Среди поражений органов репродуктивной системы женщин рак тела матки стабильно занимает второе место (7,1%), уступая лишь раку молочной железы. Согласно данным онкологической статистики, рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста выявляется в 5,2% случаев [1, 2]. Ввиду крайне редкой выявляемости заболевания у молодых, отсутствие клинико-онкологической симптоматики побуждает врачей поликлинического звена не принимать во внимание и не рассматривать их обращение к гинекологу, как повод для углубленного обследования женщины с целью выявления или исключения возможного злокачественного процесса. Как правило, выявление ранних форм рака в значительной мере оказывается случайным. В то же время диагностика опухолей ранних стадий отработана и не сложна, но, к сожалению, сопровождается низкой чувствительностью и точностью.
Современные методы диагностики
Своевременная диагностика злокачественных опухолей по-прежнему остается самым острым направлением в онкологии. Вероятность излечения онкологического заболевания резко возрастает при выявлении рака на самых начальных фазах его развития.
Диагностический этап для определения тактики лечения при начальном раке эндометрия является ответственным моментом, позволяющим клиницисту выбрать наиболее оптимальный вариант лечения, что может подразумевать, как возможность динамического наблюдения, так и выбор в пользу гормонотерапии [3–5] или активной хирургической тактики [6].
Современные методы визуализации (ультразвуковое исследование в режимах серой шкалы и цветовое доплеровское картирование, магнитно-резонансная томография, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием матки) уже произвели революцию в диагностике рака эндометрия. Как правило, все методы применяются в комплексе, последовательность их применения зависит от информативности предыдущего [7].
Ведущее место в диагностике рака эндометрия занимает эндоскопический метод исследования. Гистероскопия позволяет не только судить о наличии, локализации и распространенности опухолевого процесса, но и производить прицельную биопсию с патологически измененного эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно-диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. К сожалению, в настоящее время значительная часть проведенных гистероскопий и гистологических исследований соскоба эндометрия приводит к ошибочным заключениям. Гистологическое исследование полного соскоба эндометрия является заключительным и решающим методом диагностики, позволяющим определить характер морфоструктурных изменений. Однако, отсутствие гистологической верификации не исключает наличие неоплазии. Информативность первичного выскабливания при ранних формах заболевания, особенно у женщин репродуктивного возраста, составляет лишь 78,6% [8].
Флуоресцентная диагностика
В последние годы одним из новых высокотехнологичных методов, показавшим свою перспективность в возможности выявления рака признана флуоресцентная диагностика (ФД).
Для проведения ФД применяется препарат 5-АЛК (торговое название Аласенс), (производство ГНЦ РФ «НИОПИК», Москва). В лаборатории модификаторов готовится стерильный 3% раствор аласенса. За 2 часа до ФД в полость матки инстиллируется 10 мл 5-АЛК. Экспозиция составляет 120 минут (оптимальный временной интервал для определения высокого флуоресцентного контраста между опухолью и окружающей тканью). В операционной под внутривенным наркозом выполняется флуоресцентная гистероскопия с помощью ксенонового источника света (XENON Video Cold Light Fountan) и видеосистемы в режиме D-Light “Karl Storz”, благодаря которой обеспечивается электронная регуляция изображения в белом свете, режиме 5-АЛК-индуцированной флуоресценции РРIX при возбуждении синим светом (длина волны 380–440нм).
Применение ФД необходимо для выявления первичного очага или сохраняющейся злокачественной трансформации в тканях органа. Методика позволяет визуализировать невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги (до 1 мм) на, казалось бы, неизмененной слизистой, уточнять их топографию, истинные границы поражения за счет избирательного накопления в них заранее вводимого в организм больной фотосенсибилизатора – аминолевулиновой кислоты с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре [9–10].
5-Аминолевулиновая кислота (5-АЛК) не является флуоресцирующим соединением, его избыточное введение в ткани органа приводит к накоплению его предшественника – протопорфирина – 9 (ПП-IX), способного флюоресцировать в красной области спектра. Результатом его индукции в пораженных клетках является выявление очагов рака эндометрия по специфической флуоресценции ПП-IX. Чувствительность и специфичность метода при первичной диагностике составляет 99 и 97% [9].
НМИЦАГиП успешно занимается органосохранным лечением начального рака эндометрия у молодых женщин посредством самостоятельной гормонотерапии с последующей реализацией у них репродуктивной функции. Высокий риск рецидива заболевания после гормонального излечения (18–37%) требует своевременного его выявления [11].
Флуоресцентная гистероскопия
Эндоскопическая картина атипической гиперплазии и начального рака эндометрия в естественном «белом» свете практически не различима (рис. 1), особенно у молодых женщин, когда отмечается ограниченное поражение; определить минимальный очаг среди активно функционирующего эндометрия крайне затруднительно. Для повышения эффективности выявления онкопатологии эндометрия целесообразно сочетать гистероскопию с ФД.
Успешное сочетание ФД и селективной резектоскопии позволяет диагностировать неизлеченность в процессе системной гормональной терапии и верифицировать рецидив заболевания на ранних сроках у молодых пациенток по завершению лечения. Метод флуоресцентной гистероскопии повышает чувствительность и специфичность биопсии и позволяет не пропустить микроочаги опухолевой патологии эндометрия.
Необходимо помнить о феномене “ложного свечения” в результате накопления фотосенсибилизатора в децидуально измененной слизистой матки, вследствие выраженного лекарственного патоморфоза на фоне проводимой гормонотерапии, что может дезориентировать врача. Чувствительность данного метода флуоресценции на фоне лечения 100%, специфичность – 67% [9].
Сочетание ФД «Аласенсом» с селективной гистерорезектоскопией (рис. 2) позволяет минимизировать число ложноположительных результатов биопсий, оценивать площадь пораженных участков слизистой оболочки матки и выполнять прицельную биопсию (рис. 3).
Выявленная корреляция результатов ФД с данными гистологического исследования и определяет специфичность ФД. Адресную биопсию желательно выполнять петлевым электродом резектоскопа, для получения достаточного по объему материала для гистологического исследования, поскольку полученный материал с помощью эндоскопических «щипцов», как правило, неинформативен для гистологического исследования в виду малых размеров (1,5–2 мм) (рис. 4).
Выводы
Внедрение в клиническую практику методологии позволяет:
- оценить возможность и успешность органосохраняющего лечения (гормонотерапия) в излечении начального рака эндометрия у женщин репродуктивного возраста.
- осуществлять мониторинг за состоянием эндометрия у больных с начальным раком эндометрия на фоне и после проведения самостоятельной гормонотерапии.
- выявлять неизлеченность или ранний рецидив заболевания.
