В современной литературе существует большое количество определений и терминов относительно гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП). Это императивные нарушения мочеиспускания, гиперактивность детрузора, нестабильность детрузора, ургентный синдром, гиперрефлексия и снижение растяжимости детрузора (compliance).
В последнем отчете по стандартизации терминологии Международного общества по проблеме удержания мочи (International Continence Society – ICS, 2002) даны определения симптомов, признаков, уродинамических исследований и состояний, которые встречаются при различных нарушениях функции нижних мочевых путей. Согласно этому отчету, диагноз “гиперактивный мочевой пузырь” может быть установлен симптоматически при наличии у пациентки жалоб на поллакиурию, ургентность (сильный, повелительный позыв к мочеиспусканию), императивное недержание мочи (НМ), никтурию. Симптомы могут встречаться изолированно или в сочетании друг с другом при отсутствии данных о патологии, которая может объяснить наличие вышеописанных клинических проявлений (воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменная болезнь, интерстициальный цистит).
Эпидемиология ГАМП
Лишь 4–6,2 % больных с симптомами ГАМП обращаются за помощью к специалистам. По результатам исследования, проведенного в США, это в первую очередь обусловлено тем обстоятельством, что потенциальные пациенты связывают свое состояние с нормальными возрастными изменениями и не считают, что данная патология излечима. Общая распространенность симптомов гиперактивного пузыря составляет 12–22 %. В возрастной группе 75 лет и старше распространенность симптомов достигает 30–40 % (см. рисунок).
Как известно, НМ сопряжено со значительным снижением социальной и индивидуальной активности пациента, изменениями в эмоциональной сфере и значительным ухудшением качества жизни больного. Но НМ – это только один аспект ГАМП. Лишь несколько эпидемиологических исследований посвящено распространенности симптомов учащенного мочеиспускания и ургентности без сопутствующего императивного НМ. В настоящее время установлено, что основная масса больных с ГАМП предъявляют жалобы именно на полаккиурию и императивные позывы. Императивное НМ встречается лишь у трети пациенток.
National Overactive Bladder Evalutoin (NOBLE) – программа по изучению распространенности ГАМП и влияния его симптомов на качество жизни больных. Это первое исследование, достоверно показавшее, что в популяции ГАМП страдают 16 % мужчин и женщин (частота не зависит от пола). При этом 7,6 % женщин не предъявляли жалоб на НМ, а 9,3 % – имели признаки инконтиненции. В обеих подгруппах отмечены значительное снижение качества жизни и психического статуса, плохое качество сна.
Другие исследования свидетельствуют о том, что качество жизни пациенток с императивными нарушениями мочеиспускания гораздо хуже, чем у женщин с симптомами стрессового НМ. В сравнении со стрессовым НМ симптомы ГАМП сложнее предотвратить. У пациенток с ГАМП чаще нарушается сон и снижается дневная активность. При императивной инконтиненции возможна одномоментная потеря большего количества мочи, чем при стрессовой форме НМ.
Компания Pharmacia опросила врачей-терапевтов и пациентов с целью определить частоту встречаемости расстройств мочеиспускания среди населения пяти крупнейших городов России, включая Москву, Санкт-Петербург и Новосибирск. В опросе приняли участие 125 врачей и 3073 больных (63 % из них – женщины). Было установлено, что жалобы на различные расстройства мочеиспускания предъявляют 24,7 % пациентов. Данные о частоте этих жалоб представлены в табл. 1. Как следует из таблицы, основными жалобами являются поллакиурия, никтурия, императивные позывы, т. е. симптомы, характерные для ГАМП.
Согласно данным проведенного опроса, для врачей общей практики препаратами первого выбора при лечении этой категории больных являются противомикробные средства и антибиотики. И лишь в 1 % случаев в числе препаратов, эффективных при расстройстах мочеиспускания, врачи называли препарат антихолинергического типа действия – толтеродин.
В клинике урологии МГМСУ длительное время выполняются уродинамические исследования женщин с различными нарушениями мочеиспускания. При этом признаки ГАМП выявляются примерно в 16 % случаев. В период с 1990 по 1995 г. императивные нарушения мочеиспускания были выявлены у 10–12 % пациенток, в 1995–2000 – у 16–19 %, в 2001–2003 – у 22 %. По-видимому, рост числа случаев выявленной гиперактивности детрузора связано с тем, что в последнее время специалисты стали уделять данной проблеме больше внимания. Однако, по нашему мнению, нельзя исключать и реальное увеличение общего числа пациенток с симптомами ГАМП.
Опубликованы данные исследования, проведенного в Германии среди урологов, гинекологов и врачей общей практики (всего 2662 врача), на предмет выявления и лечения ими ГАМП. Также было опрошено свыше 198 тыс. пациентов. Симптомы ГАМП выявлены в 26 % случаев. При этом диагноз, установленный врачом, был правомерен только лишь в 43 % случаев. Консервативное лечение по поводу ГАМП назначили 80 % урологов и только 40–45 % гинекологов. Исследователи сделали вывод о необходимости улучшения информированности по вопросам диагностики и лечения ГАМП всех специалистов, которые могут столкнуться с данной патологией в своей практике.
Диагностика ГАМП
И сегодня среди специалистов не прекращается дискуссия о необходимом объеме диагностических манипуляций у пациентов с ГАМП.
Одним из наиболее важных этапов обследования является беседа с больным. При сборе анамнеза важно уточнить наличие сопутствующих заболеваний. Такие состояния, как сахарный диабет или инсульт могут служить причиной либо содействовать появлению жалоб на нарушение мочеиспускания. У женщин особенно важен сбор гинекологического анамнеза, включающего информацию о наличии родов, их характере и продолжительности, оперативных вмешательств на органах малого таза.
Необходимо, чтобы пациент правильно охарактеризовал эпизоды НМ: связаны с физической нагрузкой или встречаются в покое, сопровождаются императивными позывами или нет. Во всем мире широко распространено использование дневников мочеиспусканий и анкетирование пациентов с целью уточнения клинической симптоматики. Дневник мочеиспускания позволяет более объективно оценить симптомы. При его заполнении учитываются количество выпитой жидкости, частота и объем мочеиспусканий, наличие императивных позывов и эпизодов НМ. Интерпретация данных дневника мочеиспусканий в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время необходимо помнить, что дневник не может быть оценен без участия пациента. Таким образом, заполнив дневник в течение 24–48 часов, больной возвращается для беседы с врачом, который обращает внимание на частоту мочеиспусканий, их объем и на описание акта мочеиспускания самим пациентом.
При влагалищном исследовании важно оценить состояние слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов. Наличие атрофических изменений свидетельствует в пользу эстрогенной недостаточности, которая может являться причиной возникновения симптомов ГАМП. Во время влагалищного исследования целесообразно взять мазки из влагалища и цервикального канала и провести их микроскопическое изучение.
При неврологическом исследовании определяются когнитивная функция и двигательная активность пациента для обнаружения возможной неврологической патологии. Специальными неврологическими тестами являются определение перинеальной и перианальной чувствительности, определение наличия анального рефлекса, глубокого сухожильного коленного и голеностопного рефлексов.
Повышенная чувствительность мочевого пузыря при воспалительных процессах нижних мочевых путей может стать причиной возникновения жалоб, характерных для ГАМП. Микроскопический анализ мочи и посев мочевой культуры являются “золотым стандартом” при диагностике воспалительных процессов. С этой целью используются и тест-полоски, применение которых считается достаточно чувствительным методом. При положительном результате этого скринингового теста пациенту должно быть проведено бактериологическое исследование. Опухоль мочевого пузыря также может стать причиной возникновения симптомов, характерных для ГАМП. В этом случае наличие гематурии или позитивного цитологического анализа мочи обеспечивает правильное направление для дальнейших исследований.
Анализ крови не является рутинным методом диагностики ГАМП, тем не менее выполнение стандартного биохимического исследования необходимо у пациентов с сопутствующими заболеваниями или при подозрении на их наличие (например, на сахарный диабет у больных с полиурией/полидипсией). Этот анализ должен выполняться и у пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания, при наличии ретенционных изменений или повышении объема остаточной мочи.
Не прекращаются споры о клиническом значении уродинамических исследований в диагностике ГАМП. Как известно, у пациентов с симптомами ГАМП при уродинамических тестах выявляются характерные изменения, определяемые ICS как гиперактивность детрузора – состояние, при котором имеют место непроизвольные сокращения детрузора (спонтанные или спровоцированные) в фазу наполнения. Однако не у всех пациентов с клиническими признаками ГАМП диагноз подтверждается при выполнении цистометрии. Это можно объяснить тем, что во время уродинамического исследования все внимание больного сконцентрировано на уретральном катетере. Мышцы тазового дна сжимаются, и в таком неестественном состоянии пациент может предотвращать и гасить любые сокращения детрузора.
По мнению некоторых авторов, уродинамическое исследование не может быть использовано и для достоверной оценки результатов проведенного лечения (Wagg, Bayliss, Inghman). Из 300 обследованных женщин, которым проводилось консервативное лечение, 218 отметили значительное улучшение. Однако при сравнении уродинамических показателей групп с положительными и отрицательными результатами лечения не наблюдалось существенных различий. И хотя цистометрия позволяет выявить наличие непроизвольных сокращений детрузора или снижение растяжимости (compliance) у пациентов с ГАМП, уродинамические тесты все же не должны проводиться всем пациентам с подозрением на гиперактивность мочевого пузыря. По мнению Nitti, уродинамическое исследование показано в следующих случаях:
- для пациентов, у которых после сбора анамнеза, физикального осмотра и выполнения простейших тестов постановка диагноза вызывает затруднения;
- при смешанном типе НМ, когда клинически трудно определить, какой из компонентов доминирует в генезе недержания;
- у пациентов с предшествующими оперативными вмешательствами, сопутствующими заболеваниями, неврологической патологией;
- у пациентов с отрицательным результатом после эмпирически назначенной терапии (фармакотерапия, метод обратной биологической связи);
- когда планируется необратимое или потенциально тяжелое и болезненное лечение;
- когда результаты урофлоуметрии, или измерение остатка мочи, значительно отличаются от нормы.
Лечение ГАМП
К сожалению, несмотря на довольно широкую распространенность, в настоящее время не разработаны оптимальные методы терапии ГАМП. Это связано, с одной стороны, с многообразием клинических проявлений заболевания, а с другой – с низкой эффективностью лекарственных препаратов и большим количеством вызываемых ими побочных эффектов. На сегодняшний день существуют три основных направления в лечении ГАМП:
- фармакотерапия;
- немедикаментозное лечение;
- хирургическое лечение.
Согласно рекомендациям ICS, при лечении больных с ГАМП приоритетной является фармакотерапия, при проведении которой используются лекарственные средства, представленные в табл. 2.
Этиология ГАМП требует дальнейшего изучения. Заболевание может быть следствием как нейрогенных, так и миогенных нарушений. Тем не менее, точно установлено, что ацетилхолин-индуцированная стимуляция постганлионарных мускариновых рецепторов детрузора является причиной как нормальных, так и непроизвольных сокращений мочевого пузыря. Этот факт объясняет терапевтическую эффективность антагонистов мускариновых рецепторов при лечении ГАМП.
Препараты данной группы блокируют м-холинорецепторы, являясь конкурентными ингибиторами ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. При этом ингибируется ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва, и уменьшается сократительная способность детрузора.
Результаты собственного исследования
Клиника урологии МГМСУ имеет длительный опыт лечения пациентов с ГАМП. Нами проведен сравнительный анализ эффективности и переносимости трех наиболее часто используемых в России препаратов с антихолинергическим механизмом действия – толтеродина в стандартной дозе 2 мг 2 раза в сутки, оксибутинина хлорида в дозе 15 мг в сутки и троспия хлорида в дозе 30 мг в сутки.
В исследование были включены 172 женщины (средний возраст – 47,4 лет) с жалобами на императивные расстройства мочеиспускания. Пациентки были произвольно разделены на три группы, в каждой из которых больные принимали свой препарат (толтеродин, оксибутина хлорид или тропсия хлорид) на протяжении 16 недель.
При оценке результатов лечения было установлено, что каждый из видов лечения приводил к снижению среднесуточной частоты мочеиспускания приблизительно на 20 % от среднего исходного уровня, уменьшению среднего числа эпизодов НМ на 40–60 % по сравнению с исходным уровнем, повышению среднего объема мочеиспускания на 18–20 % по сравнению с исходным уровнем.
Анализ жалоб больных на императивные расстройства мочеиспускания показал, что после 16-недельного курса лечения субъективное улучшение состояния по сравнению с исходным его уровнем отмечали 67 % пациенток, получавших 2 мг толтеродина 2 раза в сутки; 58 % пациенток, принимавших 5 мг оксибутина хлорида 3 раза в сутки, и 60 % женщин, лечившихся тропсия хлоридом по 10 мг 3 раза в сутки. При этом процент больных, отметивших улучшение, был достоверно выше в группе толтеродина по сравнению с группами, получавшими оксибутина хлорид и тропсия хлорид (р = 0,017).
Побочные явления были зарегистрированы у 47, 56 и 48 % больных, принимавших толтеродин, оксибутина хлорид и тропсия хлорид соответственно. Сравнение между группами лечения в отношении выраженности побочных эффектов, в т. ч. сухости рта, и числа случаев вынужденного снижения дозы показали, что препараты толтеродин и тропсия хлорид при стандартной дозировке переносились достоверно лучше, чем оксибутина хлорид. Число больных, не закончивших лечение, в группе оксибутина хлорида оказалось достоверно большим, чем в группах толтеродина и тропсия хлорида (р < 0,001).
Следует отметить, что сегодня не существует единого мнения об эффективности лечения императивных нарушений мочеиспускания. Выбор тактики лечения больного зависит от типа и выраженности дисфункции мочевого пузыря, эффективности использованных ранее видов лечения и наличия сочетанной патологии или осложнений со стороны других органов и систем. Основным принципом при этом является начало лечебных мероприятий с использованием наименее травматичных и вызывающих наименьшее число побочных эффектов методик.
Заключение
Анализ основных литературных источников, посвященных ГАМП, свидетельствует о том, что этиология и патогенез этого заболевания окончательно не выяснены и на сегодня не существует четких алгоритмов его диагностики и лечения. Имеющиеся на сегодняшний день сведения по проблеме ГАМП достаточно фрагментарны и зачастую противоречивы, недостаточно известны практическим врачам и поэтому не могут в должной мере быть использованы в клинической практике. К сожалению, пока не существует методов лечения, обеспечивающих надежное избавление больных от ургентных симптомов, и основной целью терапевтических мероприятий при ГАМП является снижение частоты мочеиспусканий, устранение (или снижение частоты) императивных позывов и эпизодов НМ, что способствует социальной и физической адаптации больных.
;){kind=link}