Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) объединяет группу патологических состояний, характеризующихся практически необратимым ограничением проходимости дыхательных путей, которое обычно прогрессирует и связано с персистирующим воспалительным процессом в легких. В основе ХОЗЛ лежат, по крайней мере, три различных патологических процесса, которые могут протекать раздельно или в сочетании — хронический бронхит, сопровождающийся гиперсекрецией слизи; деструктивные изменения альвеолярных стенок, ведущие к эмфиземе легких; хроническая бронхиальная астма.
Лечение ХОЗЛ представляет собой сложную задачу. Однако в клинических исследованиях, посвященных бронхиальной астме, обнаружено, что регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами эффективно ослабляет симптоматику астмы, снижает частоту ее обострений и улучшает функцию легких. Это позволяет предположить, что длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами может оказаться эффективным и при ХОЗЛ.
В последнем декабрьском номере The New England Journal of Medicine опубликованы результаты плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, проведенного Lung Health Study Research Group, в котором ингаляционный триамцинолон (0,6 мг 2 раза в день) назначался пациентам с ХОЗЛ средней тяжести в среднем в течение 40 месяцев.
Первичной задачей исследования была попытка оценить влияние триамцинолона на сниженную легочную функцию, оцененную в этой работе путем измерения форсированного объема выдоха за 1 секунду (FEV1), вторичной задачей было определение влияния этого глюкокортикостероида на респираторные симптомы, реактивность дыхательных путей (гиперчувствительность к метахолину), частоту обострений заболевания и сопряженные с ХОЗЛ расходы.
К сожалению, триамциналон не уменьшал уровень снижения легочной функции (по данным измерения FEV1), но ослаблял респираторную симптоматику, положительно влиял на реактивность дыхательных путей, снижал число обострений ХОЗЛ и способствовал уменьшению использования ресурсов здравоохранения, направляемых на его лечение.
Отсутствие эффекта нескольких ингаляционных глюкокортикостероидов на легочную функцию при ХОЗЛ было подтверждено еще тремя недавно проведенными исследованиями, в которых эти препараты не только не восстанавливали легочную функцию, но и не предотвращали ее прогрессирующее ухудшение. В настоящее время можно утверждать, что прекращение курения является единственным воздействием, действительно приводящим к частичному восстановлению легочной функции у пациентов, страдающих этим заболеванием.
Однако на другие клинические проявления ХОЗЛ, связанные с ним расходы и общее состояние пациентов, о чем свидетельствует упомянутое исследование с применением триамциналона и другие работы, лечение ингаляционными глюкокортикостероидами влияет положительно, причем их эффект непосредственно зависит от тяжести этого заболевания.
Так, в исследовании, в которое входили пациенты с легкой степенью ХОЗЛ — European Respiratory Society Study (больные бронхиальной астмой были исключены из испытания) — ингаляционные глюкокортикостероиды не оказывали какого-либо положительного эффекта в отношении вышеперечисленных параметров. Аналогичные результаты были получены при лечении пациентов с очень легкой формой ХОЗЛ (Copenhagen City Heart Study).
Напротив, у пациентов с тяжело протекающим ХОЗЛ (Европейское исследование по применению ингаляционных стероидов при ХОЗЛ) глюкокортикостероидная терапия оказывала положительный эффект на респираторные симптомы, частоту обострений и общее состояние здоровья, и его результаты хорошо коррелировали с данными, полученными при применении триамциналона (в исследование входили пациенты с ХОЗЛ средней тяжести).
Таким образом, потенциальная полезность ингаляционных глюкокортикоидов у пациентов с ХОЗЛ средней тяжести и тяжелой формой этого заболевания может считаться доказанной как с клинической, так и экономической точек зрения. С одной стороны, ослабление выраженности респираторных симптомов и достигаемое с помощью этих препаратов улучшение качества жизни являются важными целями лечения, с другой, — на госпитализации и обращения за неотложной помощью приходится до 75 % всех расходов, связанных с ХОЗЛ, которые с помощью ингаляционных стероидов можно существенно сократить.
Немаловажное клиническое значение имеет и вызываемое глюкокортикостероидами стойкое снижение гиперреактивности дыхательных путей, обнаруженное в исследовании с триамциналоном. Это обусловлено тем, что независимо от прогрессирующего снижения легочной функции, гиперреактивность дыхательных путей сама по себе является фактором, предрасполагающим к летальному исходу при ХОЗЛ.
Итак, исходя из результатов четырех продолжительных контролируемых клинических исследований, ингаляционные глюкокортикостероиды могут быть рекомендованы для лечения ХОЗЛ средней и высокой степени тяжести, особенно при наличии частых обострений. С другой стороны, они не показаны больным с более легкими формами ХОЗЛ, так как не демонстрируют у них какого-либо положительного эффекта.
Эффективность и побочные эффекты глюкокортикоидов, использованных в указанных исследованиях, — будесонида, флуктиказона и триамциналона — были сходными, за исключением того, что только триамциналон оказывал повреждающее действие на костную ткань.
В заключение следует подчеркнуть, что несмотря на полезность применения ингаляционных стероидов при выраженных формах ХОЗЛ, с точки зрения решения глобальных задач борьбы с этим тяжелым заболеванием, характеризующимся высокой распространенностью и неблагоприятным течением, значительно больше внимания следует уделять его профилактике, важное место в которой занимает отказ от курения.
Следует оценить и перспективы регулярного длительного назначения больным с ХОЗЛ ингаляционных стероидов в низких дозах. По последним данным, при бронхиальной астме подобный подход позволяет снизить частоту летальных исходов, связанных с этим заболеванием.
В.П.
