Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются самыми распространенными среди всех инфекций, особенно у женщин репродуктивного возраста. В США только острый цистит обусловливает ежегодно около 7 млн обращений к врачу и более 1 млн госпитализаций [11].
В России распространенность ИМП составляет примерно 1000 случаев на 100 тыс. населения в год [2]. В 1997 г. по поводу ИМП было госпитализировано 332 239 человек [2]. ИМП являются и самыми распространенными нозокомиальными инфекциями, составляя в их структуре 40–60 % [3, 4].
У женщин ИМП встречаются в 50 раз чаще, чем у мужчин. На протяжении жизни они возникают хотя бы 1 раз у 50–80 % женщин. Наиболее распространенным среди ИМП является острый неосложненный цистит [5]. Его частота у сексуально активных здоровых женщин составляет от 50 до 70 эпизодов на 100 человеко–лет [6]. Частота неосложненного пиелонефрита у этой категории пациенток, по данным популяционного исследования, составляет примерно 28 на 10 тыс. [7]. После первого эпизода заболевания повторные ИМП развиваются у 20–30 % женщин доклимактерического возраста. Они могут быть обусловлены как рецидивами, так и реинфекцией.
У мужчин в возрасте до 50 лет ИМП встречаются редко и обычно связаны с анатомическими или функциональными нарушениями со стороны урогенитального тракта. В целом у женщин чаще наблюдаются неосложненные, а у мужчин – осложненные ИМП. У обоих полов риск заболевания повышается с возрастом. У женщин распространенность бактериурии увеличивается примерно на 1 % в десятилетие, достигая в пожилом возрасте 8–10 % [8]. К 50 годам частота ИМП у женщин и мужчин примерно сравнивается.
ИМП являются одной из важнейших причин временной нетрудоспособности и сопряжены со значительными экономическими затратами. Согласно результатам исследования, проведенного в США, средняя продолжительность симптомов при неосложненных ИМП составляет 6,1 дней, ограничения активности – 2,4 дня, пропуска занятий или работы – 1 день, постельного режима – 0,4 дня [7]. Медицинские затраты на 11,3 млн случаев ИМП, которые, по расчетам, имели место в США в 1995 г., составили 474 млн долл., немедицинские затраты, связанные с лечением, – 185 млн, непрямые затраты – 936 млн долл. На основании этих цифр было подсчитано, что стоимость лечения ИМП составляет в стране примерно 1,6 млрд долл. в год [6]. Только прямые затраты на один эпизод острого цистита достигают 40–80 долл. [6].
Еще более значительны социальные и экономические последствия нозокомиальных ИМП, которые затрагивают примерно 3 % госпитализированных пациентов [9]. В США нозокомиальные ИМП приводят к удлинению срока госпитализации в среднем на 1 день, что в масштабах страны составляет 1 млн дополнительных дней госпитализации в год [5]. Дополнительные расходы на лечение каждого эпизода нозокомиальной ИМП составляют 676 долл., а в случае катетероассоциированной бактериемии – 29 тыс. долл. [10]. Нозокомиальные ИМП являются в стране причиной более 50 тыс. смертей в год [11].
Классификация ИМП
В основу классификации ИМП положена локализация патологического процесса (мочевой пузырь или почки), наличие или отсутствие симптомов (симптоматическая или бессимптомная бактериурия) и происхождение инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Кроме того, ИМП подразделяют на неосложненные и осложненные. Общепринятого определения осложненных ИМП не существует [12]. Обычно к ним относят инфекции, сопровождающиеся функциональными или анатомическими аномалиями верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус [13].
Подразделение ИМП на осложненные и неосложненные имеет большое практическое значение, поскольку определяет подходы к лечению, выбор антимикробных препаратов и длительность лечения [12]. Терапия осложненных форм ИМП – задача более сложная, чем лечение неосложненных форм, что связано с особенностями их этиологии и патогенеза. Клиническое значение осложненных ИМП обусловлено и тем, что они могут приводить к развитию бактериемии и сепсиса.
Факторы риска осложненных ИМП
Основные факторы риска осложненных ИМП представлены в табл. 1. К другим факторам их развития, относятся метаболические и иммунологические нарушения [14], изменения микрофлоры (уропатогенные Е. coli) у сексуального партнера [15]. Одной из частых причин осложненных ИМП являются инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря и различные дренажи. К заболеваниям, осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. В группу осложненных ИМП включают инфекции, развивающиеся у лиц пожилого возраста, пациентов с поражениями спинного мозга и рассеянным склерозом, катетеризированных больных или пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит), у беременных женщин, а также ИМП, возникающие на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования. У мужчин большинство ИМП рассматривают как осложненные.
Считается, что осложненные ИМП являются преимущественно нозокомиальными, внебольничные инфекции занимают в их структуре около 5 % [16]. Однако в отечественных многоцентровых исследованиях
UTIAP–1 и UTIAP–2, проведенных в 1999–2001 гг., осложненные формы составляли у взрослых амбулаторных больных 45,2 % всех ИМП [17]. Согласно результатам этого исследования, к основным факторам, осложняющим ИМП, относятся: мочекаменная болезнь – 58,9 %, сахарный диабет – 18,3 %, киста почек – 11,1 %, нефроптоз – 4,0 %. Другие причины (иммунодефицит, инфравезикальная и инфраренальная обструкции, операции и инвазивные вмешательства, катетеризация мочевого пузыря, аномалии развития) обусловливали развитие осложненных ИМП менее чем в 3 % случаев. В дополнение к общепризнанным факторам риска развития осложненных ИМП исследователи отнесли выделение полирезистентных возбудителей.
Среди нозокомиальных ИМП, по данным американских исследователей, около 80 % связаны с катетеризацией мочевого пузыря [18, 19]. Однократная катетеризация сопряжена с 1–2 %–ным риском развития инфекции, в последующем риск возникновения ИМП возрастает на 3–10 % в сутки [19]. После 4 дней катетеризации риск развития катетероассоциированных инфекций превышает 12 %, поэтому катетер, по возможности, следует удалять в течение этого срока [19]. В целом нозокомиальные ИМП развиваются примерно у 20–30 % госпитализированных пациентов с постоянными катетерами [10].
Этиология ИМП
Основные этиологические факторы ИМП представлены в табл. 2.
Неосложненные ИМП более чем в 95 % случаев вызываются одним микроорганизмом, обычно из семейства Enterobacteriacеae. В подавляющем большинстве случаев (80–90 %) возбудителем является E. coli, гораздо реже – S. saprophyticus (3–5 %), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. По данным многоцентрового (8 городов) проспективного эпидемиологического исследования, в России у взрослых пациентов с неосложненными ИМП E. coli выделялась в 85,9 % случаев, K. pneumoniae – в 6, Proteus spp. – в 1,8, Staphylococcus spp. – в 1,6, P. aeruginosa – в 2, Enterococcus spp. – в 1,0 % случаев [17].
При осложненных ИМП доля E. coli в этиологической структуре меньше, чем при неосложненных. Чаще встречаются другие возбудители – Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida albicans. В то же время в России доля E. coli в этиологической структуре осложненных ИМП значительно выше, чем за рубежом (39–54 %) [22]. Осложненные ИМП чаще, чем неосложненные, имеют полимикробную этиологию, включая антибиотико–резистентные микроорганизмы [4, 23]. Так, в эпидемиологическом исследовании, проведенном в России, полирезистентные штаммы кишечной палочки встречались при неосложненных ИМП в 25,1 % случаев, при осложненных – в 45,4 % [24]. Рецидивирующие ИМП, как правило, вызваны высокорезистентными штаммами микроорганизмов [23].
Медикаментозное лечение ИМП
В подавляющем большинстве случаев ИМП показана антибактериальная терапия. Исключение составляют пациенты с бессимптомной бактериурией, особенно пожилые лица, проживающие в организованных коллективах, а также больные с длительной катетеризацией [16, 25]. Основными целями антимикробной терапии являются быстрое разрешение симптомов, эрадикация возбудителей, уменьшение количества рецидивов и осложнений, снижение смертности. Успех лечения ИМП и профилактики рецидивов в значительной степени зависит от возможности коррекции лежащей в их основе урогенитальной патологии. Для некоторых пациентов, у которых невозможно устранить причину заболевания (например, у больных, которым требуется интермиттирующая катетеризация нейрогенного мочевого пузыря), целью антимикробной терапии также является предупреждение осложнений (например, нарушения функции почек) и снижение риска возникновения устойчивых микроорганизмов [26].
При бессимптомной бактериурии антибактериальную терапию необходимо назначать только беременным женщинам и пациентам, которым предстоят инвазивные вмешательства на желудочно–кишечном тракте [26]. В мета–анализе показано, что лечение бессимптомной бактериурии у беременных позволяет снизить частоту пиелонефрита на 75 % [27]. У пожилых больных с бессимптомной бактериурией антимикробная терапия обычно не предотвращает развитие симптомов и не увеличивает выживаемость, но ассоциируется с высокой частотой побочных реакций и повышенным риском развития устойчивых микроорганизмов. Кроме того, она сопряжена с необоснованными финансовыми расходами [28].
Решающее значение при выборе антибиотика для эмпирической терапии имеет чувствительность возбудителей к антибиотикам. Эксперты в области антибактериальной терапии считают, что антибиотик нельзя рассматривать в качестве препарата выбора для эмпирической терапии в случае, когда уровень устойчивости основных возбудителей к нему превышает 10–20 % [29, 30]. Поскольку в подавляющем большинстве случаев возбудителем ИМП является E. сoli, ориентироваться необходимо на уровень антибиотикорезистентности именно к данному микроорганизму.
В настоящее время в большинстве регионов мира наблюдается значительный рост резистентности E . сoli к широко применявшимся для лечения ИМП антибиотикам – ко–тримоксазолу и ампициллину. Например, в США в период с 1989–1991 гг. по 1995–1997 гг. частота выделения устойчивых к ампициллину и ко–тримоксазолу штаммов возросла с 29 и 7 % до 35 и 18 % соответственно [31, 32]. Аналогичные данные получены в европейских странах и Канаде [33, 34]. В Европе средний уровень резистентности к ко–тримоксазолу составляет 14,1 %, однако он значительно отличается на севере (самый низкий) и юге континента (самый высокий) [33]. В Азиатско–Тихоокеанском регионе резистентность E . сoli к ко–тримоксазолу достигает 10–11 % [35].
Согласно результатам эпидемиологических исследований, в России уровень резистентности кишечной палочки к большинству антибактериальных средств при неосложненных и осложненных ИМП существенно не отличается [17, 24]. При этом устойчивость к ампициллину составила у пациентов с неосложненными ИМП 31,6 %, осложненными ИМП – 37,1 %, у беременных с ИМП – 46,4 %; к ко–тримоксазолу – 14,5, 21 и 30,4 % соответственно. Высокий уровень резистентности (27,3 %) к ко–тримоксазолу наблюдается и у K. pneumoniae [17]. Таким образом, в настоящее время в России ампициллин и ко–тримоксазол не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии ИМП.
В целом данные российских эпидемиологических исследований позволяют подразделить антибиотики в зависимости от уровня резистентности к ним E. coli на 3 группы:
- 1–я – с высоким уровнем резистентности во всех центрах (ампициллин, ко–тримоксазол, нитроксолин);
- 2–я – с низким уровнем устойчивости во всех центрах (нитрофурантоин, цефуроксим, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат);
- 3–я – с разным уровнем устойчивости в различных центрах (налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, норфлоксацин, ципрофлоксацин, гентамицин) [36].
Место фторхинолонов в терапии ИМП
Выбор антибиотиков для эмпирической терапии ИМП наряду с уровнем резистентности определяют индивидуальные особенности пациента (например, аллергические реакции в анамнезе, сопутствующие заболевания и лекарственная терапия и др.); особенности инфекции (тяжесть, вне– или внутрибольничная, необходимость внутривенного введения препарата); фармакодинамические и фармакокинетические свойства препаратов; доказанные в клинических исследованиях эффективность, безопасность, переносимость; стоимость лечения. В наибольшей степени всем требованиям, предъявляемым к препаратам выбора для эмпирического лечения ИМП, отвечают фторхинолоны.
Фторхинолоны оказывают бактерицидное действие, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки ДНК–гиразу и нарушая биосинтез ДНК. Они имеют широкий спектр антимикробной активности, включающий грамотрицательные аэробные бактерии группы энтеробактерий, ряд неферментирующих бактерий, стафилококков и другие микроорганизмы. Наиболее высокую активность in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов проявляет ципрофлоксацин, в отношении грамположительных – ципрофлоксацин и офлоксацин. В эпидемиологических исследованиях МПК50 и МПК90 норфлоксацина и ципрофлоксацина были значительно ниже, чем у большинства пероральных антибиотиков, применяемых для лечения ИМП [17]. Ципрофлоксацин отличается от других препаратов группы фторхинолонов наличием клинически значимой активности в отношении P. aeruginosa, которая сопоставима с таковой цефтазидима и меропенема.
Благодаря уникальности механизма действия фторхинолоны часто проявляют активность в отношении множественно–резистентных штаммов микроорганизмов. К самим фторхинолонам устойчивость развивается относительно медленно. В российских эпидемиологических исследованиях уровень резистентности E. сoli к фторхинолонам (ципрофлоксацину и норфлоксацину) составил при неосложненных ИМП 4,3 %, при осложненных – 11,7 % [17]. Наиболее часто резистентность к фторхинолонам развивается у P. aeruginosa и S. aureus [9].
Фторхинолоны обладают благоприятными фармакокинетическими свойствами. Для большинства препаратов этой группы характерна высокая биодоступность при приеме внутрь, достигающая 80–100 %. Достаточно большой период полувыведения (для большинства препаратов – 5–10 часов) позволяет назначать их 2 раза в сутки, что, в свою очередь, способствует аккуратности соблюдения режима лечения больными. Фторхинолоны способны создавать высокие концентрации в моче и тканях урогенитального тракта. Например, через 12 часов после приема 400 мг норфлоксацина его концентрация в моче составляет 15 мг/л, что в 15 раз выше МПК90 этого препарата в отношении E. coli [37]. Фторхинолоны хорошо проникают в слизистые оболочки мочеполовых путей и почки. Уровень создаваемых там концентраций в 1,5 раза превышает таковой в сыворотке крови. Диффузии фторхинолонов в ткани способствуют их физико–химические свойства (высокая липофильность, большое значение рКа) и низкая степень связывания с белками.
Фармакокинетические свойства фторхинолонов обеспечивают их высокую эффективность при применении внутрь, что особенно важно для амбулаторных больных. Наличие у ряда препаратов лекарственных форм для перорального и парентерального введения позволяет при необходимости проводить ступенчатую терапию и снижать таким образом стоимость лечения.
В клинических исследованиях эффективность фторхинолонов при неосложненных и осложненных ИМП, включая инфекции, вызванные Р. aeruginosa и другими антибиотико–резистентными микроорганизмами, составляла 70–100 % [12]. При острых неосложненных ИМП, в т. ч. при применении фторхинолонов внутрь в минимальных суточных дозах и короткими курсами, их эффективность была еще выше – 90–100 % [12]. Наряду с высокой эффективностью, фторхинолоны отличаются и хорошей переносимостью. Частота побочных явлений при их применении составляет 2,3–4 % [38]. К достоинствам фторхинолонов относится и отсутствие нефротоксичности.
Результаты мета–анализа хорошо спланированных клинических исследований свидетельствуют о том, что в условиях высокого уровня резистентности кишечной палочки к ко–тримоксазолу и аминопенициллинам фторхинолоны должны являться в России препаратами выбора для лечения неосложненных внебольничных ИМП у женщин (за исключением беременных) [36]. Оптимальная продолжительность курса лечения при остром неосложненном цистите, согласно результатам мета–анализа, составляет 3 дня. Трехдневные курсы имеют преимущества перед терапией одной дозой по критериям микробиологической эффективности (частота эрадикации возбудителя выше на 7,3–8,8 %) и безопасности (ниже частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ и серьезных нежелательных явлений, что объясняется использованием более низких доз при 3–дневном курсе). Семидневные курсы терапии не имеют преимуществ перед 3–дневными по параметрам клинической эффективности и безопасности, но повышают экономические затраты на лечение. Частота эрадикации возбудителя при увеличении продолжительности терапии фторхинолонами с 3 до 7 дней повышается лишь на 1–2,5 % [36].
Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии неосложненных ИМП представлены в табл. 3.
Фторхинолоны также рассматриваются в качестве препаратов выбора для лечения осложненных и нозокомиальных ИМП. Их эффективность при данных инфекциях была показана в большом количестве клинических исследований. Результаты этих исследований сложно сравнивать и интерпретировать из–за различий в определении осложненных ИМП и дизайне. Однако, несмотря на это, большинство исследований поддерживают применение фторхинолонов в качестве препаратов выбора для эмпирической терапии серьезных/осложненных ИМП. Наиболее хорошо изученным в этом отношении препаратом из группы фторхинолоном является ципрофлоксацин [12].
Бактериологическая эффективность ципрофлоксацина в большинстве исследований превышала 84 %, клиническая – 90 % [12]. Хорошие результаты были получены в т. ч. и в трех исследованиях, в которых препарат применяли в низкой дозе (по 250 мг 2 раза в сутки) [40–42]. Во всех исследованиях ципрофлоксацин, по крайней мере, не уступал по эффективности препаратам сравнения, включая фторхинолоны последних поколений.
В одном из исследований 7–10–дневный курс ципрофлоксацина в дозе 500 мг 2 раза в день превосходил по краткосрочной (5–7 дней после окончания лечения) эффективности 7–дневный курс парентеральной терапии гентамицином (1,0–1,7 мг/кг 3 раза в сутки; p = 0,0005) [43]. При длительном (28–30 дней после окончания лечения) наблюдении эффективность обоих режимов лечения оказалась одинаковой. В этом исследовании ципрофлоксацин и гентамицин обеспечивали эрадикацию Р. aeruginosa примерно в 75 % случаев, однако частота рецидивов была высокой в обеих группах. Исследователи объясняют высокую частоту рецидивов наличием биопленки и невозможностью удаления катетеров у этих пациентов. Это еще раз демонстрирует сложности лечения больных с постоянными катетерами.
Еще в одном исследовании сравнивалась эффективность ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней) и гатифлоксацина (400 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней) у 288 взрослых пациентов с осложненными ИМП и пиелонефритом [44]. При включении в исследование примерно у трети больных было выявлено наличие не менее двух “осложняющих” факторов. Основными возбудителями (около 2/3 пациентов) были Е. coli и K. pneumoniae. Эрадикация возбудителя через 5–9 дней после окончания лечения наблюдалась у 90 % больных, получавших ципрофлоксацин, и у 100 % – гатифлоксацин. Более низкая частота эрадикации в группе ципрофлоксацина была обусловлена преимущественно несколькими персистирующими инфекциями, вызванными E. faecalis. Частота суперинфекции была аналогичной в обеих группах (1 случай – в группе ципрофлоксацина и 2 случая – в группе гатифлоксацина). Суперинфекцию вызывали фторхинолонрезистентные бактерии (Alcaligenes faecalis и Р. aeruginosa).
Исходная синегнойная инфекция наблюдалась у 5 больных в группе ципрофлоксацина, в группе гатифлоксацина она отсутствовала. Лечение ципрофлоксацином привело к эрадикации Р. aeruginosa у всех пациентов. Через 4–11 дней после окончания курса терапии клиническая эффективность превышала 90 % в обеих группах, при длительном наблюдении она составила 83 % в группе ципрофлоксацина и 86 % – гатифлоксацина.
В большом многоцентровом (100 центров, 1035 больных) североамериканском исследовании сравнивались эффективность и безопасность 7–14– дневных курсов лечения ципрофлоксацином с замедленным высвобождением действующего вещества (1000 мг 1 р/сут) и ципрофлоксацином с обычной продолжительностью действия (500 мг 2 раза в сутки) у пациентов с осложненными ИМП и острым неосложненным пиелонефритом [45]. На 5–11 день после окончания лечения бактериологическое излечение наблюдалось у 89 % пациентов, получавших препарат пролонгированного действия, и у 81 % больных, которым назначался обычный ципрофлоксацин, клиническое излечение – у 96 и 93 % соответственно. Отдаленные результаты лечения были одинаковыми в обеих группах. Эти данные позволили прийти к заключению, что у пациентов с осложненными ИМП ципрофлоксацин с замедленным высвобождением действующего вещества в дозе 1000 мг 1 раз в сутки не уступает по эффективности стандартному ципрофлоксацину в дозе 500 мг 2 раза в сутки.
В этом же исследовании было получено подтверждение низкого уровня устойчивости возбудителей ИМП к фторхинолонам. Исходная резистентность к ципрофлоксацину была определена у 51 микроорганизма, выделенного у 49 пациентов. Наиболее часто (n = 20) устойчивость выявляли у Е. coli. В процессе лечения резистентность (МПК ≥ 4 мг/л) возникла у 5 больных (3 – Е. coli, 1 – S. aureus, 1 – E. faecalis).
Еще в одном исследовании сравнивали в качестве средств эмпирической терапии пероральный (500 мг 2 раза в сутки) и внутривенный (200 мг 2 раза в сутки) ципрофлоксацин у 141 пациента с вне– и внутрибольничными осложненными ИМП или тяжелым пиелонефритом [46]. Это исследование имело уникальные особенности:
- участниками были пациенты с серьезными ИМП, в т. ч. 53 больных с доказанной бактериемией;
- 40 % участников составляли мужчины, причем у 23 % происхождение инфекции было внутрибольничным;
- из исследования не исключались пациенты с резистентными возбудителями.
Резистентность к ципрофлоксацину была выявлена у 11 (8 %) штаммов: в 5 случаях у Enterococcus spp. и по одному случаю – у Р. aeruginosa, Е. coli, Enterobacter spp., S. aureus, коагулазонегативных стафилококков и C. albicans.
В исследовании была продемонстрирована равная бактериологическая и клиническая эффективность перорального и внутривенного ципрофлоксацина в качестве средств эмпирической терапии серьезных ИМП, включая бактериемию у больных без тяжелого сепсиса, обструкции или гнойных очагов в почках. Частота бактериологической неудачи или неудовлетворительного клинического ответа была крайне низкой в обеих группах (2 и 3 % при применении внутривенного ципрофлоксацина соответственно против 3 и 4 % при назначении перорального фторхинолона). Следует подчеркнуть, что в исследовании не наблюдалось ни одного летального исхода, обусловленного инфекцией, и ни один пациент не был переведен на ранней стадии лечения на другой антибиотик вследствие ухудшения состояния. Однако после получения данных о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам лечение было изменено 7 % больных в группе внутривенного ципрофлоксацина и 4 % – в группе перорального препарата (р = 0,31). Необходимо отметить, что у большинства пациентов, у которых возбудителями инфекции были штаммы (преимущественно грамположительных микроорганизмов), устойчивые к ципрофлоксацину, наблюдался адекватный бактериологический и клинический ответ на начальную терапию. Результаты исследования подтверждают эффективность внутривенного и перорального ципрофлоксацина в качестве средства эмпирической терапии пациентов с серьезными ИМП, включая нозокомиальные.
Заключение
Таким образом, на сегодняшний день фторхинолонам принадлежит основное место в качестве средств эмпирической терапии осложненных и неосложненных ИМП как внебольничного, так и внутрибольничного происхождения. Поскольку спектр потенциальных возбудителей при осложненных ИМП наряду с Е. coli включает другие грамотрицательные микроорганизмы, в т. ч. Р. aeruginosa, а также грамположительные микроорганизмы, препаратом выбора в группе фторхинолонов может быть ципрофлоксацин. Госпитализированным пациентам с подозрением на синегнойную инфекцию ципрофлоксацин следует вводить внутривенно. У больных без риска синегнойной инфекции можно применять другие фторхинолоны для внутривенного/перорального введения, например левофлоксацин или гатифлоксацин. Для лечения серьезных задокументированных стафилококковых или энтерококковых ИМП может потребоваться ванкомицин или линезолид, так как эти возбудители часто проявляют устойчивость к стандартным антибиотикам.
Оптимальная продолжительность курса лечения фторхинолонами при неосложненных ИМП составляет 3 дня. При осложненных инфекциях, вне зависимости от применяемого антибиотика, лечение должно продолжаться не менее 7–14 дней.
