Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) значимо снижает качество жизни, приводит к снижению трудоспособности и инвалидности пациентов [1]. Установлено, что ХЕГБ страдают 4–5% населения, из них каждый третий принимает избыточное количество обезболивающих препаратов [2]. В специализированных центрах лечения ГБ пациенты с ХЕГБ составляют большинство обращающихся за помощью, из них 50–82% злоупотребляют обезболивающими препаратами [3].
ХЕГБ – это не диагноз [4] и не классификационная единица [5]. Под термином ХЕГБ подразумевают гетерогенную группу ГБ, возникающих не менее 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев [4].
Диагноз ХЕГБ основывается на исключении симптоматического генеза ГБ, установлении типа первичной ГБ, выявлении коморбидных психических заболеваний и других сочетанных расстройств, изучении истории приема лекарств пациентом [3].
Лечение пациентов с ХЕГБ – одна из самых трудных задач в неврологической практике, причем эффективная помощь данной категории больных может значимо менять качество их жизни, улучшая ее профессиональную, социальную и личную сферы [4]. Сочетанное применение фармакотерапии и нелекарственных методов – основа современного подхода к лечению пациентов с ХЕГБ [3]. Лекарственная терапия делится на 2 основные группы: 1) средства для купирования приступов ГБ (простые и комбинированные анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также препараты для купирования мигрени – эрготамины и триптаны); 2) средства профилактической терапии, направленной на предупреждение приступов ГБ (антидепрессанты, антиконвульсанты, а также назначаемые при мигрени β-адреноблокаторы, инъекции ботулотоксина типа А) [3]. В мировой практике лечения ХЕГБ широко применяются такие нелекарственные методы, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), биологическая обратная связь (БОС) и релаксация [3, 6–8]. Данные методы характеризуются высоким уровнем доказательности рекомендаций для лечения мигрени и головной боли напряжении (ГБН) [6, 7]. Лечебная гимнастика – дополнительный нелекарственный метод, включаемый во все междисциплинарные программы ведения пациентов с ХЕГБ [9]. Применение массажа, физиотерапии, акупунктуры, мануальной терапии в качестве дополнительных методов лечения возможно, однако они не имеют достаточной доказательной базы эффективности, не обеспечивают продолжительность клинического эффекта и не являются современными средствами выбора в лечении ХЕГБ [9].
Комбинация фармакотерапии и поведенческой терапии (КПТ, БОС, метод релаксации) эффективна в лечении большинства пациентов с ХЕГБ [3]. Поведенческая терапия обеспечивает поддержание клинического эффекта после прекращения приема профилактической фармакотерапии [10].
В клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обращается большое количество пациентов, которые длительное время страдают ХЕГБ и не получают эффекта от лечения.
В связи с этим актуальным представляется анализ факторов неэффективности лечения пациентов с ХЕГБ, типичной практики их ведения, представлений пациентов об их заболевании и возможностях их эффективного лечения, что и послужило целью нашего исследования.
Материал и методы исследования
В исследование включались пациенты от 18 лет и старше с наличием ХЕГБ в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (МКГБ) 3-го пересмотра [11], которые находились на обследовании и лечении в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Всем пациентам проводились соматическое и неврологическое обследования, консультация психиатром. Для психологической оценки использовались шкала депрессии Бека, шкала личностной и ситуативной тревожности Спилбергера–Ханина, индекс влияния ГБ, шкала катастрофизации боли, шкала стратегий преодоления боли, Лидский опросник зависимости от обезболивающих препаратов. Пациентам, предъявляющим жалобы на нарушения памяти, предлагалась Монреальская шкала когнитивной оценки. Проспективный анализ клинико-психологических параметров пациентов проводился до лечения, через 3 и 6 месяцев от начала лечения. В исследование вошли 62 пациента (6 мужчин и 56 женщин) с ХЕГБ в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст – 47,19±11,79 года). Диагноз лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) ставился в соответствии с критериями МКГБ 3-го пересмотра [11].
На стационарном и последующем амбулаторном этапах проводилось комбинированное лечение, включившее фармакотерапию, КПТ, метод релаксации и лечебную гимнастику. При ЛИГБ на стационарном этапе проводилась терапия периода отмены: 1) прекращение употребления обезболивающих препаратов, вовлеченных в формирование ЛИГБ (для всех пациентов); 2) парентеральная терапия дексаметазоном в течение 7 дней (при рецидиве или тяжелой ЛИГБ) [12]. Лекарственные препараты назначались с учетом клинических рекомендаций по ГБ Европейской федерации неврологических сообществ, сопутствующих заболеваний и коморбидных психических расстройств [7, 8]. КПТ проводилась в форме 8 индивидуальных сессий продолжительностью по 60 минут; лечебная гимнастика и релаксация назначались ежедневно по 30 минут каждая.
Результаты и их обсуждение
Хронической мигренью страдал 21 (33,87%) пациент, хронической ГБН – 26 (41,94%), хронической ГБН и эпизодической мигренью – 15 (24,19%). ЛИГБ отмечена у 50 (80,65%) пациентов, из них только 5 (8,06%) больных получали ранее рекомендацию уменьшить количество принимаемых обезболивающих средств. Пятидесяти одному (82,26%) пациенту правильный диагноз был поставлен впервые. Самые частые ошибочные диагнозы: остеохондроз шейного отдела позвоночника – 38 (61,29%) пациентов, дисциркуляторная энцефалопатия – 34 (54,84%), синдром вегетативной дистонии – 20 (32,26%). Психические заболевания были установлены в отношении 32 (51,61%) больных, при этом ранее они были диагностированы только у 4 (12,50%) пациентов. Среди психических заболеваний были выявлены депрессия – у 9 (28,13%), дистимия – у 1 (3,13%), тревожное расстройство – у 12 (37,50%), расстройство личности – у 10 (31,25%) больных. У части пациентов были диагностированы коморбидные расстройства: хроническая неспецифическая боль в спине – у 15 (24,19%), хроническая цервикалгия – у 17 (27,42%), фибромиалгия – у 5 (8,06%), инсомния – у 30 (48,39%). Ни один пациент не страдал сосудистым или дегенеративным заболеванием головного мозга. Ошибочные представления о причинах головной боли и методах ее лечения имели место у 56 (90,32%) пациентов. Преобладающее большинство (54, 87,10%) пациентов когда-либо получали терапию ноотропными, сосудистыми и/или витаминными препаратами, на фоне которой только 4 (6,45%) больных отмечали незначительное улучшение состояния продолжительностью до 2 месяцев. Только 14 (22,68%) пациентов когда-либо получали терапию антидепрессантами, антиконвульсантами или β-адреноблокаторами, из них 5 (8,06%) с положительным эффектом, однако после прекращения приема препаратов у всех больных состояние возвращалось к первоначальному (до терапии) или еще больше ухудшалось.
Уменьшение количества дней ГБ в месяц на ≥50% отмечалось у 36 (58,06%) пациентов через 3 и у 41 (66,13%) – через 6 месяцев от начала терапии. Пять пациентов, достигших клинически значимого улучшения только через 6 месяцев от начала терапии, имели коморбидные психические заболевания: 2 (3,23%) – тревожное расстройство и 3 (4,84%) – депрессию. Полученные результаты свидетельствуют о более длительном достижении эффекта от лечения при наличии психических заболеваний. Среди пациентов, значимо не ответивших на терапию, достоверно чаще встречались депрессия и шизоидное расстройство личности (p<0,05).
Причинами неэффективного лечения пациентов с ХЕГБ стали: 1) низкий уровень диагностики и неадекватное лечение ХЕГБ, ЛИГБ и психических заболеваний; 2) коморбидность с депрессией и шизоидным расстройством личности; 3) ошибочные представления пациентов о причинах и методах лечения ГБ; 4) неадаптивные поведенческие навыки пациентов по отношению к ГБ и коморбидным заболеваниям. Применение комплексной терапии (фармакотерапия, КПТ, метод релаксации и лечебная гимнастика) позволяет помогать большинству пациентов с ХЕГБ, которая ранее расценивалась как резистентная к лечению форма.
В качестве примера ниже приведена история болезни пациентки с ХЕГБ.
Пациентка Г. 51 года предъявляет жалобы на ежедневную ГБ, боли в шее, нарушение сна, снижение памяти, ощущение внутренней тревоги, снижение работоспособности, сниженный фон настроения. В течение 6 лет наблюдается в поликлинике по месту жительства с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, очень высокого риска. Атеросклероз артерий головного мозга, сердца, аорты». Получает антигипертензивную терапию, однако препараты и дозы часто меняются врачами из-за возникновения «гипертонических кризов». Принимает ацетилсалициловую кислоту по 100 мг в день. Периодически проходит амбулаторное или стационарное лечение нейрометаболическими и вазоактивными препаратами – курсами по 2 месяца 1–2 раза в год – без улучшения состояния.
С 20–22 лет беспокоят эпизодические (1–2 раза в месяц) ГБ: пульсирующего характера, высокой интенсивности (до 8–9 баллов по визуальной аналоговой шкале – ВАШ), лобно-височной локализации, чаще односторонние продолжительностью до 2 суток, усиливающиеся при физической активности, сопровождающиеся тошнотой, фоно- и осмофобией. Провоцируют ГБ резкие запахи (клей, краски, лак), менструация, алкоголь (особенно вино), эмоциональное напряжение, перемена погоды. Сон может облегчать ГБ. За последние несколько лет частота этих (мигренозных) приступов увеличилась до 4 в месяц. С 40 лет отмечает появление эпизодических давящих ГБ умеренной интенсивности (5–6 баллов по ВАШ), двусторонней лобно-теменно-височной локализации продолжительностью несколько часов. Этот тип ГБ (ГБН) провоцируется эмоциональным напряжением, интенсивной физической нагрузкой. В 42 года уволилась с работы (20 лет работала швеей). Когда пациентке было 44 года, умер ее брат от онкологического заболевания. После этого события отмечает учащение ГБ (и пульсирующих, и давящих), возникновение ноющих болей в шее, появление эпизодов (продолжительностью до 30 минут) сердцебиения, ощущения нехватки воздуха, одышки, тревоги, страха смерти, напряжения во всем теле, сопровождающихся подъемом артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст. Пациентка стала ежедневно измерять АД. Считала, что подъемы АД – причина головной боли и эпизодов тревоги, страха и других указанных ощущений, в связи с чем при возникновении данных симптомов принимала Капотен (каптоприл), в большинстве случаев без особого эффекта. Пациентку неоднократно госпитализировали бригады скорой медицинской помощи с диагнозом «гипертонический криз», в стационаре проводили подбор антигипертензивной терапии и курс нейрометаболической терапии. Для купирования ГБ пациентка принимала Пенталгин, не содержащий кодеин. С учащением ГБ дозы Пенталгина увеличивались, а его эффективность постепенно уменьшалась. Устроилась на работу продавцом, но через 4 месяца уволилась из-за учащения ГБ и сниженной работоспособности. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы выявлены киста правой гайморовой пазухи, полипоз гайморовых пазух. Консультирована оториноларинголом, поставлен диагноз «риносинусопатия»; было предложено оперативное лечение, от которого пациентка отказалась.
За последний год ГБ стали ежедневными, доза Пенталгина достигла 30–40 таблеток в месяц, но его прием лишь уменьшал интенсивность ГБ на 4–5 часов. Эпизоды тревоги, страха с другими ощущениями возникали до 3 раз в месяц. За последние полгода отмечает снижение памяти, нарушение сна в виде трудностей засыпания и ежедневное ощущение внутреннего беспокойства.
При обследовании соматический статус без патологии. Отмечаются напряженность и болезненность перикраниальных мышц. При нейропсихологическом тестировании когнитивные функции не изменены, выявлены высокие уровни тревожности, катастрофизации боли и зависимости от обезболивающих препаратов. Липидный спектр крови в норме. При дуплексном сканировании магистральных сосудов головы не выявлено стенозов и окклюзий сонных и позвоночных артерий. При МРТ головного мозга не обнаружено признаков очагового поражения. По заключению психиатра у пациентки страдает паническим расстройством, тревожным расстройство личности. Поставлен диагноз «ХЕГБ. Хроническая ГБН с вовлечением перикраниальных мышц. Эпизодическая мигрень без ауры. ЛИГБ. Паническое расстройство. Тревожное расстройство личности».
Проведена КПТ с модулем образовательной программы в форме 8 индивидуальных сессий (3 – на стационарном этапе лечения, 5 – на амбулаторном); занятия по релаксации ежедневно продолжительностью по 30 минут. Рекомендовано продолжать ежедневные занятия по релаксации самостоятельно, на амбулаторном этапе лечения. Проведены занятия лечебной гимнастикой, показан комплекс упражнений, также рекомендовано продолжать занятия ежедневно по 30 минут. Проведена терапия периода отмены: прекращение приема Пенталгина, вовлеченного в формирование ЛИГБ. Разъяснены основные принципы гигиены сна. Амитриптилин назначен по 12,5 мг на ночь (в течение 3 дней), 25 мг на ночь (в течение 2 дней), но затем препарат был отменен из-за развития побочных эффектов (сильная сухость во рту, запор, отеки голеней и стоп, повышение АД до 165/100 мм рт.ст.). Вместо амитриптилина назначен дулоксетин 30 мг утром с последующим повышением дозы до 60 мг утром. Также использовались: β-адреноблокатор метопролол по 25 мг утром и вечером, для купирования приступов ГБН – ибупрофен, приступов мигрени – ибупрофен или препарат триптанового ряда, но не более 2 таблеток обезболивающих препаратов в неделю. Рекомендовано ведение дневника ГБ, дневника самонаблюдения (специальный дневник для пациентов с тревожным расстройством).
Через 3 месяца от начала лечения частота ГБ значительно уменьшилась – до 8 дней в месяц. Из них 1 приступ мигрени, возникший накануне менструации, эффективно купирован ибупрофеном. При 7 приступах ГБН интенсивностью 3–4 балла по ВАШ препараты не принимала. За 3 месяца отмечались 2 панические атаки, при этом за последний месяц – ни одной. При неврологическом осмотре – уменьшение напряжения перикраниальных мышц, они безболезненны при пальпации. АД – 115-130/70-80 мм рт.ст. Боли в шее не беспокоят. Сон удовлетворительный. Отмечает хорошее настроение, регресс внутреннего беспокойства, повышение работоспособности, хорошую переносимость дулоксетина в дозе 60 мг в сутки.
В описанном случае диагностика типа ГБ и коморбидного психического расстройства не вызывала затруднений. У пациентки отсутствовали признаки дисциркуляторной энцефалопатии – когнитивные нарушения и МРТ-проявления хронического цереброваскулярного заболевания. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии был поставлен необоснованно, что привело к истории длительного отсутствия качественной медицинской помощи. Тщательный сбор анамнеза, данные осмотра, оценка когнитивных функций и эмоционального статуса, результаты рутинных методов лабораторного и инструментального обследований позволили поставить правильный диагноз и помочь пациентке.
Универсального препарата для профилактического лечения ХЕГБ не существует. Выбор фармакотерапии индивидуален для каждого пациента. Тщательное изучение клинической картины заболевания, выявление коморбидных психических заболеваний и других сочетанных расстройств позволяют подобрать наиболее оптимальную и эффективную лекарственную терапию с учетом доказательных рекомендаций [7, 8, 12].
В вышеописанном клиническом примере – лечении пациентки с ХЕГБ и коморбидным тревожным расстройством – препаратом выбора стал дулоксетин. Выбор данного препарата основан на доказательной базе кли-нических исследований и рекомендаций.
Дулоксетин – антидепрессант двойного действия, селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Противоболевой эффект дулоксетина связан с его способностью повышать содержание норадреналина и серотонина в центральной нервной системе, тем самым усиливая влияние нисходящей противоболевой системы. Противоболевой эффект не зависим от антидепрессивного [13].
Дулоксетин утвержден Комитетом по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration) как препарат для лечения большой депрессии, генерализованного тревожного расстройства, болевой формы диабетической периферической невропатии (уровень доказательности А), фибромиалгии и хронической мышечной боли [13–16]. Эффективность дулоксетина в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины (БНЧС) продемонстрирована в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [17]. Продолжают проводиться исследования эффективности дулоксетина при лечении мигрени, ГБН, панического расстройства и малой депрессии. Фибромиалгия, хроническая неспецифическая БНЧС, тревожное и депрессивное расстройства часто встречаются у пациентов с ХЕГБ [3, 18, 19].
Показана эффективность дулоксетина (в дозе от 60 до 120 мг) в лечении эпизодической мигрени (4–10 болевых дней в месяц): более чем у половины (52%) из 27 пациентов отмечено уменьшение дней ГБ в месяц на 50% и более [20]. Дулоксетин эффективен в лечении пациентов с хронической мигренью, ЛИГБ и коморбидным депрессивным расстройством: прием 60 мг дулоксетина в течение 12 недель привел к уменьшению частоты ГБ на 50% и более, значимому снижению потребления обезболивающих препаратов более чем половиной (64%) из 50 пациентов [21]. Дулоксетин эффективен в лечении эпизодической и хронической мигрени с коморбидными тревожными расстройствами, наличие тревоги у пациентов с мигренью отмечается как предиктор клинической эффективности дулоксетина [22]. При лечении 15 523 пациентов с депрессией и коморбидными болевыми расстройствами (ГБ, неспецифическая боль в спине, фибромиалгия, болевая диабетическая невропатия и остеоартрит) продемонстрировано, что дулоксетин превосходит венлафаксин и эсциталопрам по таким показателям, как приверженность терапии, переносимость препарата и продолжительность лечения [23]. По заключению авторов, 8-недельная терапия дулоксетином в дозе 60 мг/сут пациентов с ХЕГБ (хроническая мигрень, ХГН или обе формы ГБ) и коморбидной большой депрессией показала клиническую эффективность (статистически значимое уменьшение дней ГБ, симптомов депрессии) и хорошую переносимость препарата [24]. Дулоксетин в дозе 60 мг показал клиническую эффективность в лечении пациентов с хронической мигренью и коморбидной фибромиалгией: отмечено достоверное уменьшение частоты ГБ, уменьшение болезненности мышц при пальпации [19]. В открытом исследовании, включившем 15 пациентов, продемонстрирована эффективность дулоксетина в лечении панического расстройства: у 8 больных значимо уменьшилась выраженность симптомов панических атак, у 4 – произошел их полный регресс [25].
По результатам большинства исследований, наиболее оптимальная доза дулоксетина при лечении пациентов с ХЕГБ – 60 мг в день. Максимальная терапевтическая и безопасная доза – 120 мг в день, но при дозах выше 60 мг в день переносимость препарата может ухудшаться [13, 26, 27].
Таким образом, сочетанное применение фармакотерапии и поведенческой терапии – современный и эффективный подход к лечению пациентов с ХЕГБ. Причины неэффективного лечения пациентов с ХЕГБ в России: 1) низкий уровень диагностики и неадекватное лечение ХЕГБ, ЛИГБ и психических заболеваний; 2) коморбидность с депрессией и шизоидным расстройством личности; 3) ошибочные представления пациентов о причинах и методах лечения ГБ; 4) неадаптивные поведенческие навыки пациентов по отношению к ГБ и коморбидным заболеваниям. Применение комплексной терапии (фармакотерапия, КПТ, метод релаксации и лечебная гимнастика) позволяет помогать большинству пациентов с ХЕГБ. Выбор фармакотерапии индивидуален, основывается на доказательных терапевтических рекомендациях и зависит от типа ГБ, наличия коморбидных психических заболеваний и других сочетанных расстройств. Дулоксетин – эффективный и хорошо переносимый препарат для лечения пациентов с ХЕГБ и такими коморбидными заболеваниями, как тревожное и депрессивное расстройства, хроническая неспецифическая БНЧС, фибромиалгия.
