным артритом доказана способность альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут снижать продукцию провоспалительных цитокинов, именно тех, которые приводят к повреждению мышечных волокон и ассоциированы с развитием саркопении. Интересно, что в качестве дополнительного критерия эффективности в исследовании с участием этих пациентов был замечен прирост мышечной силы до 60%, тогда как в контрольной группе на фоне приема колекальциферола в большой дозе (1000 МЕ/сут) данный показатель возрос только на 18% [45].
Кроме выраженного воздействия на мышцы альфакальцидол активней, чем нативный витамин D, способствует восполнению плотности костной ткани и уменьшению числа переломов на фоне ОП. Показано, что при глюкокортикоидном ОП на фоне приема альфакальцидола риск переломов в 1,8 раза меньше по сравнению с терапией нативным витамином D [46].
Когда показано назначение антирезорбтивной терапии при ОП любого генеза, минеральная плотность кости быстрей восстанавливалась на фоне сочетания ее с альфакальцидолом, нежели с витамином D и кальцием, в отдаленной перспективе уменьшая частоту переломов. В работе J.D. Ringe и E. Schacht на фоне двухлетнего лечения бисфосфонатами в комбинации с альфакальцидолом частота переломов позвонков снижалась более эффективно (на 35%), чем при комбинации бисфосфонатов с колекальциферолом и кальцием (на 23%) [46]. При добавлении альфакальцидола к терапии алендронатом удавалось достичь более быстрого восстановления прочности костной ткани, чем при монотерапии бисфосфонатами [47, 48].
Альфакальцидол в отличие от колекальциферола не проходит этап преобразования в почечных канальцах и за счет такой фармакодинамики будет иметь преимущество для пациентов со сниженным клиренсом креатинина, а именно для больных хронической болезнью почек, сахарным диабетом, атеросклерозом, сердечной недостаточностью [38, 49]. Кроме этого у лиц старческого возраста и больных на глюкокортикоидной терапии может развиваться резистентность к лечению витамином D за счет снижения экспрессии и/или уменьшения аффинности VDR; применение активного метаболита успешно решает проблему такой нечувствительности [50, 51].
Важно отметить, что дефицит или недостаточность 25(ОН)D (уровень менее 30 нг/мл) не восполняется препаратами активных метаболитов колекальциферола, и если нет противопоказаний, эти состояния необходимо лечить нативной формой витамина D. Только после достижения удовлетворительных показателей гидроксивитамина D в крови можно перейти к альфакальцидолу [11].
