Головокружение представляет собой одно из наиболее распространенных расстройств в
практике как неврологов, так и других клиницистов. По статистике, каждый десятый амбулаторный пациент предъявляет жалобы на головокружение, а среди обратившихся к неврологу или отоларингологу доля пациентов с данной жалобой достигает 25 % [4, 9, 14].
Жалобы на головокружение распространены среди всех возрастных категорий пациентов, в т. ч. в пожилом возрасте. При этом головокружение у пожилых может иметь ряд клинических особенностей, которые необходимо учитывать в практике. Это связано с высокой распространенностью дегене-
ративных заболеваний, в т. ч. внутреннего уха, в пожилом возрасте и высокой частотой сосудистых заболеваний головного мозга, проявлением которых может быть головокружение. Кроме того, у пожилых пациентов весьма распространены нарушения когнитивных функций и эмоциональные расстройства, что может существенным образом видоизменять как субъективное восприятие, так и объективные признаки головокружения [2, 6, 13, 24].
Семиотика системного и несистемного головокружения
Следует всегда помнить, что, жалуясь на “головокружение”, разные пациенты понимают под этим словом совершенно разные субъективные ощущения. Поэтому всякий раз следует уточнять, что же именно беспокоит больного. Необходимо предложить пациенту описать свои ощущения обычными словами – без использования каких-либо специальных медицинских терминов или образных сравнений. Далеко не всегда это бывает просто, причем наибольшие затруднения испытывают пациенты с низким
уровнем образования, когнитивными расстройствами, особенно пациенты пожилого возраста. Тем не менее не следует довольствоваться таким объяснением пациента, как “кружится – и все”, или подобным. Попытка разобраться в субъективных ощущениях пациента представляет собой первый и
очень важный шаг в диагностике вида, топического диагноза и в конечном итоге – установлении причины головокружения.
В отечественной неврологии принято различать системное и несистемное головокружение. Первое всегда отражает дисфункцию вестибулярного анализатора или нарушение его связей со
зрительной системой или мозжечком. Вестибулярное (системное) головокружение пациенты описывают как иллюзию вращения предметов перед глазами или иллюзию вращения тела вокруг своей оси (вращательное головокружение, вертиго), или как ощущение “проваливания” или “полета”. Системное
головокружение всегда чрезвычайно неприятно, обычно сопровождается яркой вегетативной реакцией (изменением цвета кожных покровов, тахиили брадикардией), тошнотой, рвотой. Очень часто системное головокружение, особенно впервые возникшее, сопровождается также выраженной
реактивной тревогой. Объективным индикатором системного характера головокружения является нистагм, который всегда выявляется у пациента во время головокружения, а нередко сохраняется и после него [5, 11, 14, 16].
В отличие от системного несистемное головокружение представляет собой весьма гетерогенную по патофизиологии и этиологии группу субъективных ощущений.
К наиболее распространеннымвидам несистемного головокружения относятся следующие [3, 14–16]:
• чувство приближающегося обморока: общая слабость, дурнота, потемнение в глазах, “мушки” перед глазами и др. Как правило, возникает только в положении стоя, реже –сидя, проходит или уменьшается при принятии горизонтального положения;
• чувство неустойчивости, пошатывание при ходьбе, объективные трудности удержания равновесия или страх потерять равновесие и упасть.Данные жалобы также возникают только в вертикальном положении;
• трудность сосредоточиться, недостаточность концентрации внимания, “туман в голове”, ощущение легкого опьянения.
Как видно из изложенного выше, словом “головокружение” обозначаются очень разные феномены, что
допустимо с позиций правил русского языка, но не должно вводить клиницистов в заблуждение. Для клинициста “истинным” головокружением является таковое, удовлетворяющее критериям системного.
Системное головокружение в пожилом возрасте
Чаще всего причиной острого системного головокружения у пожилого человека являются дегенеративные изменения в полукружных каналах внутреннего уха с формированием в них микрокристаллических отложений – отолитов. При наличии в полукружных каналах данных образований поворот головы, особенно быстрый, может спровоцировать их смещение с раздражением вестибулярных рецепторов, что и приводит к приступу системного головокружения (доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение – ДППГ). ДППГ является самой частой причиной головокружения в целом и встречается в 30–35 % случаев данного симптома. В типичных случаях пациенты жалуются, что при повороте головы, например, в постели во время ночного сна у них возникает приступ выраженного системного головокружения, который часто сопровождается страхом, тревогой, вегетативной реакцией. Длительность самого приступа составляет несколько секунд (до минуты), однако еще некоторое время после приступа может оставаться нарушение равновесия или страх упасть. К сожалению, весьма распространена досадная врачебная ошибка, когда вышеописанная клиническая ситуация трактуется как нарушение мозгового кровообращения. Такая трактовка оказывает дополнительное психотравмирующее воздействие на пациента, приводит к неправильной терапевтической тактике и как следствие – к хронизации данного состояния, ограничительному поведению: страху повернуть голову (пациент обращается со своей головой, как “с хрустальной вазой”) и даже инвалидизации. В реальности ДППГ является абсолютно доброкачественным и курабельным состоянием. Подтверждением диагноза служит проба Дикса–Холпайка, которая выявляет характерный позиционный горизонтальный нистагм в положении лежа на спине, с головой, запрокинутой на 45 % назад и повернутой в сторону. В качестве лечения ДППГ применяют мануальный прием Эппли и вестибулярную гимнастику, в то время как медикаментозная терапия малоэффективна [9, 10, 13, 30, 32].
Как уже было сказано выше, весьма распространенной врачебной ошибкой является гипердиагностика сосудистых заболеваний головного мозга пожилых лиц с головокружением. Конечно, системное головокружение может быть симптомом нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Однако частота встречаемости инсульта или транзиторных ишемических атак с клиникой головокружения все же реже, чем таковая ДППГ [10, 16, 17]. Так, по данным В.А. Парфенова и соавт., системное головокружение отмечается лишь в 5 % случаев острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне [10, 16].
При дифференциальном диагнозе головокружения следует учитывать принципиальные клинические различия центрального и периферического типов головокружения. Центральное головокружение развивается при патологии вестибулярных ядер, их связей со стволовыми образованиями, мозжечком, реже – при раздражении коркового отдела вестибулярного анализатора в височной доле. Головокружение при острых нарушениях мозгового кровообращения в подавляющем боль-
шинстве случаев является центральным. Исключение составляет изолированное нарушение кровообращения во внутреннем ухе (окклюзия arteria labirinthica), встречающееся нечасто.
Периферическое головокружение отмечается при патологии рецептора во внутреннем ухе или преддверно-улиткового нерва. Причиной периферического головокружения являются ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, инфекционные заболевания внутреннего уха и др.
Сравнительная характеристика центрального и периферического головокружения приведена в табл. 1 [3, 15].
Таблица 1. Сравнительная характеристика центрального и периферического головокружения.
Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком между центральным и периферическим
головокружением является наличие или отсутствие сопутствующей симптоматики. Если в основе системного головокружения лежит ишемия ствола головного мозга, то почти облигатно встречаются другие стволовые симптомы, указанные в табл. 1. По данным В.А. Парфенова и соавт., изолированное системное головокружение в отсутствие другой стволовой симптоматики является проявлением острого нарушения мозгового кровообращения лишь в одном из 500 случаев инсульта в вертебрально-базилярном бассейне [10, 16]. В сомнительных случаях должна быть выполнена магнитнорезонанснаятомография головного мозга.
ДППГ и сосудистые заболевания головного мозга являются наиболее частой, но не единственной причиной системного головокружения в пожилом возрасте. Периферическое вестибулярное головокружение также может возникать вследствие таких заболеваний, как болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, инфекционные лабиринтиты и т. д. Системное головокружение и вестибулярная атаксия являются одними из наиболее частых последствий черепно-мозговой травмы, в т. ч. легкой. Считается, что в данном случае оно носит периферический характер и связано с сотрясением тате травмы. К другим причинам центрального головокружения относятся опухоль мосто-мозжечкового угла, другие объемные образования указанной локализации, височная эпилепсия с парциальными вестибулярными припадками. Нередко вестибулярное головокружение в пожилом возрасте связано с экзогенной интоксикацией, в т. ч. лекарственной. Так, побочные эффекты в виде головокружения описаны у нестероидных противовоспалительных, противоопухолевых препаратов, петлевых диуретиков, ототоксических антибиотиков и некоторых других лекарственных средств [1, 4, 8, 9]. Весьма дискутабельной является довольно популярная концепция “шейного” головокружения.
Предполагается, что компрессия позвоночной артерии или сосудистого сплетения позвоночной
артерии в результате дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника может приводить к транзиторной ишемии вестибулярных структур и головокружению. Однако в реальной клинической практике за диагнозом “шейного” головокружения нередко скрываются ДППГ или другие виды
периферической вестибулярной дисфункции [18, 25].
По нашему мнению, следует также избегать такой диагностической формулировки, как “меньероформные атаки”. Данным термином обозначались повторяющиеся приступы системного головокружения у пожилых людей, напоминающие болезнь Меньера, но не сопровождающиеся снижением слуха. Предполагалось, что причиной “меньероформных атак” является преходящая ишемия в вертебрально-базилярной системе. На практике подобные приступы у пожилого человека могут иметь различную этиологию, которая в каждом конкретном случае нуждается в уточнении, т. к.
определяет различную терапевтическую тактику.
Несистемное головокружение
Как уже было сказано выше, понятие несистемного головокружения объединяет совершенно разные по феноменологии и патофизиологии субъективные ощущения. Головокружение в виде немотивированной общей слабости, часто в сочетании с тошнотой и разнообразными нарушениями зрения (потемнением, “мушками” перед глазами), может быть субъективным эквивалентом гипоксии головного мозга (липотимическое состояние, чувство приближающегося обморока). В данном случае следует тщательно исследовать сердечно-сосудистую систему, особенно при наличии хронических кардиоваскулярных заболеваний. Указанный вид несистемного головокружения может отмечаться при
нарушениях сердечного ритма и проводимости (синдром слабости синусового узла, брадикардия, мерцательная аритмия предсердий), значительном падении сердечного выброса, снижении артериального давления [3, 12, 15]. Обязательным мероприятием при обследовании пациентов с подобными жалобами является ортостатическая проба: артериальное давление измеряется в положении лежа (не менее чем через 5 минут после принятия горизонтального положения) и затем сразу же после вставания и еще несколько раз в течение 10–30 минут вертикального положения. Ортостатическая гипотензия является одной из наиболее частых причин несистемного головокружения
в виде общей слабости и чувства приближающегося обморока [3, 15, 26, 27]. Положительная ортостатическая проба служит основанием диагностического поиска причин колебаний артериального давления. Наиболее частые причины указаны в табл. 2.
Таблица 2. Причины ортостатической гипотензии в пожилом возрасте.
Головокружение в виде внезапного приступа общей слабости нередко отмечается в рамках гипервентиляционного синдрома. Как известно, форсированное дыхание приводит к
нарушению нормального баланса кислород/углекислота в крови и к рефлекторному спазму сосудов головного мозга, который может вызывать липотимическое состояние или обморок. В клинической практике гипервентиляционные нарушения обычно возникают при расстройствах личности тревожного характера (панические атаки, генерализованное тревожное расстройство и др.). Обычно, но не во всех случаях пациенты предъявляют жалобы на чувство нехватки воздуха, предшествующее головокружению. Могут отмечаться и другие симптомы гипервентиляции: сердцебиение, онемение в конечностях, дрожание, озноб, болезненные мышечные сведения или подергивания, учащенное мочеиспускание, чувство дереализации и деперсонализации и др. Для верификации диагноза используют гипервентиляционную пробу: форсированное дыхание в течение 2–3 минут воспроизводит типичные для пациента неприятные ощущения [26, 28].
Головокружение в виде ощущения неустойчивости и пошатывания при ходьбе является субъективным эквивалентом нарушения поддержания равновесия. При этом объективное исследование неврологического статуса выявляет постуральную неустойчивость или атаксию. Наиболее часто причиной постуральной неустойчивости в пожилом возрасте является лобная дисфункция в результате нарушения лобно-подкорковых и лобно-мозжечковых связей (лобнаядисбазия). Причиной лобной дисбазии обычно становится диффузное поражение белого вещества головного мозга – т. н. лейкоареоз [7, 19, 23]. Как известно, лейкоареоз представляет собой одну из наиболее распространенных морфологических и нейровизуализационных находок у пожилых людей, поэтому некоторые авторы называют данный феномен “связанные с возрастом изменения белого вещества”. Наиболее значимым фактором риска формирования лейкоареоза помимо пожилого возраста является наличие артериальной гипертензии. Патогенез лейкоареоза продолжает изучаться. Предполагают, что в его развитии играют роль хроническая ишемия головного мозга, эндотелиальная дисфункция и нарушение гематоэнцефалического барьера [7, 22]. Исследования, проведенные на кафедре нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, свидетельствуют о том, что клиническим выражением лейкоареоза является сочетание когнитивных и эмоциональных расстройств с нарушениями поддержания равновесия. При этом выраженность нервно-психических и двигательных расстройств нарастает параллельно, что отражает общность патогенеза указанных нарушений [19, 20]. Поэтому у пациентов с жалобами и объективными признаками нарушения равновесия при ходьбе следует внимательно оценивать состояние когнитивных функций и эмоциональную сферу. Выявляемые когнитивные нарушения в большинстве случаев также имеют “лобный характер” в виде преимущественного нарушения “управляющих” когнитивных функций при относительной сохранности памяти, праксиса, гнозиса и речи.
С приведенными данными согласуются результаты международного лонгитудинального исследования LADIS (Leuko Areosis and DISability). Причем, по данным цитируемого исследования, нарушения постуральной устойчивости и падения в пожилом возрасте зависят преимущественно от как выраженность когнитивных расстройств связана также с числом церебральных инфарктов [21, 22].
“Лобные” нарушения ходьбы, связанные с лейкоареозом, имеют следующие клинические особенности:
• укорочение шага, шаркающая, семенящая походка в сочетании с расширением базы ходьбы, пошатыванием;
• значительное нарастание выраженности расстройств при изменении двигательного стереотипа (фланговая, тандемная ходьба);
• нарушения постуральных рефлексов при толчковых пробах, тенденция к падению при изменении направления ходьбы, при остановках;
• трудности инициации ходьбы, топтание на месте, “прилипание” к полу, походка “лыжника” (пациент
скользит по полу, не отрывая от него стоп, при этом активно совершает содружественные движения
руками).
Жалобы на головокружение в виде ощущения неустойчивости могут отмечаться и при других видах нарушений стояния и ходьбы, например при мозжечковой или сенситивной атаксии. Нередкой клинической ситуацией являются жалобы описанного выше характера в отсутствие объективных признаков нарушений равновесия. Такой пациент может выполнять даже сложные координаторные
пробы, например тандемную ходьбу, но высказывает опасение упасть, особенно вне своего дома. При значительной выраженности нарушений пациенты ограничивают свое повседневное поведение: например, перестают выходить на улицу или выходят только в сопровождении, прекращают профессиональную деятельность. Объективная оценка неврологического статуса позволяет убедиться в необоснованности страхов больного, в основе которых обычно лежат расстройства невротического характера (тревожные, соматоформные или конверсионные). Некоторые авторы для обозначения
данного симптомокомплекса предлагают термин “постуральная фобическая неустойчивость”, т. е. нарушения равновесия психогенной природы. Замечено, что в анамнезе у многих пациентов с постуральной фобической неустойчивостью выявляются истинные вестибулярные расстройства [3,
15, 28, 29].
Головокружение в виде чувства “тумана в голове” или трудностей сосредоточиться обычно отражает наличие у пациента когнитивных или эмоциональных нарушений. Особенную настороженность в отношении когнитивной природы головокружения следует иметь, если данный симптом возникает или усиливается при умственной деятельности или эмоциональном переживании. При этом жалобы когнитивного характера могут отсутствовать, особенно у пациентов, не способных правильно описать
свои ощущения вследствие алекситимии. Следует отметить, что головокружение наряду с головной болью – самые частые жалобы в неврологической практике. Пациенты, особенно пожилого возраста и особенно с когнитивными нарушениями, часто говорят “кружится голова” или “болит голова”, желая сказать: “проблема или непорядок с головой”, т. е. что голова плохо работает [2, 3, 6, 17].
Для объективизации когнитивной сферы пациентов используются нейропсихологические тесты. В настоящее время все большее распространение получает Монреальская когнитивная шкала (мокатест). Данная методика занимает 10–15 минут, относительно проста в применении и интерпретации и в то же время характеризуется высокой чувствительностью. Она позволяет выявлять когнитивные нарушения как сосудистой, так и дегенеративной природы, как достигающие степени деменции, так и легкие или умеренные по выраженности [31].
Таким образом, головокружение представляет собой весьма гетерогенный по патофизиологии и клинической феноменологии неврологический симптом. В пожилом возрасте наиболее частой причиной системного головокружения является периферическая вестибулопатия. Однако довольно часто головокружение у пожилых носит несистемный характер. Уточнение природы головокружения имеет принципиальное значение для выбора терапевтической тактики и прогноза.
