В настоящее время практически отсутствуют сведения об ангиогенных механизмах развития варикозной болезни вен малого таза (ВБВМТ) у женщин. Венозная сеть малого таза женщины в связи с особенностями строения и функционального состояния создает благоприятные условия для возникновения и прогрессирования варикозной болезни вен. Особенностями регионарной флебогемодинамики является то, что даже в физиологических условиях существуют предпосылки для физиологического стаза и транзиторной регургитации. Замечено, что расстройства венозного кровотока не всегда прекращаются даже после ликвидации рефлюксогенных зон – морфологического субстрата заболевания [1]. Неполное выздоровление после ранее проведенного лечения связывают с формированием новых сосудов, которые служат новыми источниками ретроградного тока крови [2, 3].
Определенный прогресс в уточнении ангиогенной активности вен малого таза у женщин с ВБВМТ стал возможным благодаря созданию специфических маркеров для идентификации эндотелиоцитов.
Цель исследования: определение в стенке вен малого таза уровня экспрессии эндотелиального маркера ангиогенеза CD34 с учетом степени тяжести и при рецидиве ВБВМТ у женщин.
Материал и методы
В исследование включены 79 женщин в возрасте 20–50 лет, давшие информированное согласие на обследование. Основную группу составили 69 пациенток, из которых у 58 имелась различная степень тяжести ВБВМТ, у 11 – рецидив заболевания после эндоваскулярной коррекции; контрольную группу составили 10 практически здоровых женщин без патологии венозной системы. Возраст обследованных варьировал от 20 до 50 лет и был сопоставим между группами: в контрольной группе средний возраст составил 34,3±3,7 года, в основной – 36,8±4,5 лет.
По результатам дуплексного ангиосканирования пациентки ВБВМТ были распределены в зависимости от степени тяжести патологического процесса: I cтепень установлена у 25 женщин, II – у 19, III – у 14, рецидив заболевания верифицирован у 11 женщин.
С помощью иммуногистохимического (ИГХ) исследования в образцах варикозных вен яичникового бассейна определяли характер экспрессии CD34, который считают эндотелиальным маркером ангиогенеза; в контрольной группе показатель исследовали в здоровых участках вен мезосальпинксов истмических отделов маточных труб, взятых при выполнении хирургической стерилизации лапароскопическим доступом. Рефлюксогенные участки вен выявляли путем применения разработанной нами «Функциональной гемодинамической нагрузочной пробы» (патент РФ № 2646563) [4].
Состояние флебогемодинамики малого таза оценивали с помощью дуплексного ангиосканирования на аппарате «Voluson E10 expert» (США); взятие биопсийного материала и инъекционную склеротерапию осуществляли под трехмерным визуальным контролем на оборудовании фирмы «Laser optic system» (США-Германия) и лапароскопической технике «Cooper surgical» (США) и «Karl Storz» (Германия).
Морфологический и ИГХ материал готовили в автоматизированных установках “Sacura” (Япония). Для гистологического исследования срезы окрашивали гематоксилином и эозином, для ИГХ – моноклональными антителами к CD34 (R&D systems, США). Локальный ангиогенез изучали по изменению количества клеток с экспрессией CD34+ в стенке вен с учетом степени тяжести ВБВМТ и при рецидиве заболевания, в сравнении с параметрами контрольной группы.
Уровень экспрессии CD34 в образцах вен оценивали на компьютерной микроскопической установке «Quantimet-550 IW» (Leica, Великобритания), по 6-бальной шкале: 2 балла – 20% проэкспрессировавших клеток, 4 балла – 20–40%, 6 баллов – более 40%.
Для анализа полученных данных использовали статистический пакет Statistica 6.1 Stat-Soft Inc, США (правообладатель лицензии – ФГБНУ НЦ ПЗСРЧ). Достоверность различий между сравниваемыми показателями соответствующих нормальному распределению определяли по критерию t Стьюдента. С целью выявления статистической значимости различий, в случае когда показатели не соответствовали закону нормального распределения использовался критерий χ2 Пирсона. Для оценки взаимосвязи между показ телями определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Характер экспрессии CD34 в стенках варикозных вен при различных степенях тяжести и при рецидиве ВБВМТ представлен в таблице и на рисунке 1.
Результаты исследования свидетельствуют, что уровень экспрессии CD34 достоверно увеличивался (р<0,05) с ухудшением течения заболевания: при I степени тяжести среднее количество CD34+ клеток соответствовало 3,25±0,14 баллам, что на 24,0% превышало уровень экспрессии у женщин контрольной группы, при II степени – 4,41±0,23 балла и на 44,0% было выше нормативных значений, при III степени – 5,66±0,48 балла, на 56,4% превышая пороговое значение. Наибольшее содержание CD34+ клеток установлено у пациенток с рецидивом заболевания, что на 73,6% выше показателя в контрольной группе.
Выявлена положительная корреляционная зависимость (р<0,05) между содержанием CD34+ клеток в стенке неизменных вен и при различной степени тяжести ВБВМТ: I степень – r=0,218; II – r=0,452; III – r=0,536, при рецидиве заболевания – r=0,729, что может свидетельствовать о диагностической значимости исследуемого маркера в оценке степени тяжести патологического процесса.
При сравнительном анализе содержания CD34+ клеток в образцах неизменных (рис. 2) и варикозно трансформированных вен (рис. 3), обращало на себя внимание, что CD34+ клетки в нормальных сосудах располагались равномерным слоем по периметру окружности вены, тогда как в образцах варикозных вен картина имела существенные отличия: эндотелиальный слой характеризовался неравномерным распределением клеток, преобладанием экспрессии CD34 на отдельных участках и большим количеством проэкспрессированных эндотелиоцитов.
Обсуждение
Ангиогенез служит защитной реакцией организма направленной на обеспечение питанием и кислородом поврежденных тканей [5, 6]. Осложнения, которые сопутствуют ВБВМТ – хроническое течение, частое рецидивирование и короткий период ремиссии, являются серьезной клинической проблемой [7, 8]. Проведение функциональной нагрузочной гемодинамической пробы под лапароскопическим контролем позволило обнаружить у женщин с ВБВМТ некоторую закономерность: увеличенный объем вен и появление в зоне их действия множества мелких сосудов. Установленный факт вызвал интерес к изучению характера ангиогенной активности клеточных элементов тазовых вен у женщин ВБВМТ с учетом степени тяжести патологического процесса и при рецидиве заболевания.
Использование современных ИГХ технологий позволило сделать предположение о влиянии процессов ангиогенеза на формирование и динамику течения данной патологии у женщин.
Одним из наиболее чувствительных эндотелиальных маркеров ангиогенеза считаются антитела к фактору CD34. Они распознают большое количество микрососудов и окрашивают, как покоящийся, так и активированный пролиферирующий эндотелий [5, 9].
В проведенном исследовании выявлена зависимость между содержанием эндотелиоцитов с экспрессией CD34 и прогрессированием тяжести ВБВМТ, причем более выраженную экспрессию CD34 наблюдали в мелких венах, что свидетельствует о высокой ангиогенной активности эндотелиоцитов и их участии в формировании новых сосудов. Известно, что в норме процессы ангиогенеза протекают в организме с умеренной интенсивностью [10], а их активация связана с усилением гипероксических реакций [11–15].
При морфологическом изучении структуры вен нами отмечено, что с прогрессированием ВБВМТ индуративные изменения стенок вен (рис. 4), трансформируются в дегенеративно-дистрофические (рис. 5), что характеризовалось уменьшением объема мышечной оболочки и увеличением удельного веса соединительной ткани.
С учетом выявленных морфологических и ИГХ изменений подтверждается точка зрения [16], что одним из ведущих факторов формирования ВБВМТ служит деградация интерстициального матрикса вен, пролиферация эндотелиальных клеток, приводящая к тубулогенезу и формированию микрососудов, что можно рассматривать как компенсаторный механизм, обеспечивающий питание и оксигенацию поврежденных тканей.
Заключение
Изменение состояния ангиогенеза можно рассматривать, как одну из патофизиологических причин прогрессирования и рецидивирования ВБВМТ у женщин, которая реализуется посредством повышения продукции антигена CD34, преимущественно экспрессирующегося на эндотелиоцитах «новых» сосудов. Определение уровня экспрессии CD34 в стенках вен малого таза, является информативным оценочным критерием, позволяющим оптимизировать диагностику формирования и прогрессирования ВБВМТ у женщин.
