«Долг врача – лечить безопасно, быстро, приятно». Несмотря на совершенствование технологий и множество современных открытий в области медицины, основополагающий принцип ведения врачебной деятельности, предложенный еще в I веке н.э. древнеримским ученым-энциклопедистом Авлом Корне́лием Цельсом (Aulus Cornelius Celsus), и сегодня не теряет своей актуальности.
Оказание медицинской помощи в современных условиях имеет две глобальные цели: восстановление нарушенных функций организма и снижение затрат на оказание медицинских услуг при условии сохранения или улучшения их качества. В настоящее время в странах с эффективной системой здравоохранения 70% пациентов решают проблемы со здоровьем в поликлиниках и лишь 30% – в стационарах; в то время как в Москве соотношение амбулаторной и стационарной помощи прямо противоположно. В современных социально-демографических и медико-экономических условиях правильное распределение ответственности между амбулаторным уровнем, дневными и круглосуточными стационарами, а также изменение организации лечебного процесса, подготовка медицинских кадров и медицинской инфраструктуры поможет изменить имеющееся соотношение.
Наблюдаемая в последние десятилетия необходимость изменения привычной тактики ведения пациенток связана с внедрением минимально инвазивных (лапароскопических и робот-ассистированных) хирургических вмешательств, появлением новых подходов к обезболиванию, различных методик, снижающих дисфункцию органов и стрессовый ответ организма на оперативное вмешательство [1].
В связи с этим во многих хирургических дисциплинах наблюдается интерес к поиску и формированию междисциплинарной программы, позволяющей упорядочить имеющиеся прогрессивные и технологичные возможности, что позволило бы не только снизить число осложнений, но и значительно сократить время, необходимое для полного восстановления после операции [2]. Однако следует учитывать, что на современном этапе развития медицины «неотложная задача для повышения качества хирургической помощи – не открытие новых знаний, а внедрение того, что мы уже знаем» [3].
Еще в 1909 г. британский детский хирург James Nicoll опубликовал работу, в которой описал 8988 операций, при которых пациенты были выписаны в тот же день. Только в 1962 г. при Университете Калифорнии (США) было открыто первое отделение хирургии одного дня (one day surgery), подразумевающее выполнение хирургического вмешательства и выписку больного в тот же день.
Доктрина «хирургии одного дня» подразумевает: полное предоперационное обследование, тщательный отбор пациентов, плановые хирургические вмешательства, госпитализацию в день операции, применение только проверенных практикой и временем методик, неукоснительное следование принципам fast track хирургии, высококвалифицированный медицинский персонал, современный парк высокотехнологичного оборудования и инструментария и полный ментальный контакт медиков и пациентов. После проведения операции обязательным является контроль состояния пациента, при необходимости – осмотр, работа с возможными осложнениями [4].
Многокомпонентный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию, был предложен научному сообществу профессором, врачом-анестезиологом из Дании H. Kehlet в середине 90-х гг. XX века [5]. Проведенный системный анализ патофизиологической природы механизмов осложнений после плановых оперативных вмешательств привел к формированию новых понятий – fast track surgery (ускорение различных этапов лечебного процесса) и ERAS (ранняя реабилитация после операции). Тогда же Wilmore D.W. и Kehlet H. в клиническом обзоре был представлен приблизительный список операций, рекомендованных к проведению по fast track программе: амбулаторные операции или оперативное лечение с госпитализацией в течение 1–4 суток, артроскопические операции, эндопротезирование суставов, влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая фундопликация, спленэктомия, адреналэктомия, холецистэктомия, резекция кишечника, мастэктомия, радикальная простатэктомия, пульмонэктомия и лобэктомия, оперативное лечение аневризмы аорты, реконструктивные операции на периферических сосудах [6].
По мнению многих авторов, мультимодальная концепция fast track surgery, призванная максимально ограничить обусловленную хирургическим вмешательством физическую травму и обеспечить выздоровление в кратчайшие сроки, выглядит чрезвычайно перспективной [7–10]. Особенностью предложенной программы явилось редкое сочетание двух преимуществ: повышение качества и снижение стоимости лечения, выраженное в максимальном ограничении физической травмы, борьбе с послеоперационной болью и обеспечении реабилитации, способствующей выздоровлению без осложнений в возможно короткий срок госпитализации без ущерба для безопасности пациентов [11]. Современная программа ведения пациенток, основанная на соблюдении принципов fast track surgery, позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных осложнений мочевых путей и пареза кишечника [12].
Особый интерес к применению fast track хирургии, one day surgery и ERAS проявляют в гинекологических стационарах, так как именно у представителей этой специальности имеется возможность применить современные методики на практике в связи с возможностью выполнения оперативных вмешательств относительно небольшой продолжительности и объема (гистероскопические, лапароскопические, гистерорезектоскопические).
Ключевым компонентом концепции ускоренного восстановления после хирургического лечения является адекватное обезболивание, в частности регионарные методы обезболивания [13]. Именно применение регионарной анестезии позволяет уменьшить негативные физиологические последствия оперативного вмешательства: высокий риск тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, дыхательных осложнений, почечной недостаточности, потребность в переливании крови и инфекционные осложнения, влияние хирургической агрессии на работу кишечника [14].
Немаловажным является мониторинг состояния больного во время операции, а также использование продленной эпидуральной аналгезии. Контроль уровня седации, степени нервно-мышечного блока, а также гемодинамических параметров позволяет значительно уменьшить расход медикаментов во время анестезии, выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции, снизить длительность постнаркозной депрессии [15].
Взаимосвязь между предоперационными психологическими факторами и послеоперационным восстановлением изучалась и ранее – результаты оказались неоднозначными. Оказалось, что важную роль в обеспечении способности организма справляться со стрессом играет режим анестезии. Известно, что у женщин, перенесших операцию под общим наркозом, в послеоперационном периоде развивались признаки когнитивной дисфункции, в то время как этого практически не происходило с пациентками, оперированными под спинальной анестезией. Использование мультимодальной анальгетической терапии в программе fast track у пациенток, оперированных в объеме гистерэктомии, позволило сократить восстановительный период и сроки госпитализации даже для женщин с низкой способностью справляться со стрессом, а послеоперационные симптомы воспринимались как менее интенсивные и неприятные [16].
Применение минимально инвазивных (эндовидеохирургических и роботохирургических) методик оперативного вмешательства сопровождается уменьшением выраженности катаболических составляющих метаболизма, эндокринных реакций, уменьшением болевого синдрома, осложнений и продолжительности госпитализации [17]. Небольшие шрамы в области введения троакаров и связанный с этим психологический комфорт также способствуют ускорению процесса восстановления после операции.
Важное значение для снижения неблагоприятных метаболических эффектов операции, безусловно, имеют нормотермия и нормоволемия [18]. Рекомендованная в программе fast track адекватная, с учетом индивидуальных для каждого пациенток потребностей, инфузионная терапия является важным фактором обеспечения оперативного вмешательства. В связи с тем, что волемический статус во время операции зависит от множества факторов, его оценка крайне затруднена. При этом потенциально важное клиническое значение имеет оценка степени дегидратации, имеющей место еще в дооперационном периоде. Согласно индексу дегидратации, дефицит жидкости мог достигать 2,5% массы тела [19]. Индивидуальный подход к инфузионной терапии позволяет оптимизировать внутривенное введение растворов, уменьшить число послеоперационных осложнений, раньше начать энтеральное питание и сократить длительность пребывания больных в стационаре [20].
Одним из факторов оптимизации лечения пациенток является соблюдение режима нормотермии, способствующее снижению частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, более быстрому восстановлению после анестезии и позволяющее исключить нарушения в системе гемостаза и механизме доставки кислорода к тканям [21]. Возникающая во время операции гипотермия, как правило, связана с инфузией холодных растворов, повышенной теплоотдачей через операционную рану, температурой в операционной и медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции. Мониторинг температуры, согревание тела пациента теплым воздухом и использование теплых растворов для внутривенной инфузии позволяют предотвратить переохлаждение.
Важным фактором для восстановления после абдоминальной гистерэктомии является качество сна. Именно мультимодальная аналгезия, снижающая потребность в опиоидах после операции, и другие профилактические мероприятия снижают негативное влияние на сон и способствуют более быстрому восстановлению после операции [22].
Что касается обезболивания пациенток в послеоперационном периоде, то, на наш взгляд, эта проблема до сих пор не решена. В последнее время довольно широко используются перидуральная анестезия, нестероидные противовоспалительные препараты и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2; перспективно также использование мультимодального подхода. Эффективность аналгезии объясняется синергизмом различных по точкам применения и механизму действия препаратов, что позволяет добиться желаемого уровня обезболивания при использовании минимальных доз препаратов.
Дискомфорт в состоянии пациенток вызывают также эпизоды тошноты и рвоты, своевременная профилактика которых способствует раннему началу энтерального питания и восстановлению кишечной перистальтики. Включенные в протоколы fast track и ERAS адекватное обезболивание, своевременное удаление катетеров и дренажей способствуют ранней активизации пациенток и, следовательно, снижению частоты тромбоэмболических осложнений, гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств.
В обязательном порядке проводится антибиотикопрофилактика (внутривенное введение антибиотика за 30–40 мин до начала операции), базирующаяся на следующих принципах: микробная контаминация операционной раны неизбежна; к концу операции в 80–90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками; эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания; антибиотикопрофилактика не предусматривает полную эрадикацию бактерий; значительное уменьшение числа бактерий предотвращает развитие гнойной инфекции.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде у гинекологических пациенток проводится согласно рекомендациям Министерства здравоохранения, разработанным в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ и шкалой Caprini.
Растущий интерес к программам fast track и ERAS отражается в онкологии, абдоминальной хирургии, урологии, а также в гинекологии и других хирургических дисциплинах [23, 24]. Однако, несмотря на довольно длительную историю внедрения предложенных протоколов fast track и ERAS, исследования, дающие оценку их применения в гинекологической практике, и по сей день крайне немногочисленны.
Внедрение стратегии fast track в практику гинекологов-онкологов позволило улучшить результаты не только оперативного лечения, но и реабилитации после операции, повысить эффективность лучевой терапии и химиотерапии при распространенном раке яичников [25, 26]. Следует также отметить, что подавляющее большинство пациенток (97,7%), оперированных по поводу 4-й стадии эндометриоза и симптомной лейомиомы матки с применением протокола fast track, были выписаны в течение суток после операции, что также подтверждает эффективность предложенной лечебной тактики у этой категории больных [27]. Быстрому восстановлению после оперативного лечения способствуют ранняя активизация после гинекологических операций и включение в комплекс послеоперационной реабилитации физиотерапевтических мероприятий [28]. Введение программы быстрого восстановления у пациенток, перенесших гистерэктомию, сократило сроки госпитализации с трех до одних суток, что не повлияло на число осложнений и исход оперативного вмешательства [29].
Была также проведена оценка влияния реализации программы ERAS на исходы лечения пациенток после вагинальной гистерэктомии. Согласно полученным результатам, внедрение ERAS снизило среднюю продолжительность пребывания на 51,6% (22,0 ч против 45,5 ч; р<0,01), а число пациенток, выписанных в течение 24 ч, увеличилось в 5 раз (78,0% против 15,6%; р<0,05). Удалось снизить частоту использования катетера (с 95,6 до 82,0%) и тампонады (с 82,2 до 52,0 %) (р<0,05). Следует также отметить, что лечение пациенток с использованием ERAS позволило сократить расходы на 9,25% [30].
Даже частично реализованная программа ERAS может значительно повлиять на продолжительность госпитализации пациенток после лапаротомных операций по поводу злокачественных новообразований органов малого таза, без ущерба для состояния больных [31]. Внедрение протоколов ERAS в гинекологическую хирургию связано со значительным снижением объема внутривенной инфузии и наркотических анальгетиков в сочетании с сокращением продолжительности госпитализации, улучшением удовлетворенности пациентов и снижением финансовых расходов [32].
Применение протокола ERAS в урогинекологической хирургии также улучшает периоперационные результаты и удовлетворенность пациенток без дополнительных экономических затрат. В частности, внедрение протокола привело к сокращению продолжительности пребывания в больнице на 2,07 ч (р=0,041), снижению объема интраоперационной инфузии (1403 мл против 690 мл; р<0,0001), общего объема введенной жидкости во время госпитализации (2694 мл против 1473 мл; р<0,0001), количества введенных опиоидных анальгетиков (37,40 мг против 19,40 мг; p<0,0001); причем финансовые расходы стационара не изменились [33].
Ретроспективное исследование, проведенное у пациенток, оперированных в объеме вагинальной гистерэктомии, показало: оперативное лечение с использованием протокола fast track с экономической точки зрения оказалось выгоднее, чем при традиционной схеме ведения пациенток [34].
Использование протоколов fast track у пациентов после реконструктивных операций тазовых органов позволило сократить сроки пребывания в стационаре (на 2,0 ч; р=0,04), объем необходимого для аналгезии опиоидного анальгетика (на 18,0 мг; р<0,01), объем внутривенной инфузии (на 1,2 л; р<0,0001), а подавляющее большинство пациенток были активизированы в день операции (73,7%; р<0,01) [35].
В организованном нами в ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения Москвы стационаре кратковременного пребывания (СКП) ведение пациенток соответствовало принципам хирургии одного дня (приказ №373/134 от 28.04.2016). Результатом изменения тактики ведения гинекологических больных в СКП явилось сокращение сроков пребывания до 24 ч почти у пятой (19%) части пациенток в 2016 г. и более чем у трети (37%) – в 2017 г. Благодаря внедрению программы хирургии одного дня, в 2016 г. 37% плановых операций, а в 2017 г. – уже 55% плановых оперативных вмешательств были выполнены в СКП. Проведенный экономический анализ показал: расходы на лечение больного в условиях СКП были на 30% ниже расходов на лечение в круглосуточном стационаре.
Следует также отметить, что для внедрения новых и инновационных методов лечения необходимо учитывать культурные и идеологические факторы, особенно в тех случаях, когда необходимо участие пациента, так как трудности во внедрении протокола ERAS у пациенток после гинекологических операций были обусловлены отказом некоторых пациенток от выполнения рекомендаций (ранней активизации и питания) медперсонала в раннем послеоперационном периоде [36].
Предложенная концепция мультимодального лечения, основанная на принципах доказательной медицины, получила высокую оценку и показала безопасность в отношении развития осложнений. Полученные при использовании fast track программы многообещающие результаты акцентируют внимание на необходимости дальнейшего изучения каждого из компонентов программы и изменения традиционной системы хирургической помощи. Комбинация минимально инвазивных операций, мультимодальной неопиоидной аналгезии и фармакологического подавления операционного стресса с методами активной реабилитации делает возможным продолжение дальнейшего совершенствования методики.
Fast track хирургия была принята большинством хирургических специальностей во всем мире. Однако в настоящее время нет рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы оценить ее преимущества и недостатки в экстренной оперативной гинекологии [37]. Несмотря на то что применение ERAS дает преимущества при плановых операциях в гинекологии, необходимы дальнейшие исследования удовлетворенности и качества жизни пациенток, а также оценка экономической выгоды [38].
Наибольший опыт внедрения в практическую медицину этих программ имеют клиники Европы и США. В последние 25 лет в мире открывается все больше СКП, доля плановых операций, выполненных с соблюдением принципов хирургии одного дня, в которых достигает 70–79% (Дания, Великобритания, США). Однако в большинстве госпиталей используются не все компоненты концепции быстрого восстановления, что связано с консерватизмом врачей, нежеланием и/или отсутствием времени для анализа результатов исследования эффективности новых методик, отношением администрации стационаров к внедрению инновационных программ, а также с личностными особенностями специалистов [39].
Таким образом, для эффективного внедрения программ fast track и ERAS необходимо тесное сотрудничество анестезиологического, хирургического и сестринского персонала, важность которого невозможно переоценить, так как практика применения протоколов нужна для совершенствования дальнейшего развития хирургической помощи и послеоперационного восстановления. Однако основными проблемами внедрения этих протоколов являются: отсутствие мотивации команды сотрудников учреждений к изменению собственных взглядов на ведение больных, возможная неукомплектованность медперсоналом и «большие нагрузки» на них, а также несоответствие структуры управления и финансирования медицинского учреждения [40]. Недостатком ERAS также является необходимость стандартизации работы и поисков компромисса внутри команды и между дисциплинами, а также непрерывного мониторинга.
Заключение
Новые условия финансирования и проведение мероприятий по оптимизации здравоохранения, в которых заложен принцип использования современных лечебных методик и скорейшего выздоровления, становится мощным стимулом для внедрения протоколов fast track и ERAS в практическую медицину. Несмотря на это, в стационарах Российской Федерации использование программ ускорения различных этапов лечебного процесса и ранней реабилитации после операции в настоящее время встречается редко, что поднимает вопрос о необходимости изменения традиционной системы и дает нам возможность стать одними из первых в деле внедрения современных и эффективных методов ведения пациенток для улучшения послеоперационных результатов и качества жизни женщин.
