Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, связанные с патологическим воздействием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), носят название кислотозависимых. К ним относятся в первую очередь язвенная болезнь (ЯБ) желудка и ДПК, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований ЯБ страдает практически каждый десятый житель европейских стран, США или России, а распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет около 40 % [1, 2].
Этиопатогенез основных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта
ЯБ – заболевание многофакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, ведущее значение придается инфекционному агенту – Helicobacter Pylori (H. Pylori). Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100 % язв, локализованных в ДПК, и более 80 % язв желудочной локализации связаны с персистированием H. Pylori [3]. Сегодня H. pylori считают важнейшим этиопатогенетическим фактором не только ЯБ, но и хронического гастрита (тип В), дуоденита (гастродуоденита), MALT-лимфомы (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) и рака желудка.
По мнению Аруина Л.И. [4], главным фактором при хеликобактерной инфекции, приводящим к поражению ДПК (язвенный дефект, дуоденит) или желудка (фундальный гастрит, раковый процесс), являются генетические особенности макроорганизма, в т. ч. определяющие уровень секреции соляной кислоты (HCl) в желудке. Если уровень секреции HCl низкий, H. Pylori может колонизировать любой отдел желудка. При сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может паразитировать данный микроорганизм, являются антральный отдел желудка и участки желудочной метаплазии в ДПК. Известно также, что H. Pylori способен вызывать гиперсекрецию HCl, которая нормализуется после адекватной эрадикационной терапии. Одним из механизмов, приводящим к гиперсекреции HCl, является опосредованная воспалением гиперплазия G-клеток с последующей гипергастринемией и уменьшением плотности D-клеток. Важным патогенетическим моментом является увеличение плотности энтерохромаффинных клеток, возможно вызванное длительной гипергастринемией. При этом увеличивается продукция гистамина, что ведет к стойкой гиперхлоргидрии.
Кроме того, H. pylori ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой оболочкой проксимального отдела ДПК, в результате чего снижается нейтрализация кислого содержимого в дуоденальном просвете, что еще больше усиливает пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК и распространенность желудочной метаплазии. Колонизация H. pylori участков желудочной метаплазии в ДПК ведет к повреждению слизистой оболочки и ее воспалению, а язвообразование происходит в связи с нарастающим ослаблением защитных свойств слизистой оболочки в отношении кислотно-пептического воздействия.
В последние годы наблюдается увеличение распространенности эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК, возникающего на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), – НПВС-гастропатии. Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25 % больных, длительно принимающих НПВС, а эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК – более чем у 50 %. Причиной эндокринных симптоматических язв ДПК при гастриноме (синдром Золлингера–Эллисона), гиперпаратиреозе, сахарном диабете также является гиперпродукция НСl.
ГЭРБ является хроническим рецидивирующим заболеванием, которое возникает в результате регулярного заброса агрессивного (желудочного и/или дуоденального) содержимого в пищевод. Это приводит к развитию характерных клинических симптомов (чаще всего изжоги), повреждению слизистой оболочки пищевода (эндоскопически позитивная форма) или эндоскопически негативному варианту болезни без видимых признаков поражения пищевода.
Основным в патогенезе ГЭРБ, как и при ЯБ, является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки органа в сторону первых. К факторам агрессии относят: HCl, пепсин, лизолецитин и желчные кислоты.
Среди факторов защиты слизистой оболочки пищевода выделяют:
- антирефлюксную барьерную функцию гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера;
- адекватное эзофагеальное очищение (клиренс пищевода);
- резистентность слизистой оболочки пищевода;
- адекватную моторную активность желудка и ДПК.
Ведущим патогенетическим фактором развития ГЭРБ в 93 % случаев является избыточное закисление пищевода (на долю желчных рефлюксов приходится только 7 %) [5]. Особое значение в патогенезе ГЭРБ, особенно ее тяжелых, осложненных форм, имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс [6].
Функциональная неязвенная диспепсия (ФНД), в частности ее язвенно-подобный вариант (синдром эпигастральной боли по Римским критериям III), также является кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Под ФНД понимают патологическое состояние, проявляющееся рецидивирующей болью и/или дискомфортом (тяжесть, переполнение, раннее насыщение, отрыжка, тошнота и др.) в верхних отделах живота при отсутствии каких-либо признаков органического поражения желудка и ДПК [7]. В качестве возможных причин и механизмов, способствующих развитию ФНД, рассматривают ряд факторов, среди которых патологический кислотный фактор, возможно, играет решающую роль [8].
Принципы лечения кислотозависимых заболеваний
Базовыми лекарственными средствами для лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ являются антисекреторные средства, позволяющие уменьшать кислотно-пептическую агрессию желудочного содержимого. Процесс секреции НСl париетальными (обкладочными) клетками желудка регулируется многими факторами. Он основан на трансмембранном переносе протонов и осуществляется специфическим протонным насосом – Н+/К+-зависимой АТФазой. При активизации париетальных клеток (после приема пищи) молекулы Н+/К+-АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев и за счет энергии АТФ переносят ионы Н+ из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы К+ из внеклеточного пространства. Этот процесс предваряет выход из цитозоля париетальной клетки хлорид-ионов (Сl-). Таким образом, в секреторных канальцах обкладочной клетки образуется НСl, поступающая далее в просвет главных желез и полость желудка.
Париетальная клетка не является обособленной структурой. Она находится под влиянием вегетативной нервной системы, тесно связана с
G-клетками, продуцирующими гастрин, и D-клетками, синтезирующими соматостатин. Стимуляция рецепторов париетальной клетки (М3 – ацетилхолином, Н2 – гистамином, G – гастрином) с помощью группы вторичных сигнальных молекул активизирует работу протонных помп. Рецепторы для соматостатина, простагландинов, эпидермального фактора роста участвуют в обратном процессе – ингибировании кислотной продукции.
Сегодня в арсенале врача имеются эффективные средства медикаментозного контроля желудочного кислотообразования – ингибиторы протонной помпы (ИПП), позволяющие поддерживать оптимальный уровень рН желудка в течение суток и обладающие минимумом побочных эффектов. ИПП являются последней генерацией антисекреторных средств, действующих непосредственно на протонную помпу париетальной клетки, необратимо ингибируя ее активность и обеспечивая выраженный антисекреторный эффект независимо от природы кислотостимулирующего фактора.
По своей химической структуре ИПП относятся к классу бензимидазолов, отличающихся друг от друга радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах. Существует несколько препаратов этой группы: омепразол; лансопразол; пантопразол; рабепразол и эзомепразол. Особенностью всех ИПП является то, что активная форма этих соединений – сульфенамид, являясь катионом, не проходит через клеточные мембраны, остается внутри канальцев и не оказывает побочных эффектов. Скорость активации и эффективность применения ингибиторов Н+/К+-АТФазы зависят от рН среды и значения константы диссоциации (рК) для каждого препарата. Оптимальным для всех видов ИПП является уровень рН от 1,0 до 2,0.
ИПП – самые мощные на сегодняшний день блокаторы желудочной секреции. Они угнетают выработку HCl на 100 %, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторное действие ингибиторов Н+/К+-АТФазы определяется количеством ингибитора, накопившегося в канальцах париетальной клетки, и периодом полужизни протонного насоса. Для того чтобы клетка снова начала продуцировать HCl, необходимо вновь синтезировать протонные помпы, свободные от связи с ингибитором. Продолжительность эффекта блокирования обусловлена скоростью обновления протонных помп. Обычно половина помп обновляется у человека за 30–48 часов.
Таким образом, ИПП обеспечивают активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции. Длительность действия различных ИПП при использовании равных доз у пациентов с уровнем интрагастральной рН менее 2,0 практически одинакова. Повышение дозы ИПП приводит к увеличению его концентрации и усилению антисекреторного эффекта. Следует отметить несоответствие временных характеристик фармакокинетики и фармакодинамики. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда его уже нет в плазме. ИПП присущ феномен функциональной кумуляции (в силу необратимости ингибирования протонной помпы идет накопление эффекта, а не препарата). После отмены ИПП восстановление продукции HCl происходит на 4–5-й день в результате ресинтеза помп. Важно отметить отсутствие феномена “рикошета” после отмены лекарственных средств этой группы.
Поскольку для образования действующей формы ИПП необходима кислая среда, оптимальная эффективность достигается при приеме препаратов за 30 минут до еды, чтобы ко времени максимальной активизации всех помп в париетальных клетках (после приема пищи) ингибитор уже присутствовал в крови. Метаболизм ИПП происходит в печени при участии двух изоформ цитохрома Р450 – СYР2С19 и СYРЗА4, которые обеспечивают окисление СН3-группы пиримидинового цикла, атома серы молекулы омепразола и его аналогов до гидроксисульфонов. Метаболиты выводятся из организма главным образом почками и в меньшей степени кишечником.
ИПП, особенно препараты последних поколений, селективно связываются с двумя молекулами цистеина протонного канала и оказывают более сильное воздействие на Н+/К+-АТФазу, почти не влияя на цитохром Р450 и не взаимодействуя с другими лекарственными средствами, что позволяет использовать их в различных терапевтических комбинациях.
Применение современных ИПП редко сопровождается побочными эффектами. Вместе с тем в ответ на прием большинства данных средств при длительном их применении развивается умеренная гипергастринемия с некоторым увеличением количества энтерохромаффиноподобных (ECL)-клеток, что обусловлено реакцией
G-клеток слизистой оболочки желудка и ДПК в ответ на повышение рН в антральном отделе желудка.
Однако имеющийся опыт непрерывного применения омепразола в течение 10 и более лет у больных ГЭРБ показал, что никаких значимых изменений слизистой оболочки желудка за этот период времени не развивается. При длительном непрерывном (в течение 3,5 лет) приеме лансопразола в высоких дозах наблюдалась аналогичная картина. В начале лечения содержание гастрина в сыворотке крови достоверно повышалось, достигая плато ко второму месяцу терапии, а через месяц после завершения курса лечения уровень гастрина возвращался к нормальному значению. При изучении парных биопсий слизистой оболочки желудка только у 1,2 % больных, получавших лансопразол, зафиксировано увеличение числа ECL-клеток, но ни у одного из них не было выявлено формирования узелковой гиперплазии или карциноида.
Вместе с тем в другом исследовании непрерывный прием лансопразола в течение 5 лет приводил к увеличению плотности аргирофильных клеток в фундальном отделе желудка. Основным фактором риска авторы сочли H. Pylori и связанный с ним атрофический гастрит [9]. У значительного числа больных, получавших лечение лансопразолом на протяжении 3 месяцев, возникала обратимая после отмены препарата гипертрофия париетальных клеток. Изучение парных биопсий из разных отделов желудка показало, что атрофический гастрит в теле желудка на фоне длительного лечения лансопразолом развился у 1 % пациентов, инфицированных H. Pylori. Справедливости ради следует отметить, что до лечения лансопразолом атрофический гастрит в этой группе имелся у 6,3 % больных и все они были инфицированы H. Pylori [9]. Частота кишечной метаплазии на фоне лечения лансопразолом не отличалась от таковой в группе пациентов, получавших плацебо. Сходные результаты получены при применении пантопразола, рабепразола и эзомепразола.
Таким образом, длительное применение ИПП не оказывает клинически значимого влияния на структуру слизистой оболочки желудка и, по заключению Комитета по лекарственным препаратам в гастроэнтерологии FDA (Food and Drag Administration, США), “…нет достоверного увеличения риска развития атрофического гастрита, кишечной метаплазии или аденокарциномы желудка при длительном применении ИПП”.
Характеристика основных ИПП
Одним из наиболее изученных и широкоприменяемых в настоящее время ИПП является омепразол. Эффективность лечения омепразолом кислотозависимой патологии ЖКТ подтверждена результатами многочисленных рандомизированных исследований с участием более 50 тыс. пациентов с различными заболеваниями. Омепразол сменил ранитидин (блокатор
Н2-рецепторов гистамина) в качестве “золотого стандарта” лечения кислотозависимых заболеваний ЖКТ. При сравнении эффективности их терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина и омепразолом выявлено явное преимущество ИПП в скорости купирования клинических симптомов и явлений воспаления, заживления дефектов слизистой оболочки (даже у больных с гастриномой). Одновременно омепразол значительно усиливал антихеликобактерный эффект антибактериальных средств, входящих в эрадикационные схемы лечения. Биодоступность омепразола составляет 40–60 %, связывание с белками плазмы – 95 %, максимальная концентрация омепразола в плазме достигается через 1–3 часа после приема, а период полужизни равен 0,7 часа. В стандартных схемах лечения ЯБ ДПК омепразол назначают по 40 мг/сут в два приема (утро и вечер). При использовании данной дозы препарата в течение четырех недель частота рубцевания язвенного дефекта луковицы ДПК составляет около 97 %, а язвы желудка – 80–83 %.
Повышению ценовой доступности омепразола широкому кругу гастроэнтерологических больных, безусловно, способствует появление его существенно более дешевых генерических препаратов, таких как, например, Гастрозол. В фармакокинетическом исследовании была продемонстрирована биоэквивалентность Гастрозола оригинальному омепразолу. В ряде клинических исследований показана высокая терапевтическая эффективность Гастрозола при кислотозависимых заболеваниях.
Лансопразол отличается от омепразола структурой радикалов на пиридиновом и имидазольном кольцах, что обусловливает более быстрое наступление антисекреторного эффекта и обратимость его связывания с Н+/К+-АТФазой. В ряде исследований показано, что в сравнении с блокаторами Н2-рецепторов гистамина лансопразол подобно омепразолу достоверно эффективнее подавляет желудочную секрецию. Биодоступность лансопразола составляет 81–91 % (максимальная среди всех ИПП), связывание с белками плазмы – 97 %, максимальная концентрация лансопразола в плазме достигается через 1,5–2,2 часа после приема, а период полужизни равен 1 часу.
Результаты контролируемых перекрестных сравнительных исследований антисекреторной активности различных ИПП в стандартных дозах к
5-му дню приема свидетельствуют, что лансопразол удерживал рН в желудке выше 4,0 в течение 11,5 часа, опережая по этому показателю пантопразол (10 часов) и лишь немного уступая омепразолу и рабепразолу (12 часов) [10]. Использование лансопразола два раза в сутки оказывает более выраженный антисекреторный эффект, чем его однократный прием. Чтобы не снижать биодоступность препарата, его следует принимать строго за 30 минут до еды и не сочетать с антацидами. После приема 30 мг лансопразола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5–2,2 часа и увеличивается пропорционально принятой дозе. Рекомендуемые дозы лансопразола составляют 15, 30 и 60 мг в сутки. По данным MEDLINE, при ЯБ ДПК лечебная суточная доза составляет 30 мг. Рубцевание язвы при лечении лансопразолом в течение месяца достигается в 95 % случаев.
Биодоступность пантопразола равна 77 %, связывание с белками плазмы – 98 %, а максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 2–4 часа после приема. По данным ряда исследований, для пантопразола характерна выраженная индивидуальная вариабельность антисекреторного эффекта. Так, после приема препарата в течение 5 дней уровень рН колебался в пределах от 2,3 до 4,3. В сравнении с блокаторами Н2-рецепторов гистамина пантопразол достоверно эффективнее подавлял желудочную секрецию. Прием пищи, а также пути введения препарата (пероральный или внутривенный) не оказывают влияния на его фармакокинетику. При лечении ЯБ пантопразол рекомендуется использовать в дозе 40 мг/сут, причем более эффективное подавление желудочной секреции происходит при приеме препарата утром. При использовании дозы 20 мг/сут отмечается выраженная вариабельность антисекреторного эффекта. По данным многоцентровых двойных слепых исследований, частота рубцевания язв ДПК при приеме 40 мг пантопразола в течение четырех недель составила от 92 до 97 %. Применение пантопразола возможно с целью длительной поддерживающей терапии ЯБ. По данным Heinze H., Preinfalk J. и соавт. (2003) [11], использование пантопразола для лечения больных ЯБ в течение 10 и более лет не сопровождалось рецидивами заболевания и существенными побочными эффектами.
Рабепразол также отличается от омепразола структурой радикалов на пиридиновом и имидазольном кольцах. Особенность его химического строения обеспечивает более быстрое ингибирование протонной помпы благодаря способности активироваться в достаточно широком диапазоне рН. Кроме того, часть рабепразола метаболизируется неферментным путем. Биодоступность рабепразола составляет 51,8 % (не изменяется после повторного приема препарата), связывание с белками плазмы – 96,3 %, максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 3–4 часа после приема, а период полужизни составляет 1 час. Подавление желудочной секреции при применении этого препарата является дозозависимым. Так, при использовании рабепразола в дозе 20 мг/сут уровень рН на седьмой день приема составил 4,2 (до лечения – 1,86, в первый день приема – 3,7), а в дозе 40 мг/сут – 4,7 (до лечения – 2,0, в первый день приема – 4,4). По результатам ряда исследований прием пищи достоверно влияет на фармакокинетику препарата. Частота рубцевания язв ДПК при приеме рабепразола в дозе 40 мг/сут через четыре недели лечения достигает 91 %.
Эзомепразол в отличие от омепразола содержит не смесь изомеров, а только S-изомер, поэтому в меньшей степени подвергается гидроксилированию в печени при участии цитохрома Р450 и имеет меньший системный клиренс, чем ИПП, содержащие в своей структуре и R-изомеры (омепразол). Уменьшение системного клиренса сопровождается увеличением площади под кривой “концентрация–время” и более высокой биодоступностью, благодаря чему большее количество ИПП достигает протонных помп париетальных клеток желудка, что способствует лучшему контролю над кислотной продукцией. Эзомепразол в дозе 40 мг/сут способен удерживать рН в желудке выше 4 в течение 14 из 24 часов.
Что же касается перспектив развития антисекреторной терапии, то в ближайшем будущем на фармацевтическом рынке появятся новые ИПП, превосходящие по эффективности и безопасности имеющиеся лекарственные средства. К таким препаратам относится тенатопразол, проходящий в настоящее время клинические испытания.
Вместе с тем, как бы ни была эффективна терапия ЯБ современными антисекреторными средствами, их отмена рано или поздно обязательно приведет к рецидиву заболевания, что требует практически постоянного приема этих препаратов. Именно это было основной проблемой терапии больных ЯБ до открытия H. Pylori как главного этиопатогенетического фактора ЯБ, существенно изменившего терапевтическую тактику при данном заболевании.
Применение ИПП в комплексном лечении кислотозависимых заболеваний
Революция, произошедшая после открытия H. Pylori в понимании этиопатогенеза ЯБ и других хеликобактерассоциированных кислотозависимых заболеваний ЖКТ, коренным образом изменила сложившиеся подходы к их лечению, выведя на первый план антибиотикотерапию. При этом антисекреторные средства остаются базисным компонентом комплексной эрадикационной (направленной на уничтожение H. Pylori) терапии, т. к. ИПП, в значительной мере снижая кислотность желудка, существенно уменьшают количество H. Pylori, находящихся в стационарной фазе, и увеличивают долю делящихся микроорганизмов, делая их уязвимыми для антибиотиков. Кроме того, применение ИПП в адекватных дозах препятствует преждевременной деградации антибиотиков в желудке при низких значениях рН. Омепразол в составе первой линии антихеликобактерной терапии * назначают в дозе 20 мг 2 раза в сутки; лансопразол – 30 мг 2 раза в сутки; рабепразол – 20 мг 2 раза в сутки; эзомепразол – 20 мг 2 раза в сутки. Достоверных различий в эффективности применения различных ИПП в составе антихеликобактерной терапии не обнаружено.
В ряде случаев ИПП применяют как поддерживающую терапию или терапию резерва, когда проведение эрадикации H. Pylori по ряду причин невозможно.
Для лечения и профилактики НПВС-гастропатий препаратами выбора также являются ИПП в стандартных дозах при двукратном приеме в течение суток. Эффект от их применения намного превосходит таковой от использования прочих антисекреторных и гастропротективных средств.
Наличие язвенно-подобной формы функциональной диспепсии является показанием к назначению антисекреторных средств. Обычно хороший эффект дает комбинация невсасывающихся антацидов (Алмагель, Маалокс и др.) и ИПП.
В соответствии с решениями Нью-Хэйвенского согласительного совещания (1997), посвященного оптимизации лечения больных ГЭРБ, и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации, ИПП на сегодняшний день являются препаратами выбора при лечении этого заболевания. Они должны назначаться в виде монотерапии при всех вариантах ГЭРБ: неэрозивных формах, эрозивном эзофагите и пищеводе Барретта. Основной курс лечения ГЭРБ с помощью ИПП составляет 8 недель, курс поддерживающей терапии – 6–12 месяцев. При неэрозивной форме ГЭРБ назначают омепразол в дозе 20 мг/сут или лансопразол – 30 мг/сут. Рабепразол рекомендуется применять однократно до завтрака в дозе 10 мг, при неэффективности время приема следует подбирать по данным суточной рН-метрии.
При эрозивной форме ГЭРБ омепразол назначается в суточной дозе 40 мг (в два приема), рабепразол – 20 мг однократно до завтрака (при неэффективности время приема следует подбирать по данным суточной
рН-метрии). По данным мета-анализа, эффективность различных ИПП (лансопразол, омепразол, рабепразол, пантопразол и эзомепразол) с точки зрения скорости купирования клинической симптоматики к 4-му дню терапии и заживления эзофагита к 8-й неделе лечения была очень близкой [12]. Возможен прием препаратов “по требованию”, т. е. только при возникновении симптомов (изжоги).
С момента публикации рекомендаций I Маастрихтского консенсуса (1996), подтвержденных Маастрихтом III (2005), по лечению пациентов с хеликобактерассоциированной патологией предполагаемый длительный прием ИПП больными ГЭРБ является показанием к проведению эрадикационной терапии у хеликобактер-позитивных лиц. Это объясняется прогрессированием хеликобактерного гастрита, нарушением обновления клеток слизистой оболочки желудка в результате миграции H. Pylori из антрального в фундальный отдел желудка и колонизацией последнего при стабильно высоких значениях рН на фоне длительного приема ИПП. В дальнейшем появилось большое количество сообщений, свидетельствующих о возрастании частоты симптомов ГЭРБ после успешной эрадикационной терапии.
Теоретически риск развития ГЭРБ de novo может быть более высоким у жителей Азии, где колонизация наиболее агрессивными CagA-позитивными * штаммами H. Pylori и фундальный фенотип гастрита встречаются значительно чаще, чем в странах Западной Европы. Тем не менее исследование, проведенное в Японии, показало, что даже у японцев после эрадикации H. Pylori симптомы ГЭРБ не являются длительно персистирующими у большинства пациентов [13]. В частности, среди 45 больных с развившимся после эрадикации H. Pylori эзофагитом длительное применение блокаторов желудочной секреции потребовалось только 8 пациентам, а у 79 % больных эзофагит самостоятельно редуцировался без какого-либо лечения в сроки от 3 до 5 лет.
Заключение
В целом при лечении кислотозависимых заболеваний ИПП имеют ряд преимуществ перед прочими антисекреторными средствами, в первую очередь блокаторами Н2-рецепторов гистамина, что обусловлено их более сильным, быстрым, продолжительным и достаточно предсказуемым антисекреторным действием. При этом для достижения антисекреторного эффекта обычно требуется небольшая доза препарата. Лекарственные средства данной группы практически не имеют побочных эффектов, что делает возможным их продолжительное применение в качестве поддерживающей терапии. Длительный прием ИПП сопровождается низким риском развития диспепсических расстройств и лекарственного взаимодействия. Однако при наличии инфекции H. Pylori длительное применение ИПП может способствовать прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка, что требует назначения эрадикационной терапии.
