Опухоли яичников занимают второе место по частоте среди других опухолей женских половых органов. Большинство опухолей яичников являются доброкачественными (66,8–90,3%) [1]. Известно, что в 80% случаев при длительном наблюдении рак яичников развивается из доброкачественных опухолей [2, 3]. К группе доброкачественных опухолей яичников относят муцинозные цистаденомы, составляющие вторую по величине группу эпителиальных опухолей после серозных новообразований [4].
На их долю приходится 15–25% всех эпителиальных опухолей. Как правило, такие образования диагностируются при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и магниторезонансной томографии (МРТ) органов малого таза и определяются в виде многокамерных образований неправильной формы, с тонкой капсулой (1–3 мм), четкими контурами, как правило, односторонние, с быстрым ростом, способные достигать значительных размеров [5, 6]. Верификация гигантских опухолей крайне затруднительна, так как муцинозная цистаденома и карцинома яичника имеют сходную клиническую картину на ранних стадиях и идентичный средний возраст начала заболевания (средний возраст 51 год) [7]. Одним из перспективных путей расширения возможностей дифференциальной диагностики опухолей яичников является определение молекулярных маркеров, среди которых наиболее распространенными в клинической практике являются карбогидратные антигены СА-125 и СА 19-9. Однако их повышение не всегда детерминировано злокачественным процессом [8]. Хирургическое лечение считают единственно обоснованным методом коррекции доброкачественных опухолей яичников.
Клиническое наблюдение.
Больная Б., 53 года, обратилась в поликлиническое отделение ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова с жалобами на увеличение живота в объеме и кровянистые выделения из половых путей. Из истории заболевания известно, что 6 лет назад (2010 г.) женщина самостоятельно обнаружила у себя образование внизу живота и динамическое увеличение живота в объеме. Спустя 2 года (в 2012 г.) обратилась к врачу акушеру-гинекологу в коммерческую клинику. Осмотрена и направлена на консультацию к терапевту. Специалист на основании жалоб и осмотра ставит пациентке клинический диагноз «Асцит» и рекомендует медикаментозную терапию – верошпирон, мочегонные травы. В течение последующих 2 лет эффекта от лечения пациентка не наблюдает. В 2014 г. появляются кровянистые выделения из половых путей и дальнейшее увеличение живота в объеме. Через год (2015 г.) больная обращается за консультацией к терапевту по месту жительства, откуда экстренно направляется в стационар. После дообследования (УЗИ органов малого таза) в городской клинической больнице женщине ставится диагноз «Объемное образование брюшной полости» и предлагается хирургическое вмешательство. После проведенной беседы с хирургом и предупреждении больной о высоких операционных рисках пациентка отказывается от операции и самостоятельно покидает лечебное учреждение. В декабре 2016 года, спустя 6 лет от появления первых клинических проявлений заболевания, больная госпитализируется в хирургическое отделение ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова МЗ РФ.
При сборе клинико-анамнестических данных среди перенесенных заболеваний отмечены простудные, пневмония, среди хронических – миопия средней степени, пресбиопия, анемия. Наследственность отягощена по материнской линии, мать перенесла рак молочной железы. Аллергологический, гемотрансфузионный анамнез были без особенностей. В гинекологическом анамнезе отмечала эпизоды маточных кровотечений. Женщина имела 2 беременности, которые закончились самостоятельными своевременными родами. Менархе было своевременным, менструации с регулярным ритмом (28–31 день), протекали безболезненно, объем кровопотери был умеренным в течение 5–7 дней. В течение последних 4 лет пациентка находится в менопаузе.
При поступлении в стационар общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Рост составил 173 см, масса тела – 88,5 кг. При объективном осмотре кожа и видимые слизистые бледноватой окраски, сухие. Тургор кожи сохранен. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с частотой сердечных сокращений до 82 в минуту. Молочные железы симметричные, мягко-эластичные, без объемных образований. Живот увеличен в размерах до 40 недель беременности, плотно-эластической консистенции за счет образования брюшной полости. На голенях – отеки. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание учащено, стул регулярный.
При гинекологическом осмотре наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Клитор не увеличен. Слизистая вульвы обычной окраски. Влагалище объемное, рожавшей женщины. Слизистая влагалища не гиперемирована, розового цвета, чистая. При осмотре в зеркалах шейка матки цилиндрической формы, слизистая не изменена. Отделяемое из цервикального канала скудное, кровянистое. При бимануальном исследовании всю полость малого таза и брюшную полость занимает объемное образование 50 см в диаметре, плотно-эластической консистенции, безболезненное при осмотре. Верхний полюс образования пальпируется у мечевидного отростка.
При УЗИ органов малого таза тело матки было размерами: длина 6,5 см, толщина 5,3 см, ширина 6,1 см. Эндометрий – 0,4 см. Внутренние органы визуализировать не удалось в связи с тем, что всю брюшную полость и полость малого таза занимает многокамерное образование диаметром 50,0 см с мелкодисперсной смещаемой взвесью средней эхогенности. Врачом функциональной диагностики дано заключение о наличии гладкостенной многокамерной серозной цистаденомы правого яичника (рис. 1). Решено провести дообследование пациентки – МРТ брюшной полости. Однако исследование выполнить не удалось в связи с несоответствием диаметра живота размеру катушки томографа.
Полученные результаты лабораторных исследований венозной крови показали снижение уровня гемоглобина до 102 г/л и уровня сывороточного железа – до 3,6 мкмоль/л (8,8–27). По данным гемостазиограммы уровень фибриногена был равен 5,05 г/л, протромбиновое время составило 14,2 сек, протромбин по Квику – 74%, МНО – 1,17, АЧТВ – 32,7 сек. В анализе крови на онкомаркеры зарегистрировано двукратное увеличение СА 125 – 61,56 Ед/л, при референсных значениях – 0–35. Уровни онкомаркеров – СА 19–9 и НЕ-4 были равными нормативным показателям – 27,39 Ед/мл (0–37) и 81,26 пмоль/л (0–120) соответственно.
По результатам осмотра, клинико-лабораторного и инструментального исследований поставлен клинический диагноз: Объемное образование придатков матки. Анемия средней степени тяжести.
Под комбинированным наркозом (эндотрахеальный, эпидуральный) пациентке выполнена нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева разрезом длиной 20 см. В рану прилежит стенка кисты, плотноэластической консистенции, в просвете которой визуализируется жидкость (рис. 2). В латеральные каналы, предпузырное пространство и эпигастральную область помещены марлевые салфетки с целью ограничения операционной раны при выполнении манипуляций с кистой. Стенки капсулы кисты приподняты пинцетами. Образование пунктировано пункционной иглой и с помощью вакуум-аспирации жидкость из полости кисты постепенно, фракционно эвакуирована малой скоростью. Объем эвакуированной жидкости составил 28 литров (рис. 3). Перфоративное отверстие, через которое происходила эвакуация жидкости, ушито обвивным швом – викрил 1-0. Новообразование левого яичника вывихнуто в рану. В медиальной части опухоли прилегающей к матке, определяется плотное образование размером 18×12×12 см. При дальнейшей ревизии малого таза обнаружено, что слева в малом тазу определяется инфильтрат, включающий ткань яичника, сигмовидную кишку, матку и мочевой пузырь (рис. 4). При разделении инфильтрата излилось около 40 мл темно-коричневой вязкой жидкости. С большими техническими трудностями свободная петля сигмовидной кишки отделена от задней поверхности матки до дугласова пространства. Матка вместе с левыми придатками образует плотный трудноразделимый конгломерат. Правый яичник небольших размеров с кистозным образованием. Киста вскрыта, удалена. Учитывая сложившуюся клиническую ситуацию и возраст больной, решено выполнить надвлагалищную ампутацию матки с левыми придатками. Тупо и остро образование отделено от брыжейки сигмовидной кишки и выделено из мягких тканей плотно прилежащих к боковой стенке таза. При разделении конгломерата произошло повреждение левого мочеточника. Проксимальный конец пересеченного мочеточника маркирован викриловой нитью для дальнейшей реконструкции места повреждения. Матка мобилизована по правому ребру, выполнена надвлагалищная ампутация матки на уровне внутреннего зева с левыми придатками. Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование (рис. 5). Заключение: серозно-муцинозная цистаденома. Цервикальный канал коагулирован, культя матки ушита отдельными викриловыми швами. Выполнен гемостаз. Сухо. Дополнительная ревизия правого мочеточника. Патологии не выявлено. Проксимальный и дистальные отделы поврежденного мочеточника мобилизованы. Концы подготовлены к наложению анастомоза. В проксимальные и дистальные отделы мочеточников проведен силиконовый стент 6F. Выполнена контрольная цистоскопия. Завиток стента определяется в мочевом пузыре. Сформирован уретеро-уретеро анастомоз «конец-в-конец» отдельными викриловыми швами 5-0. Контроль на инородные тела и гемостаз. Сухо. Брюшная полость дренирована двумя силиконовыми дренажами (малый таз, парауретральная область). Передняя брюшная стенка зашита отдельными викриловыми швами 1-0. На кожу наложен скрепочный шов (рис. 6). Общая кровопотеря составила 350 мл. Хирургический диагноз: Цистаденома левого яичника гигантских размеров. Двусторонние эндометриоидные кисты. Спаечный процесс в малом тазу.
Пациентка переведена в палату интенсивной терапии и реанимации, на вторые сутки – в общую палату отделения хирургии. С первых суток послеоперационного периода пациентка получала антибактериальную, инфузионную терапию, эпидуральное обезболивание и профилактическую дозу клексана. Во время динамического наблюдения гемодинамика стабильная, АД 112/74 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 79 в мин. В течение первых суток отмечено снижение концентрации гемоглобина (75 г/л), эритроцитов (3,1×1012л), общего белка (48,6 г/л) и альбумина сыворотки крови (25,2 г/л). Выполнена гемотрансфузия 2 доз (300 мл и 280 мл)
эритроцитарной массы аналогичной группы крови и фенотипа (В(III) третьей, Rh (+) положительной, резус фенотип СсЕе, келл-антиген – neg). Проведена инфузия альбумина 20% 100,0 мл. На следующие сутки уровень гемоглобина составил 98 г/л, альбумина – 33,6 г/л, общего белка – 56,8 г/л. По дренажам из брюшной полости серозно-геморрагическое отделяемое в количестве 100 мл за сутки. Дренажи удалены (рис. 6). На 3-и сутки после операции состояние больной улучшилось, появился аппетит, пациентка стала активна. На 4-е сутки удален катетер из мочевого пузыря. Получено патогистологическое заключение: Муцинозная цистаденома левого яичника гигантских размеров. Аденомиоз тела матки (рис. 7). На 8-е сутки сняты швы, заживление первичным натяжением. На 9-е сутки женщина выписана домой в удовлетворительном состоянии с массой тела 54 кг. Через 1 месяц выполнена контрольная цистоскопия и удален стент. Спустя 6 месяцев после операции пациентка чувствовала себя хорошо, жалоб не предъявляла. При контрольном осмотре и по результатам УЗИ органов малого таза через 6 месяцев после операции патологии не обнаружено.
Обсуждение
Анализ аналогичных случаев в поисковой системе PubMed по ключевым словам в строке поиска «гигантская цистаденома» показал единичные сведения о подобных больных, которые были зарегистрированы в Индии [9], Румынии [10], Японии [11], Турции [12], Южной Америке [13]. Наше клиническое наблюдение является классическим примером запущенных наблюдений опухолей яичников. В связи с хорошей доступностью и большой распространенностью УЗИ в современном мире встречаемость таких гигантских образований яичников крайне редка. Эти случаи, как правило, характеризуют низкий социальный уровень больных, однако наша пациентка имела высшее образование, работала искусствоведом. Запоздалая диагностика связана с отсутствием информированности пациентки о необходимости ежегодного посещения гинеколога и выполнения трансвагинального УЗИ, недостаточной осведомленности терапевта о возможных причинах асцита. Лишь появление кровянистых выделений из половых путей заставило пациентку обратиться за специализированной помощью. Сложность на дооперационном этапе была в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного процесса опухоли. Больной выполнена технически трудная операция с риском развития опасных осложнений. Сложность операции обусловлена гигантскими размерами опухоли, наличием плотных сращений между опухолью, маткой, сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. Во время операции при быстром опорожнении полости гигантской цистаденомы может развиться нарушение гемодинамики вследствие перераспределения объема циркулирующей крови. Постепенное фракционное удаление его содержимого позволило избежать подобного состояния.
Заключение
Таким образом, клиническое наблюдение пациентки с гигантской муцинозной цистаденомой демонстрирует настоятельную необходимость ранней диагностики опухоли яичников. Своевременно выполненная операция позволит минимизировать интраоперационные риски и послеоперационные осложнения.
