В последние годы наблюдается неуклонный рост частоты заболеваний, обусловленных условно-патогеннными грибами, среди которых наиболее часто регистрируется кандидоз. Увеличение заболеваемости кандидозом связано, в первую очередь, с применением современных средств терапии, а также с изменениями окружающей среды, в частности, с возрастанием радиационного фона и другими факторами, ослабляющими иммунитет.
Этиология
Кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, широко распространенными в природе и относящимися к условно патогенным микроорганизмам. В качестве возбудителей кандидоза зарегистрировано более 10 видов Candida, которые считаются патогенными для человека; к ним относятся C. albicans, C. tropicalis, C. krusei и др.
Эпидемиология
Возбудители кандидоза выделяются из кишечника, гениталий и бронхиального секрета в среднем у каждого третьего человека. Первичная колонизация организма происходит в родовых путях, а после рождения – контактным и алиментарным путем. Инфицирование ребенка может произойти при кандидозе сосков матери, от обслуживающего персонала, через предметы обихода и т.д. Наблюдаются вспышки кандидоза у новорожденных в родильных домах. Не исключен половой путь заражения кандидозом.
Патогенез
Основным фактором в развитии кандидоза считается фоновое состояние или заболевания организма, при которых условно патогенные возбудители приобретают патогенные свойства. В последние годы многие исследователи пришли к заключению, что основным предрасполагающим фактором для возникновения поверхностных форм кандидоза, в т.ч. при ВИЧ-инфекции, является, главным образом, нарушение клеточного иммунитета. Определенную роль в развитии кандидоза играет частое и не всегда оправданное назначение антибиотиков широкого спектра действия, в т.ч. с профилактической целью, а также широкое использование препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием – глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. По данным Ж.В. Степановой и Л.Л. Смольяковой, у детей, находящихся в соматических отделениях стационаров и получающих антибактериальную терапию, поражение слизистой оболочки рта, обусловленное дрожжеподобными грибами, наблюдается в 6,6% случаев, слизистой оболочки полости рта и кожи – в 15%, кишечника – в 2,5%, кандидоносительство в кишечнике – в 9,2%.
Кандидозная паронихия и онихия на пальцах кистей, как правило, развивается у женщин, имеющих частый контакт с водой, при этом наблюдается отделение ногтевой кожицы (эпонихион) от ногтевой пластины, создаются благоприятные условия для поражения грибковой инфекции в области матрикса. Заболевание может возникнуть у лиц, страдающих сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированных, длительно получающих антибактериальные препараты, кортикостероиды, иммунодепрессанты и др. В последние годы женщины стали пользоваться накладными ногтями, в связи с чем появился еще один фактор риска для развития грибковой и бактериальной инфекции.
Дрожжеподобные грибы рода Candida могут вызывать поражение слизистых оболочек, кожи и ее придатков, внутренних органов. Наиболее часто встречаются поверхностные формы микоза.
Клиническая картина: Кандидоз гладкой кожи
Основная локализация заболевания – крупные (пахово-бедренные, межъягодичная, под молочными железами, подкрыльцовые впадины) и мелкие (межпальцевые) складки, но высыпания могут возникать на гладкой коже туловища и конечностей, в т.ч. ладоней и подошв. Вне складок очаги кандидоза развиваются преимущественно у грудных детей, а также у взрослых, страдающих сахарным диабетом или тяжелым общим заболеванием. В крупных складках появляются мелкие, с просяное зерно, пузырьки, иногда пустулы, которые вскрываются с образованием эрозий. Вследствие периферического роста эрозии быстро увеличиваются в размере, сливаются, образуя обширные участки поражения. Очаги темно-красного цвета с бордовым оттенком, блестящие, с влажной поверхностью, неправильных очертаний, с полоской отслаивающегося эпидермиса по периферии. Вокруг крупных очагов образуются свежие мелкие эрозии (отсевы). У детей, особенно ослабленных, из складок поражение распространяется на кожу бедер, ягодиц, живота, иногда на весь кожный покров. В глубине складок могут быть болезненные трещины. Кандидоз гладкой кожи вне складок (грудь, живот, плечи, предплечья, голени и др.) у детей имеет клиническую картину себорейного дерматита, у взрослых заболевание может проявляться в виде эритематозных пятен с шелушением в центре и мелкими пузырьками по периферии. Кандидоз гладкой кожи мелких складок (межпальцевая эрозия) чаще возникает между 3 и 4, 4 и 5 пальцами кистей, реже стоп, и характеризуется образованием эрозированных очагов насыщенно-красного цвета с гладкой, блестящей, как бы лакированной поверхностью, четкими границами, с отслаиванием рогового слоя эпидермиса по периферии. Заболевание может начинаться с появления мелких пузырьков на боковых соприкасающихся гиперемированных поверхностях кожи, затем распространяется на область межпальцевой складки, появляется отечность, мацерация, шелушение. Межпальцевая кандидозная эрозия наблюдается преимущественно у лиц, имеющих длительный контакт с водой, способствующий развитию мацерации кожи, кроме того, создаются благоприятные условия для развития кандидозной инфекции. Кроме третьих и четвертых складок могут поражаться и другие, не только на одной, но и обеих кистях. Больных беспокоит зуд, жжение, а при наличии трещин – болезненность. Течение заболевания хроническое, с частыми рецидивами. Заслуживает внимания кандидоз гладкой кожи сосков у кормящих женщин. Его клинические проявления могут быть разными: небольшая гиперемия в области околососкового кружка; очаг около соска с мацерацией, четкими границами; трещина с мацерацией по периферии и мелкими пузырьками между соском и околососковым кружком.
Редко встречается кандидоз ладоней и подошв. На ладонях заболевание может протекать по типу сухого пластинчатого дисгидроза (поверхностное пластинчатое, кольцевидное или гирляндообразное шелушение), везикулезно-пустулезной формы (пузырьки и пустулы на фоне гиперемированной и отечной кожи) и гиперкератотической экземы (на фоне диффузного гиперкератоза или отдельных участков ороговевшей кожи наблюдаются резко ограниченные широкие кожные борозды, имеющие грязно-коричневую окраску). Кандидоз кожи подошв встречается преимущественно у детей и характеризуется наличием мелких пузырьков и пустул, гиперемированных пятен с шелушением и отслаивающимся мацерированным эпидермисом по периферии.
Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кандидозная паронихия и онихия)
Заболевание начинается с заднего валика, чаще в области перехода его в боковой валик, с появления гиперемии, припухлости и отечности кожи. Затем воспалительные явления распространяются на весь валик, который становится утолщенным и как бы нависает над ногтем, по краю валика наблюдается шелушение. Кожа валика становится тонкой, блестящей, исчезает ногтевая кожица (эпонихион). При надавливании валика может выделяться сукровица, комочек белой крошковатой массы или капелька гноя (вследствие присоединения вторичной инфекции). Позже изменяется ногтевая пластина: она становится тусклой, в области луночки отделяется от ложа, разрушается по типу онихолизиса или на ней появляются поперечные борозды и возвышения. Эти изменения связаны с нарушением кровоснабжения в области матрикса, т.е. они имеют трофический характер, и обусловлены воспалением в области валика. При внедрении гриба в ногтевую пластину, а это происходит с латеральных краев, ногти истончаются, отделяются от ложа, приобретают желто-бурую окраску и выглядят как бы подстриженными с боков. У детей младшего возраста воспалительные явления в области валика бывают более выраженными, а ногтевая пластина изменяется с дистального края. Встречается кандидозное поражение ногтей без воспаления валика. В этом случае изменение пластины начинается с дистального края и развивается по типу онихолизиса; пластина истончается, не прирастает к ложу, может быть множественное поражение ногтей.
Диагноз и дифференциальный диагноз
При поверхностных формах кандидоза диагноз основывается на наличии у больного характерной клинической картины и выявлении гриба в патологическом материале (чешуйки кожи, соскоб с ногтей) при микроскопическом исследовании. Диагноз можно считать достоверным, если обнаруживается псевдомицелий или истинный мицелий и почкующиеся клетки. Посев на питательную среду проводится для идентификации вида дрожжеподобного гриба рода Candida. Выделение только культуры гриба не имеет диагностического значения, так как ее можно получить при посеве соскобов с кожи и ногтей у здоровых людей.
При кандидозе гладкой кожи крупных складок и вне складок заболевание следует дифференцировать от себорейной экземы, псориаза, других микозов – паховая эпидермофития, поверхностная трихофития, псевдомикоз эритразма (осложненная форма); при межпальцевой кандидозной эрозии на кистях – от дисгидротической экземы, на стопах – от микоза, обусловленного Trichophyton interdigitale и Trichophyton rubrum; при поражении ногтей и валиков – от онихии и паронихии бактериальной этиологии, экземы и псориаза.
Лечение
Учитывая, что кандидоз относится к оппортунистическому микозу, в первую очередь, необходимо выявить и, при возможности, устранить патогенетические факторы заболевания (исследование иммунного и эндокринного статуса, желудочно-кишечного тракта и проведение корригирующей терапии). Ограниченные, а иногда и распространенные формы поражения гладкой кожи, особенно развившиеся в процессе лечения антибактериальными препаратами, как правило, легко поддаются лечению местными антимикотическими средствами и могут разрешаться без лечения после отмены антибиотиков. В качестве этиотропной терапии назначают антимикотики местного и системного действия. В последние годы при лечении кандидоза широко применяются препараты азолового ряда, обладающие широким спектром действия, а также полиеновые антибиотики.
При кандидозе крупных складок гладкой кожи с острыми воспалительными явлениями лечение необходимо начинать с применения водного раствора бриллиантового зеленого (1-2%) в сочетании с индифферентной присыпкой и проводить в течение 2-3 дней, затем следует назначить антимикотические препараты до разрешения клинических проявлений.
При кандидозе крупных, мелких складок и других участков гладкой кожи используют противогрибковые средства в виде крема, мази и раствора: кетоконазол, клотримазол, оксиконазол, бифоназол, натамицин. Крем или мазь наносят тонким слоем на очаги поражения и втирают 1-2 раза в день, продолжительность лечения – до разрешения клинических проявлений, затем рекомендуется продолжить применение крема еще в течение 7-10 дней для профилактики рецидива. При распространенных процессах на коже и неэффективности местной терапии назначают антимикотики системного действия: флуконазол – взрослым в дозе 100-200 мг, детям из расчета 5 мг/кг массы тела; итраконазол – взрослым в дозе 100-200 мг; низорал – взрослым в дозе 200 мг 1 раз в сутки ежедневно, а также антибиотик полиенового ряда натамицин (взрослым по 100 мг 4 раза в сутки, детям по 50 мг 2-4 раза в сутки). Продолжительность терапии составляет 2-4 недели.
При кандидозе ногтевых валиков и ногтей сначала проводят противовоспалительное лечение валика с помощью аппликаций чистого ихтиола, которые делаются 1 раз в сутки до снятия воспалительных явлений. Затем применяют антимикотические средства (кетоконазол, оксиконазол, изоконазол, клотриназол и др.) для местного применения, втирая их под валик и вокруг него. Процедуры проводят 2 раза в сутки, вечером препараты можно применять под окклюзионную повязку. Возможно сочетание мази (крема) с раствором, чередуя их. При вовлечении в процесс ногтевой пластины ее можно не удалять или счистить инфицированные участки после размягчения кератолическими средствами (бифоназол в наборе для лечения ногтей), и далее проводить лечение ногтевого ложа антимикотиками для наружного применения. Терапия проводится до разрешения клинических проявлений и отрастания здоровой ногтевой пластины. В случае ее неэффективности назначают антимикотики системного действия: флуконазол по интермиттирующей схеме (взрослым по 150 мг 1 раз в неделю, детям из расчета 5-7 мг/кг массы тела); итраконазол (взрослым) по методу пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 3-недельный перерыв) в течение 2-3 месяцев; низорал (взрослым) по 200 мг в сутки ежедневно в течение 2-4 месяцев.
Профилактика
- Для профилактики развития кандидаинфекции у детей, находящихся в соматических отделениях стационаров и получающих антибактериальные препараты, им необходимо назначать флуконазол из расчета 3-5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Суточная доза зависит от степени риска, лечение проводится в течение проведения основной терапии.
- Больным с кандидоносительством в кишечнике назначают нистатин по 2-4 мл ЕД в сутки или натамицин по 50 мг детям и по 100 мг взрослым 2 раза в сутки в течение 15 дней.
- Предупреждение развития кандидоза у больных с тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, а также с иммунодефицитом (многократные микологические исследования).
- Профилактика дисбиоза.
- Предупреждение развития кандидоза у новорожденных.
