Введение
Если бы не значительный прогресс в базисных представлениях о заболевании, обозначенном в заголовке этой статьи, то врачи общей практики, терапевты и кардиологи могли бы по-прежнему считать, что указанная дисфункция, в прошлом известная под названием “импотенция”, едва ли относится к сфере их профессиональных интересов. Более того, можно было бы вообще сомневаться в том, что это действительно болезнь. Однако сегодня очевидно, что:
- эректильная дисфункция (ЭД) является болезнью;
- эта болезнь разнородна, но в большинстве случаев она патогенетически близка распространенным кардиологическим заболеваниям;
- ЭД может оказаться дебютным клиническим проявлением сердечно-сосудистого континуума;
- это заболевание очень широко распространено и омрачает жизнь значительной части пациентов, которые уже находятся в поле зрения интернистов, кардиологов, диабетологов или вскоре будут вынуждены обратиться к ним;
- ЭД курабельна, эффективная терапия может быть назначена всяким врачом, но безопасность такого лечения будет надежно обеспечена лишь при условии достаточной компетентности врача в вопросах кардиологии.
Каждое из этих утверждений нуждается в аргументации. Прежде всего, врачу может быть не вполне ясна грань между ограниченной в силу неких обстоятельств (возрастных, психологических, ситуационных) половой активностью мужчин и заболеванием – ЭД. Болезнь отличает нарастание или устойчивость симптоматики, вызывающей нарушение качества жизни. Возникнув однажды, вопреки намерениям мужчины и независимо от ситуационных обстоятельств, ЭД сохраняется на протяжении недель и месяцев, выражаясь либо в отсутствии эрекций, либо, что бывает чаще, в ослаблении их, затруднении половых отношений и неудовлетворенности этим партнеров. С этого времени качество жизни мужчины резко ухудшается во многих отношениях. “Он теряет чувство самоуважения, свойственную ему энергичность, всю радость от проявлений творческой активности. У него возникает горькое убеждение: он – не мужчина” – это классическое определение, сформулированное В. Штекелем на основании простого клинического опыта еще в 1927 г., образно и точно. В самом деле, использование специальных шкал, применяемых в настоящее время для оценки качества жизни, показывает, что при ЭД грубо нарушены многие составляющие качества жизни: физическая, умственная, эмоциональная, а также ощущение жизненных сил и здоровья в целом. Для сравнения: при артериальной гипертензии страдает только составляющая общего здоровья [1].
Для выработки профессиональной позиции врача по отношению к данному, явно тягостному заболеванию важно учитывать и его подспудное влияние на прогноз. Результаты проспективных наблюдений (Swedish study, Duke longitudinal study, Caerphilly cohort study) свидетельствуют о том, что у мужчин c низкой сексуальной активностью или рано утративших ее значительно повышен риск смерти [2–4]. Разумеется, умирают они не столько от отчаяния, сколько в результате типичных сердечно-сосудистых осложнений.
Наконец, следует отметить значительную распространенность ЭД в популяции. Впервые это стало известно лишь в 1994 г. из результатов исследования Massachusetts Male Aging Study, в котором было установлено, что среди мужчин 40–70 лет вероятность ЭД, выраженной в той или иной степени, составляет 52 %, причем примерно в 10 % случаев – дисфункция тяжелая [5]. Эти данные были уточнены в ряде популяционных исследований, выполненных в разных странах. Действительно, распространенность ЭД у взрослых мужчин варьирует от 15 до 50 % и выше [6, 7].
Итак, ЭД – это распространенное заболевание, отрицательно сказывающееся и на качестве, и на продолжительности жизни. Однако пока эти факты почти не известны врачам и не могут побуждать их к активным и осмысленным действиям. Препятствуют последним и обычно смутные представления многих врачей о физиологическом механизме эрекции, этиологии и патогенезе ЭД.
Механизм эрекции и его нарушение при ЭД
Стартовым механизмом эрекции служит психогенное возбуждение. Оно передается из головного мозга по проводящим путям в спинной мозг и далее к окончаниям пещеристых нервов в стенках ветвей одноименных артерий и в трабекулах пещеристых тел полового члена. Очевидно, что если нарушения затрагивают механизмы психического возбуждения (депрессия, невроз, астения) или нейрональной передачи – на уровне головного и спинного мозга или на периферии от них, то их распознавание и лечение скорее относятся к психиатрии или неврологии. Впрочем, локальная иннервация часто нарушается в результате радикальной простатэктомии, а также местной лучевой терапии, что хорошо известно урологам и онкологам. Что же касается депрессии, то важно подчеркнуть, что она может быть как причиной, так и следствием ЭД.
В ряде случаев расстройство полового возбуждения вызвано эндокринопатиями. Сексуальное влечение у мужчины стимулируется андрогенами (тестостероном). Либидо подавлено при гипогонадизме, в т. ч. и вторичном (гиперпролактинемия, ряд других эндокринопатий). Наконец, негативное влияние на психо- и нейрогенные механизмы эрекции оказывает распространенное эндокринное заболевание – сахарный диабет. Поэтому роль эндокринологов, как и врачей общей практики, в диагностике и лечении таких нарушений очевидна.
Конечный этап передачи сексуального возбуждения обеспечивают пещеристые нервы (снабжают пещеристые тела пениса). Часть их окончаний не являются ни адренергическими, ни холинергическими, а медиатором в них служит оксид азота (NO). Высвободившись, этот нейромедиатор проникает через мембраны гладкомышечных клеток и активирует в них гуанилатциклазу, приводя к усиленному образованию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В итоге вызванного таким образом каскада биохимических преобразований изменяется проницаемость кальциевых и калиевых каналов. Внутри гладкомышечных клеток возрастает концентрация калия и снижается концентрация кальция. Гладкомышечные клетки расслабляются.
Релаксация гладкой мускулатуры стенок пещеристых артерий означает расширение их внутреннего просвета, что способствует увеличению притока крови (который может быть ограничен в результате обструктивного атеросклероза магистральных артерий, например при синдроме Лериша). Расслабление гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел приводит к увеличению их объема, а также к компрессии ими подоболочечных дренирующих вен, т. е. к затруднению оттока крови из самих пещеристых тел. Таким образом, половой член заполняется кровью и увеличивается в объеме. Это означает начало эрекции.
Нарастание и поддержание эрекции связано с включением дополнительного резерва. Увеличение кровотока в половом члене сопровождается раскрытием просвета исходно спавшихся артерий. Растяжение потоком крови их эндотелиоцитов, а также эндотелиальных клеток, выстилающих трабекулы пещеристых тел (напряжение сдвига), приводит к усиленному выделению из этих клеток оксида азота. В данном случае NO выступает в качестве локального гормона. Его паракринным эффектом, возникающим посредством вышеуказанных молекулярных механизмов (т. е. с участием цГМФ), является дополнительная релаксация гладкой мускулатуры трабекул пещеристых тел, а также самих артерий. Этим обеспечивается достижение максимальной эрекции.
Этиология ЭД
Прежде умозрительно полагали, что в большинстве случаев импотенция имеет психогенную природу. Однако уже в 1993 г. эксперты Национального института здоровья США пришли к заключению, что в абсолютном большинстве случаев (примерно в 75 %) в основе ЭД лежат поражения сосудов [8]. В эпидемиологических исследованиях, выполненных в последнее время, было уточнено, что заболеваемость ЭД в популяции, особенно у немолодых мужчин, в преобладающем большинстве случаев связана с множеством факторов риска, часто сочетающихся и взаимосвязанных. Таковыми являются: возраст (главным образом, старше 60 лет), сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, психическая депрессия, а также прием некоторых лекарств.
Наличие сердечно-сосудистого заболевания является важнейшим фактором риска развития ЭД. В крупном многоцентровом эпидемиологическом исследовании Men Health Study было установлено, что при наличии сердечно-сосудистого заболевания вероятность ЭД возрастает почти в 3 раза и, кроме того, преобладают более тяжелые ее формы [9].
В настоящее время установлены не только факторы риска, но и этиологическая структура ЭД в целом. Обобщенные данные, представленные в докладах на II международной конференции по проблемам сексуальных дисфункций (Париж, 2003) [10], свидетельствуют о том, что наиболее часто ЭД вызывают комбинации болезней (рис. 1). Сосудистые поражения, включая сахарный диабет, доминируют по частоте как среди смешанных, так и среди изолированных органических причин ЭД. Однако и в основе идиопатических форм ЭД, очевидно, лежит системное поражение сосудов – расстройство механизма дилатации артерий, связанное с недостаточной выработкой эндотелием оксида азота и со сниженной чувствительностью к нему гладкой мускулатуры артерий [11]. Это нарушение в системе NO-цГМФ может развиваться даже при отсутствии явных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и являться наиболее ранним признаком поражения системы кровообращения.
Следует особо подчеркнуть, что ЭД часто оказывается наиболее ранним клиническим проявлением поражения системы кровообращения. Это было подтверждено ретроспективно примерно у 2/3 мужчин с инфарктом миокарда [12], а также при длительном проспективном наблюдении за мужчинами, страдающими ЭД (The Rancho Bernardo Study) [13]. Наконец, такая закономерность отмечается и у животных с генетически обусловленной патологией системы кровообращения (крысы SHR со спонтанной гипертензией) [14].
Итак, многочисленные данные подтверждают правомерность трактовки значительной части случаев ЭД в качестве частного, а иногда и наиболее раннего клинического проявления общего патологического процесса – сердечно-сосудистого континуума, приводящего в конце концов к развитию сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт) и смерти (рис. 2) [15].
Лечение ЭД
Достижения современной медицинской науки позволяют предотвращать и лечить ЭД. Что касается первичной и вторичной профилактики, то в последнее время появились свидетельства того, что устранение нелекарственными методами факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний приводит к снижению вероятности развития ЭД или уменьшению ее выраженности [13, 16].
Очевидный прогресс в лечении ЭД связан с внедрением в клиническую практику лекарственных средств нового класса – ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5), селективно блокирующих в ткани пещеристых тел разрушение циклической ГМФ. Они появились в распоряжении врачей лишь несколько лет назад: вначале появился силденафил (Виагра), вслед за ним – тадалафил (Сиалис). Новейший представитель класса ФДЭ5 – варденафил (Левитра).
Левитра отличается от предшественников значительно большей клинической эффективностью (в целом — 90 %, при наиболее тяжелых формах ЭД; в частности, у больных сахарным диабетом – 70 %), а также более высокой селективностью [17, 18]. Последнее свойство обеспечивает минимальную вероятность побочных эффектов. Кроме того, действие этого препарата развивается очень быстро (уже через 10 минут после приема таблетки) и длится достаточно долго (около 12 часов) [19]. Наконец, в отличие от других ингибиторов ФДЭ5, на эффективность Левитры не влияет прием пищи и алкоголя. Все это делает Левитру максимально удобным для применения препаратом. Лечение Левитрой остается эффективным на протяжении длительного времени.
Ингибиторы ФДЭ5 в целом не ухудшают, а скорее улучшают состояние кровообращения. В частности, прием Левитры в обычной дозе незначительно влияет на частоту сердечных сокращений и артериальное давление (АД) в покое и при нагрузке. Действие этого препарата не ухудшает переносимость нагрузок. Более того, он замедляет развитие ишемии миокарда у больных ИБС при уровне нагрузок, соответствующем половому акту [20].
Однако у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых половая активность без лечения практически невозможна, применение ингибиторов ФДЭ5 требует соблюдения определенных предосторожностей, так как стимулированный половой акт может быть слишком большой нагрузкой на их систему кровообращения [21]. В этой связи международной группой экспертов разработаны специальные рекомендации (Princeton Consensus Panel). В обновленном виде эти правила были опубликованы в 2005 г. [22] (см. таблицу). В соответствии с ними назначение ингибиторов ФДЭ5 с целью коррекции ЭД возможно только после оценки риска, связанного с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Больным может быть рекомендовано возобновить сексуальную активность, применив для устранения ЭД лекарственный препарат (если риск низкий), или временно (до существенного снижения риска за счет лечения) отказаться от этого (если риск высокий). Рекомендации не допускают компромисса в отношении пациентов с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений. Таких больных следует подвергнуть углубленному обследованию, на основании результатов которого они должны быть отнесены к одной из двух категорий (низкого или высокого риска).
Особенно следует помнить об опасности взаимодействия ингибиторов ФДЭ5 с некоторыми лекарствами, в т. ч. часто назначаемыми терапевтами, кардиологами и урологами. Эта предосторожность относится, прежде всего, к нитратам и донаторам NO (молсидомин, натрия нитропропруссид) – их нельзя принимать вместе с ингибиторами ФДЭ5. Альфа-адреноблокаторы могут использоваться в сочетании с этими препаратами с осторожностью. Другие антигипертензивные лекарства и их комбинации у больных, принимающих ингибиторы ФДЭ5, безопасны [23].
Немалый удельный вес побочных эффектов лекарственной терапии среди причин ЭД (рис. 1) не может не настораживать. Речь идет о многих лекарственных средствах, в т. ч. о тех, которые широко и небезрезультатно используются в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы и психических расстройств. К их числу относятся некоторые седативные средства и антидепрессанты, антигипертензивные средства (клонидин), тиазидные и другие диуретики, бета-адреноблокаторы, а также гиполипидемические средства (статины и фибраты). Очевидно, что, с учетом этих фактов, лечащие врачи должны стремиться избегать неоправданного назначения соответствующих лекарств, аккуратно выбирать их дозы. Обсуждать возможные нежелательные эффекты следует обдуманно и деликатно. Опасность индуцировать тревогу больных по этому поводу довольно велика.
Независимо от причин, вызвавших ЭД, больные, как правило, испытывают подавленность, неуверенность, страх очередных неудач. Поэтому очень важны выводы исследования Depression Related Improvement with Vardenafil for Erectile Response (DRIVER), согласно которым применение Левитры часто позволяет одновременно избавиться и от ЭД, и от тревожно-депрессивных явлений, существенно улучшить показатели качества жизни [24].
Таким образом, ЭД – весьма распространенное заболевание, поэтому ее первичная диагностика должна, по-видимому, стать задачей врачей самого широкого профиля – терапевтов, врачей общей и семейной практики. Вместе с тем уточнение причин ЭД и коррекция заболеваний, лежащих в ее основе, а тем более гармонизация сексуальных отношений являются весьма непростыми задачами, для эффективного решения которых может потребоваться участие более узких специалистов в различных областях медицины. С учетом причин и характера нарушений, лежащих в основе большинства случаев ЭД, а также необходимости предотвращения сердечно-сосудистых осложнений в ходе лечения этого заболевания особенно велика роль кардиологов.
;){kind=link}
;){kind=link}