Энтеральное питание – способ обеспечения организма питательными веществами через желудочно–кишечный тракт. Альтернативным ему является парентеральное питание – введение питательных веществ непосредственно в кровь.
В широком смысле к энтеральному питанию относится и естественное, пероральное питание, поскольку при этом пищевые вещества (нутриенты) поступают в организм через желудочно–кишечный тракт [1]. Однако в отечественной медицинской литературе под энтеральным питанием понимают в основном искусственное питание [2]. В отличие от обычного (естественного) питания, субстратом которого является пища, при энтеральном искусственном питании в организм доставляются искусственно созданные питательные смеси. Здесь можно провести аналогию с искусственным и естественным вскармливанием новорожденных.
Попытки использования энтерального питания в качестве замены обычного питания при невозможности последнего в случае болезни или травмы предпринимались еще в глубокой древности. До нас дошли сведения, что еще в Египте 3500 лет назад жрецы–врачи использовали питательные клизмы [3]. Ректальное питание медики назначали пациентам вплоть до конца XIX в. Лишь в 1910 г. М. Эйнгорн (Einhorn M.) выступил с критикой этого метода питания, предложив вместо этого вводить питательную смесь (молоко, яйца) через желудочный или дуоденальный зонд, когда обычное питание невозможно или нежелательно [4].
Отдельные попытки зондового внутрижелудочного питания предпринимались еще в XVII – XVIII вв. В 1617 г. И. Фабриций (Fabricius H.) проводил питание больному столбняком с помощью серебряной трубки, введенной в пищевод. В 1793 г. в Лондоне хирург английского короля Дж. Хантер (Hunter J.) применил в качестве желудочного зонда китовый ус, обернутый кожей угря. Больному с параличом он вводил в желудок зондовое питание, состоящее из молока, яиц, сахара, студня [5].
Но настоящее развитие энтеральное зондовое питание получило лишь в XX в., после разработки состава искусственных питательных смесей и специальных зондов [6, 7]. Первой искусственной питательной смесью, полностью заменяющей питание грудных детей, был Нутрамиген, произведенный в США в 1942 г. И только в 1974 г. эта же компания, Мид Джонсон, выпустила первую смесь для взрослых пациентов – Изокал [8].
Практическая разработка и внедрение методов энтерального питания были бы невозможны без фундаментальных исследований ученых, в т. ч. отечественных – И.П. Павлова, А.М. Уголева, Ю.М. Гальперина, А.А. Покровского, М.Ф. Нестерина, И.А. Рогова и др.
В нашей стране первые промышленно выпускаемые смеси для энтерального питания (энпиты) появились в 1970–х гг., а в 1980–х были созданы отечественные сбалансированные смеси Инпитан, Оволакт, Унипит и Композит [9, 10].
В настоящее время в мире производится более 200 искусственных смесей для энтерального питания [11]. В нашей стране на сегодняшний день разрешено использование 37 официально зарегистрированных питательных смесей [12].
Питательной смесью называется концентрированная смесь пищевых веществ (нутриентов), подвергнутых промышленной обработке для улучшения усвояемости в организме. В ее состав входят цельные или гидролизованные белки, длинно– и среднецепочечные жиры, поли– и олигосахариды, витамины, макро– и микроэлементы. Смеси отличает точный химический состав, сбалансированность всех нутриентов между собой. В этом их принципиальное отличие от обычной пищи (диеты). Разовую и суточную дозу назначаемых питательных смесей и показания к их применению определяет лечащий врач.
По своему составу и показаниям смеси для энтерального питания могут быть разделены на 5 групп:
- стандартные смеси;
- полуэлементные смеси;
- модули;
- специальные (метаболически направленные) смеси;
- иммуномодулирующие смеси.
Стандартные смеси используются в качестве основного или дополнительного питания, когда пищеварительные функции существенно не нарушены. В их состав входят нативные белки, растительные жиры, легко усваиваемые углеводы, витамины, макро– и микроэлементы в сбалансированных соотношениях (табл. 1).
Показанием для их назначения является дефицит массы тела, истощение на фоне любых заболеваний и травм, когда обычной диетой не удается обеспечить потребности организма [13].
Полуэлементные смеси, в отличие от стандартных, содержат белки, гидролизованные до пептидов и аминокислот, которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы.
Полуэлементные смеси назначаются при нарушениях пищеварения и всасывания, вызванных заболеванием или операцией (табл. 2). Их использование является альтернативой парентеральному (внутривенному) питанию.
Модульные смеси дополняют рацион питания необходимыми нутриентами – белками, жирами, отдельными аминокислотами, пищевыми волокнами. Это позволяет удовлетворить индивидуальные потребности конкретного пациента.
Специальные (метаболически направленные) смеси разработаны с учетом изменяющихся метаболических потребностей при конкретной патологии – сахарном диабете, печеночной, почечной, дыхательной недостаточности. Например, смеси, назначаемые при патологии печени, содержат измененный аминокислотный состав белков. В них больше аминокислот с разветвленной цепью (валин, изолейцин, лейцин) и меньше ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) [14]. Питательная смесь Модулен, предназначенная для энтерального питания при болезни Крона и язвенном колите, содержит специальный противовоспалительный трансформирующий фактор роста TGF–бета 2.
Иммуномодулирующие смеси предназначены для коррекции нарушений иммунного статуса у пациентов с тяжелыми травмами, обширными ожогами, тяжелой инфекцией, иммунодефицитом. Они обогащены специальными нутриентами, усиливающими иммунитет, – аргинином, глютамином, ω–3 жирными кислотами, нуклеотидами.
Одной из широко используемых в клиниках нашей страны стандартных смесей для энтерального питания является Берламин Модуляр (Берлин–Хеми, Германия). Эта питательная смесь состоит из молочного и соевого белков, растительных масел, мальтодекстринов, витаминов, макро– и микроэлементов. Содержит полный набор всех незаменимых и заменимых аминокислот с оптимальным соотношением ω–6 и ω–3 полиненасыщенных жирных кислот (7:1). Имеет в составе 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витаминов, 15 макро– и микроэлементов (включая железо, медь, цинк, йод, селен). Дополнительно в состав смеси включены таурин, инозитол и карнитин.
В составе Берламин Модуляра нет холестерина, лактозы, глютена, что позволяет назначать ее пациентам с сердечно–сосудистыми, гастроэнтерологическими заболеваниями без выраженных нарушений пищеварения и кишечного всасывания (рвота, диарея, мальабсорбция). Имеется опыт клинического применения Берламина Модуляра у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, жировым гепатозом, гепатитом, синдромом раздраженного кишечника [15, 16].
В состав Берламина Модуляра могут быть включены дополнительные модули – среднецепочечных жиров (МСТ модуль), белков (Протеин модуль), глютамина, пектина, карнитина. Так, среднецепочечные жиры перевариваются и всасываются в тонкой кишке без участия липазы поджелудочной железы и желчных кислот. Поэтому МСТ модуль Берламин Модуляр назначается пациентам с острым и хроническим панкреатитом, холециститом, энтеритами, муковисцидозом, циррозом печени.
Карнитин модуль Берламин Модуляр содержит L–карнитин – витаминоподобное вещество, необходимое для метаболизма клеток. Карнитин в обычных условиях образуется в печени из метионина, лизина, витаминов группы В, С и железа. Карнитин способствует оптимальному окислению жирных кислот в митохондриях клеток, в частности гепатоцитов. Кроме того, он удаляет из клеток конечные продукты окисления жиров. Дефицит карнитина развивается при истощении любого происхождения, вегетарианском питании, беременности, спортивных нагрузках, физическом и умственном переутомлении. Кроме того, Карнитин модуль Берламин Модуляр назначается с лечебной целью при гепатитах, гепатозах, циррозах, панкреатитах, холециститах. Его можно принимать вместе с энтеральным питанием Берламин Модуляр или обычной диетой.
Глютамин модуль Берламин Модуляр содержит условно незаменимую аминокислоту – глютамин. Установлено, что при тяжелых травмах, ожогах содержание глютамина в тканях уменьшается в 2–5 раз. Показано, что дополнительное обогащение диеты глютамином способствует повышению клеточного иммунитета, усилению регенеративных процессов, в т. ч. в тонкой и толстой кишке. Глютаминовый модуль назначается при тяжелых травмах, ожогах, сепсисе, язвенном колите, болезни Крона, энтеритах, пострезекционном синдроме короткой кишки.
Пектин модуль Берламин Модуляр содержит ферментируемые пищевые волокна – пектиновые вещества. Пектин имеет несколько механизмов действия на желудочно–кишечный тракт: сохраняет морфологическую структуру кишечных ворсинок, увеличивает активность липазы в тонкой кишке, обеспечивает своевременное опорожнение желудка, увеличивает время транзита пищи по кишечнику. Пектиновые вещества полностью ферментируются микрофлорой толстой кишки (бифидобактериями) до короткоцепочечных жирных кислот, которые, в свою очередь, являются питательным субстратом для колоноцитов. Этот модуль назначается вместе с энтеральным питанием при диарее, мальабсорбции, дисбактериозах кишечника.
У гастроэнтерологических пациентов часто отмечаются нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ [17]. При этом обычная пища (диета) не успевает усвоиться, что приводит к развитию нарушений питания.
Энтеральное питание имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной лечебной диетой, а именно:
- точное знание химического состава;
- сбалансированность всех нутриентов;
- наличие белков с высокой биологической ценностью;
- исключение лактозы, глютена, холестерина;
- оптимальную пропорцию незаменимых жирных кислот;
- наличие антиоксидантов (селен, таурин, витамины).
Энтеральное питание может быть назначено гастроэнтерологическим пациентам в двух вариантах: пероральным сипингом или зондовым питанием. Сипингом (от англ. sip – маленький глоток) называется вариант энтерального питания, когда питательная смесь потребляется через рот мелкими глотками [18]. Данный способ является наиболее предпочтительным, если сознание и глотание не нарушены, сохранена проходимость пищеварительного тракта для жидкости.
Вторым вариантом является постановка назогастрального (назоинтестинального) зонда для энтерального питания. Обычно это делается во время фиброгастродуоденоскопии: зонд проводится через канал эндоскопа.
При необходимости пролонгированного (свыше 3–4 недель) зондового кормления выполняется гастро– или еюностомия. В настоящее время имеются наборы для чрескожной эндоскопической гастростомии (еюностомии).
Питательная смесь для энтерального питания обычно готовится непосредственно перед введением путем растворения сухого порошка в остуженной до 30–40 °С кипяченой воде. Важно обеспечить стерильность и полное растворение смеси, особенно для введения через зонд. Одним из наиболее частых осложнений зондового питания является закупорка зонда (до 10 %).
При проведении энтерального питания как в режиме сипинга, так и зондового введения должно осуществляться поэтапное увеличение скорости и объемов энтерального питания (табл. 3). Это позволяет избежать явлений пищевой перегрузки, тошноты, рвоты, диареи. В необходимых случаях объем суточного введения готовой питательной смеси может быть доведен до 2 литров в сутки. Если пациент получает дополнительное энтеральное питание на фоне полноценной лечебной диеты, достаточно назначить 500 мл питательной смеси в сутки.
Энтеральное питание продолжается до получения эффекта в виде улучшения состояния питания, обычно не менее 10–14 дней. Критериями его эффективности являются:
- увеличение или стабилизация массы тела;
- повышение уровня общего белка, альбумина крови;
- купирование явлений мальабсорбции;
- улучшение витаминной обеспеченности организма;
- повышение иммунной защиты;
- нормализация состава кишечной микрофлоры.
Таким образом, на сегодняшний день имеются возможности широкого использования энтерального питания при гастроэнтерологической патологии. Назначение питательных смесей и модулей в качестве основного лечебного питания или вместе с диетой способствует повышению эффективности проводимого лечения – более быстрому купированию диареи, мальабсорбции, белковой и витаминной недостаточности, улучшению качества жизни пациентов.
В ближайшей перспективе практически каждый гастроэнтерологический пациент будет получать лечебный рацион с включением тех или иных питательных смесей или модулей. Об этом уже сегодня свидетельствует опыт ведущих отечественных и зарубежных клиник [19, 20].
По прогнозам ученых, в ближайшие 15–20 лет питательные смеси, нутрицевтики и метаболические препараты на 35–50 % заменят многие современные лекарственные средства. В лечении хронических заболеваний основное внимание будет направлено на коррекцию метаболических нарушений, вызванных той или иной патологией. Будут созданы новые питательные смеси, направленные на патогенетическое лечение конкретных заболеваний. Получит дальнейшее развитие фармаконутрициология – новая научная область, находящаяся на стыке науки о питании, пищевой промышленности и клинической фармакологии.
