Миома матки – основная патология репродуктивных органов, отрицательно влияющая на качество жизни женщин за счет кровотечений, болевого синдрома, бесплодия, невынашивания беременности и связанных ними последствий [1].
Появление на рынке синтетического модулятора прогестероновых рецепторов – улипристал ацетата позволило проводить патогенетически обоснованную терапию маточных кровотечений, связанных с миомой матки [1, 2]. Однако нередко при незначительной степени выраженности маточного кровотечения, на первый план выступает болевой симптом; боязнь женщины потерять матку при больших узлах, которым предлагается оперативное удаление узла, особенно если имеется несколько узлов.
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение эффективности использования селективного модулятора прогестероновых рецепторов при наличии множественной миомы матки различных размеров.
Материал и методы исследования
В работу включены результаты лечения 30 пациенток с симптомной миомой матки путем использования улипристал ацетата в возрасте от 27 до 49 лет. Средний возраст женщин составил 37,63±1,47 года. Все пациентки к моменту обследования менструировали. Прием препарата продолжался течение 3-х месяцев (1 курс лечения). До и после лечения проводились оценка характера симптомов и их выраженности; характеристика миоматозных узлов путем их оценки при сонографии.
Для диагностики миомы матки, характеристики узлов и дифференциальной диагностики всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием аппарата – SonoAce R7 система диагностическая ультразвуковая стационарная (Samsung Medison, Южная Корея). При УЗИ определяли объем матки, размеры, объем узлов до и после лечения.
Проводилось УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и допплерографией с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5–3,5–4,0 МГц) и трансвагинального (4,0–6,0–8,0 МГц) датчиков. Объем тела матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле: 0,523×(АBС), где A – продольный, B – переднезадний, C – поперечный размеры (функция Volumen в режиме двойного окна) [3].
Маточные кровотечения оценивали с помощью Графической шкалы оценки менструальной кровопотери (Pictorial bloodloss assessment chart, PBAC) [4]. Пациентки заполняли РВАС ежедневно на протяжении всего курса лечения. Количество баллов по шкале РВАС за 4 недели вычислялось суммированием ежедневных значений РВАС в течение 28 дней. Меноррагия определялась, как количество баллов по шкале РВАС более 100 (в течение первых 8 дней менструального цикла), что соответствует кровопотере более 80 мл. Оценка 100 баллов по шкале РВАС была квалификационным критерием.
Выраженность болевого синдрома оценивали по «Визуальной аналоговой шкале боли» (ВАШ).
Полученные результаты подвергнуты статистическому анализу с использованием программ Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0.
Результаты исследования и обсуждение
Основным клиническим проявлением был болевой симптом, который наблюдался у 14 женщин (46,7%). Сочетание болевого симптома и обильных менструаций отмечены у 11 пациенток (36,7%). Обильные менструации отметили 3 пациентки (10%). Отсутствие беременности при наличии миомы матки беспокоило 2 женщин (6,7%). Таким образом, болевой симптом был у 25 (83,3%), обильные менструации у 14 (46,7%) пациенток.
Интенсивность боли, согласно ВАШ была оценена от 4 до 9 баллов. При том, умеренная боль (3–4 балла) отмечена 3 (10%), средняя боль (5–6 баллов) – 6 (20%), сильная боль (7–8 баллов) – 13 (43,3%) пациентками и 3 (10,0%) оценили боль как нестерпимую (9–10 баллов).
У 19 (63,3%) женщин была множественная миома матки, у 11 (36,7%) – единичный миоматозный узел. Учитывались размеры узлов и объем доминирующего узла. Размеры узлов колебались от 0,66 см до 9,5 см: до 3 см (0,66 до 2,6 см) – в 4 (13,4%), 3–6 см (3,1 см до 5,6 см ) – в 13 (43,3%), от 6 до 10 см (6,3 см до 9,5 см) – в 13 (43,3%) случаях. Средний размер миоматозных узлов при одиночных узлах составил 5,44±0,89 см, доминирующего узла при множественных – 5,50±0,68 см. Объем одиночного узла и доминирующего узла при множественной миоме матки колебался от 2,03 до 300 см3. Средний объем узлов составил 105,48+13,48 см3.
При УЗИ объем тела матки (учитывались размеры матки без размера узлов) колебался от 65 до 308 см3, составив в среднем 193,5±28,55 см3.
После завершения одного курса лечения боли сохранялись у всех 25 пациенток. Однако снизилась интенсивность боли от 6,6 до 4,4 баллов за счет отсутствия пациенток с нестерпимой болью (до лечения отмечалась у 3) и сильной болью (до лечения отметили 13). Интенсивность болей как легкая (1–2 балла) не отмечена ни у одной женщины в конце одного курса лечения, умеренная боль отмечена у 15 за счет сохранения этой интенсивности у 3, снижения интенсивности у всех 6 пациенток со средней болью (5–6 баллов) и у 6 из 13 – с сильной болью. Средняя боль отмечена у 10 (до лечения была у 6), за счет 7 пациенток с сильной и 3 пациенток с нестерпимой болью.
Таким образом, к концу лечения нестерпимая боль и сильная боль не отмечены ни у одной пациентки, умеренная боль была у 15, средняя боль – у 10.
У 85,7% (12 из 14) пациенток, предъявлявших жалобы на обильные менструации, к 7 дню от начала лечения достигнут контроль маточного кровотечения (время достижения контроля кровотечения – это день, начиная с которого общий балл по PBAC для всех последовательных 28-дневных циклов и до окончания периода лечения не превышал 75). У 11 (78,5%) пациенток отмечена аменорея (время наступления аменореи – это день, начиная с которого общий балл по PBAC для следующих 28 дней, для всех последовательных 28-дневных циклов и до окончания периода лечения составил ≤2), которая способствовала повышению уровня гемоглобина до 113,16±3,32 г/л, по сравнению с исходным уровнем 106,74±4,81г/л. У 3 пациенток во время предполагаемой менструации были кровянистые выделения, при том у 2 – «мазня» по PBAC – 20 баллов и у 1 – умеренная менструация, по PBAC – 80 баллов, что не соответствует критерию аменореи.
Объем матки колебался от 65 до 308 см3, в среднем составил 193±28,55 см3, в конце 1 месяца приема – 192,4±44,84 см3, в конце 2 месяца лечения – 167,7±38,79 см3, в конце 3 месяца – 143,32±23,85 см3. К концу лечения уменьшение объема матки составило 25,9%.
Уменьшение объема матки отмечено уже после первого месяца приема улипристал ацетата, за счет 3-х случаев, когда объем матки стал в пределах нормы (до 65 см3), что составило 10%, и сохранялся после полного курса лечения.
До лечения объем матки больше нормы в два раза (66–132 см3) был в 16 случаях (53,3%), после первого месяца лечения – в 15 (50,0%), после второго в – 16 (53,3%), после третьего – в 15 (50%) случаях.
Произошло достоверное снижение числа случаев увеличения объема матки в 4 раза (199 – 264 см3). Оно наблюдалось до лечения в 3 случаях (10%), после первого месяца – ни в одном случае, в конце второго месяца – в 2 (6,7%) и концу курса лечения – ни в одном случае.
Объем матки больше нормы в 5 раз (264 – 330 см3) наблюдался до лечения в 6 случаях (20,0%), на втором месяце лечения – в 5 (16,7%); уже в конце второго месяца число наблюдений снизилось до 1 (3,3%) и сохранялось после третьего месяца (р<0,05).
Объем матки больше нормы в три раза (133 – 198 см3) до лечения был отмечен в 3 (16,7%) случаях, число случаев возросло за счет уменьшения объемов матки в 4 и 5 раз к концу первого месяца лечения до 7 (23,3%), к концу второго – до 8 (26,7%) и концу третьего месяца – до 11 (36,7%), что достоверно выше, чем до начала терапии (р<0,05).
Таким образом, первый курс лечения улипристал ацетатом позволил снизить объем матки за счет достоверного уменьшения числа случаев увеличенного в 3–5 раз объема матки до начала лечения.
После 3-х месячного курса приема улипристал ацетата миоматозные узлы менее 3 см (1,8 – 2,5 см) отмечены в 13 (43,3%) вместо 4 (43,3%), от 3-х до 6 см (3,1 – 5,6 см) в 11 (36,7%), вместо 13 (43,3%), более 6 см (6,3–9,5 см) – в 6 (20,0%) вместо 13 (43,3%) случаев. Таким образом, произошло достоверное снижение размеров узлов более 6,0 см.
Одним из показаний к оперативному лечению является увеличение размеров матки до 13–14 недель, объем узла для оперативного лечения, рассчитанного по формуле (0,523×(АBС), составляет около – 100 см3 [3]. В связи с этим объемы одиночного узла и доминирующего при множественной миоме матки были разделены от 2 до 300 см3: 2,0 – 100 см3 – в 17 (56,7%), 101 – 200 см3 – в 7 (23,3%), 201 – 300 см3 – в 6 (20,0%) случаях.
Число узлов объемом до 100 см3 после первого месяца лечения несколько уменьшилось – 16 (53,3%) вместо 17 (56,7%); появились случаи с узлами менее 2 см3 (2 – 6,7%). К концу второго месяца лечения возросло число случаев с узлами объемом до 100 см3 – до 19 (63,3%), в конце третьего месяца – до 20 (66,7%).
С объемом доминирующего узла 101 – 200 см3 до лечения было 7 пациенток (23,3%), после первого месяца лечения – 8 (26,7%), после второго и третьего месяцев лечения – 5 (16,7%). Число случаев с объемом узла 201 – 300 см3 к концу третьего месяца лечения составило 2 (6,6%) против 6 (20%) до начала лечения. Таким образом, после одного курса лечения число случаев, при которых было показано хирургическое лечение снизилось с 13 (43,3% ) до 7 (23,3%), т.е. в 1,9 раз.
УЗИ в режиме ЦДК позволило отметить наличие «мозаичной» формы картирования, выраженного кровообращения миоматозных узлов по периферии. Кроме этого отмечен низкий индекс резистентности сосудов, который колебался от 0,47 до 0,69 м/сек, в среднем составил 0,54 м/сек.
После одного курса лечения улипристал ацетатом отмечено изменение кровотока, заключающееся в уменьшении сосудистого рисунка при ЦДК и «мозаичной» формы кровотока, Кроме этого отмечено увеличение индекса резистентности, показатель которого колебался от 0,65 м/сек до 0,78 м/сек, в среднем составил 0,70 м/сек.
Индекс резистентности увеличился на 0,16 м/сек. Уменьшение мозаичного кровотока, повышение резистентности сосудов свидетельствует о том, что улипристал ацетат приводит к уменьшению количества артериовенозных анастомозов в узлах и снижению кровотока в них, с чем и связано уменьшение размеров и объема узлов.
Заключение
Применение улипристал ацетата привело к снижению интенсивности болевого синдрома и менструального кровотечения за счет уменьшения объема миоматозных узлов, объема матки, размеров узлов.
После первого курса приема улипристал ацетата происходило уменьшение объема матки, превышавшего норму в 3–5 раз (р<0,05); уменьшение размеров узлов, которых были до лечения более 6 см (р<0,05). За счет этого произошло снижение в 1,9 раз числа случаев с объемом узлов более 100 см3. Такие изменения происходили за счет изменения кровотока в узлах на фоне приема препарата. Отмечено достоверное повышение резистентности сосудов, уменьшение кровотока, особенно мозаичного, свидетельствующее о снижении количества артериовенозных анастомозов между новообразованными сосудами.
Таким образом, один курс приема улипристал ацетата позволил предупредить оперативное вмешательство у пациенток с миомой матки более 13–14 недель, которое является показанием к хирургическому лечению. Это имеет как социальное, так и экономическое значение.
