Клинические особенности поражения кожи у пациентов с сахарным диабетом

Введение

Сахарный диабет (СД) – современное эпидемическое заболевание, которым страдают около 8,3% взрослого населения, что составляет 382 млн человек в мире [1].

В настоящее время описаны десятки видов дерматозов, либо предшествующих СД, либо развивающихся на фоне заболевания. К наиболее часто встречающимся дерматозам относятся диабетическая дермопатия, липоидный некробиоз, доброкачественный черный акантоз и ксероз кожи.

В свою очередь к редко верифицируемым нозологическим формам относятся диабетические пузыри, папулы Хантли, ладонно-подошвенный диабетический ангиодерматит, приобретенный реактивный перфорирующий дерматоз.

На основании данных литературы мы постарались объединить все заболевания и состояния, встречающиеся при СД, и разработать свою классификацию.

Заболевания кожи при СД:

I. Дерматологические поражения, встречающиеся при СД:

• липоидный некробиоз;
• кольцевидная гранулема;
• диабетическая дермопатия;
• склеродермоподобный синдром и диабетическая хейроартропатия;
• диабетическая склередема;
• папулы Хантли;
• доброкачественный черный акантоз;
• акрохордоны;
• диабетические пузыри;
• ладонно-подошвенный диабетический ангиодерматит;
• стрии;
• ксероз и ихтиозоподобные изменения голеней;
• диабетический рубеоз;
• эруптивные ксантомы;
• приобретенный реактивный перфорирующий дерматоз.

II. Инфекционные заболевания кожи, развивающиеся на фоне СД:

• бактериальные (пиодермия, эритразма, синдром диабетической стопы);
• грибковые (кандидоз, разноцветный лишай, онихомикоз).

III. Дерматологические осложнения, вызванные лечением СД:

• липоатрофия;
• липогипертрофия.

IV. Коморбидные дерматозы при СД:

• буллезные дерматозы;
• десквамативные дерматозы (красный плоский лишай, псориаз).

V. Заболевания и поражения полости рта при СД:

• ксеростомия (сухость во рту);
• кандидоз полости рта;
• множественный кариес.

VI. Старение кожи, вызванное накоплением конечных продуктов гликирования.

Дерматологические поражения, встречающиеся при СД

Липоидный некробиоз – это идиопатический дерматоз неизвестного происхождения, встречающийся в основном у пациентов с СД. Типичная клиническая картина – множественные овальные красновато-коричневые бляшки на передней части голеней (двусторонние в 75% случаев) [2–3]. Бляшки часто медленно увеличиваются, в центре развиваются желтоватый блеск и выраженные телеангиэктазии. Изъязвление встречается примерно у трети больных СД с липоидным некробиозом, а спонтанная ремиссия – относительно редко (19%). Клинические варианты могут быть единичными и могут быть видны на руках, предплечьях, пальцах, лице, коже головы и сосках [4]. Пациенты могут жаловаться на зуд, дизестезию или боль в месте поражения. Однако чаще поражения липоидного некробиоза протекают бессимптомно, и именно косметический эффект вызывает наибольшее беспокойство у пациента.

Кольцевидная гранулема – это доброкачественное некробиотическое поражение, клинически напоминающее липоидный некробиоз, единственное отличие которого заключается в отсутствии эпидермальной атрофии. Наблюдается обычно у детей и молодых людей. Кожные признаки характеризуются красными пятнами на начальных стадиях, которые расширяются в форме кольца. Повреждения кожи могут предшествовать симптомам и признакам СД [5].

Ладонно-подошвенный диабетический ангиодерматит. Данное поражение кожи при СД впервые выделено А.Л. Машкиллейсоном и Ю.Н. Перламутровым [6]. Клинически представлено истончением кожи ладоней и подошв с массой борозд, с мелкими отрубевидными чешуйками на фоне выраженной сухости и розовато-синюшной окраски кожи. В области концевых фаланг отмечаются застойная гиперемия и атрофия кожи, на кончиках пальцев – глубокие, болезненные трещины. Ногтевые пластинки синюшно-розовые с продольными и поперечными бороздками. Кожа подошв с выраженным периферическим гиперкератозом, преимущественно по краю стопы, захватывающим всю область пятки, с глубокими болезненными трещинами.

Диабетическая дермопатия – наиболее частое поражение кожи у больных СД и клинически представлено пятнами неправильной формы, светло-коричневого цвета с вдавленной поверхностью. Пигментация вызвана отложением гемосидерина в гистиоцитах и экстравазированных поверхностных эритроцитах. Чаще локализуются на голенях, но могут возникать на плечах, бедрах и любых костных выступах. Поражения постепенно рассасываются – в течение 12–18 месяцев. Расстройство протекает бессимптомно и не требует лечения, за исключением защиты области от любой травмы и присоединения вторичной инфекции [7].

Склеродермоподобный синдром, снижение подвижности суставов, синдром восковой кожи. Снижение подвижности суставов, вероятно, является самым ранним осложнением СД. Клинические признаки включают невозможность растягивать ладони на столе и сжимать руки – симптом «молитвенного знака». При ограниченной подвижности суставов имеются прогрессирующие согнутые контрактуры, чаще всего вовлекающие пястно-фаланговые и межфаланговые суставы кисти. Самые ранние изменения часто начинаются в суставах большого пальца, затем распространяются на другие суставы кисти. Вышеупомянутые симптомы связаны с синдромом диабетической кисти, который может проявляться ограниченной подвижностью суставов, ладонным фиброматозом (контрактура Дюпюитрена) и стенозирующим теносиновитом. Кожа становится утолщенной и имеет воскообразный вид примерно у трети пациентов. Такая кожа напоминает склеродермоподобную кожу. Гистологически наблюдается утолщение кожного коллагена и уменьшение эластичности волокон. Это кожное проявление может сопровождать MODY (maturity onset diabetes of the young) диабет и, как считается, связано с плохим прогнозом в отношении развития ретинопатии и нефропатии [8–9].

Диабетическая склередема. Скле-редема часто сочетается с СД и ожирением, проявляется диффузными симметричными индуративными изменениями кожи, локализующимися в области шеи и верхней трети спины по типу «апельсиновой корки». Частота ее возникновения у больных СД составляет 2,5–14% [10].

Папулы Хантли представляют собой гиперкератотические папулы цвета кожи, сгруппированные в виде «камешков» на разгибательной стороне пальцев [11]. Они связаны с СД 2 типа и иногда предшествуют склеротическим изменениям пальцев и «молитвенному знаку».

Доброкачественный черный акантоз. Это расстройство характеризуется бархатистой папилломатозной гиперплазией. Легкие формы также встречаются при ожирении без явного эндокринного расстройства. Представляется вероятным, что общий патогенетический механизм объясняет наличие акантоза, связанного с эндокринопатией. Клинически доброкачественный черный акантоз представлен интенсивной гиперпигментацией, наиболее выраженной в подмышечной, паховой и подвздошной складках, а также в складках шеи. В более тяжелых формах он может быть генерализованным и сопровождаться «темными» пятнами на суставах и разгибательных поверхностях, гиперкератозом ладоней и подошв, другими гиперпластическими поражениями [12].

При любом типе черного акантоза могут встречаться акрохордоны, полностью покрывающие пораженные участки кожи. Акрохордоны – это мягкие доброкачественные фибромы, фиброэпиталиальные полипы или кожные метки. Клинически представляют собой мягкие папулы на ножках коричневатого цвета или цвета кожи, разного размера и могут располагаться как по отдельности, так и в группах. В основном акрохордоны локализуются на шее и в подмышечных впадинах [13].

Диабетические пузыри – спонтанные, безболезненные, напряженные пузыри размером от 0,5 до 17 см в диаметре, содержащие стерильную прозрачную жидкость и возникающие из неизмененном фоне. Начало часто внезапное с быстрым развитием.

У некоторых пациентов отмечается легкий дискомфорт и ощущение жжения. Поражения чаще локализуются в дистальных отделах нижних конечностей, особенно в области кончиков пальцев ног и подошв. Спонтанное разрешение наблюдается через 2–6 недель без остаточной пигментации и рубцевания, если нет сопутствующей вторичной инфекции. Хотя субэпидермальные варианты пузырей встречаются реже, они могут быть заполнены геморрагической жидкостью [14].

Желтые ногти. Изменения ногтевых пластин при СД хорошо известны. Клиника таких поражений разнообразна: от околоногтевых телеангиэктазий до паронихий. Однако наиболее частым изменением ногтей, особенно у пожилых пациентов, страдающих СД, является их желтизна. Встречается подобная патология у 40% пациентов. Механизм изменения цвета ногтевых пластин объясняется накоплением конечных продуктов нарушенного метаболизма. Тот же механизм приводит и к нарушению зрения при СД. Вследствие недостаточного кровоснабжения матрикса ногти медленно растут. Клинически ногтевая пластинка изогнута, отмечается ее продольная исчерченность [15].

Стрии (Striae distensae) являются еще одним маркером нарушения углеводного обмена и характеризуются линейными гладкими атрофическими полосами кожи, располагаются перпендикулярно линиям наибольшего кожного натяжения [16]. Предполагается, что в основе образования стрий лежит снижение синтеза коллагена и эластина фибробластами при сохранении способности синтезировать металлопротеиназы (коллагеназу, эластазу). Важно, что при СД стрии могут локализоваться на любом участке кожного покрова.

Ксероз и ихтиозоподобные изменения голеней. Ксероз (сухость кожи) является одним из самых ранних и наиболее распространенных проявлений СД 1 типа [17], связанным с дегидратацией рогового слоя и снижением активности сальных желез у пациентов с СД без какого-либо нарушения барьерной функции рогового слоя. Даже в отсутствие клинически выраженного ксероза у пациентов с СД нарушается процесс десквамации [18].

В литературе описаны ихтиозоподобные изменения голеней, которые сопровождаются большими двусторонними участками сухости и шелушения (иногда их называют кожей по типу «рыбьей чешуи»). Хотя кожные изменения могут локализовываться на руках или ногах, передняя часть голени – классическая локализация. Эти кожные изменения связаны с быстрым старением кожи и дефектами адгезии в роговом слое. Распространенность ихтиозоподобных изменений кожи голеней у пациентов с СД 1 типа составляет от 22 до 48%. Развитие ихтиозоподобных изменений кожи голеней связано с продукцией прогрессирующих конечных продуктов гликозилирования и микроангиопатических изменений [19].

Пациенты с СД часто предъявляют жалобы на генерализованный зуд. Однако стоит отметить, что зуд на ногах у пожилых пациентов не является признаком гипергликемии, а скорее проявлением ксероза.

Диабетический рубеоз – это характерный розовый цвет лица, иногда рук и ног (ладонно-подошвенный рубеоз), который может наблюдаться у пациентов с СД. В основе патогенеза лежит диабетическая микроангиопатия и/или снижение тонуса сосудов [20–21].

Эруптивные ксантомы – это множественные красновато-желтые папулы, встречающиеся у пациентов с тяжелым течением СД и выраженной гипертриглицеридемией. Однако в отличие от ксантом при семейной гиперхолестеринемии ксантомы при СД имеют розовую или красную кайму. Важно отметить, что эруптивные ксантомы могут возникать как реакция на травму (феномен Кебнера) и в этом случае располагаются линейно [22].

Приобретенный реактивный перфорирующий дерматоз ассоциируется с множеством заболеваний, наиболее частыми из которых являются СД и хроническая почечная недостаточность с уремией, в т.ч. и на фоне диабетической нефропатии. Высыпания представлены гиперкератотическими, эритематозными папулами диаметром до 10 мм с центральным ядром кератоза, располагающимися линейно или дугообразно, преимущественная локализация – кожа туловища, ягодиц, разгибательные поверхности проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. Каждый элемент существует более 2 месяцев, свежие высыпания появляются на участках поверхностного травмирования кожи – феномен Кебнера. Высыпания сопровождаются сильным зудом. Придатки кожи и слизистые оболочки в патологический процесс не вовлечены [23].

Кожные инфекции, связанные с СД

Пациенты с плохо контролируемым или недиагностированным СД имеют выраженную предрасположенность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи. Наиболее часто встречающимися инфекциями являются стафилококковые пиодермии, такие как фурункулез и карбункулез, эритразма и кандидоз [24].

В основе патогенеза лежат сосудистые нарушения в виде макро- и микроангиопатий, обусловленные гипергликемией, которые в свою очередь провоцируют эндотелиальную дисфункцию, нарушение реологических свойств крови и гемостаза, способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки и приводят к снижению реактивности сосудов на симпатическую иннервацию и гипоксемический стресс [25]. В сочетании с артериосклерозом крупных сосудов эти микроваскулярные нарушения способствуют образованию диабетических язв и присоединению бактериальной и/или грибковой инфекции.

Кандидозная инфекция может поражать слизистую оболочку (вульвовагинит, баланит) и ногти (паронихия и онихомикоз). Поражение слизистой оболочки сопровождается зудом, эритемой и белыми бляшками, которые можно удалить при соскобе. Поражение ногтей сопровождается периунгальным воспалением или поверхностными белыми пятнами. Онихомикоз, характеризующийся субунгальным гиперкератозом и онихолизисом, встречается в 50% случаев среди пациентов с СД 2 типа [25].

Эритразма – это кожная инфекция, возбудителем которой является Corynebacterium minutissiumum. Характеризуется незудящими, четко разграниченными красно-коричневыми пятнами или бляшками. Эти поражения обычно расположены в подмышечных или паховых складках. Эритразму необходимо дифференцировать от опоясывающего лишая или кандидозной инфекции, наличие кораллово-красной флуоресценции при свете Вуда в таких случаях поможет подтвердить диагноз.

Синдром диабетической стопы (CДС) охватывает невропатические и васкулопатические осложнения, которые развиваются у пациентов с СД. Несмотря на то что его можно предотвратить, СДС служит важной причиной заболеваемости, смертности, госпитализации и снижения качества жизни пациентов с СД. Первоначально СДС клинически представлен мозолями и сухой кожей, связанной с диабетической невропатией. На более поздних стадиях развиваются хронические язвы, которые могут быть невропатическими, ишемическими или смешанными. Наиболее распространенным типом язв являются невропатические язвы – безболезненные изъязвления, возникающие в результате периферической невропатии. Реже встречаются язвы, связанные с периферической сосудистой ишемией, отличающиеся выраженной болезненностью. Язвы, как правило, встречаются в областях, подверженных травме, и классически локализуются на месте мозолей или на костных выступах. Обычно язвы возникают на пальцах ног, передней части стопы и лодыжках. Необходимо отметить, что вторичная инфекция язв является серьезным осложнением, которое может приводить к гангренозному некрозу, остеомиелиту вплоть до ампутации нижней конечности [26].

Дерматологические осложнения при лечении СД

В результате лечения препаратами инсулина возникают такие осложнения, как липоатрофия и липогипертрофия.

Липоатрофия представлена атрофическими бляшками, возникающими в результате атрофии подкожного жира в месте введения инсулина. В основе патогенеза лежит кислый рН препаратов инсулина и возникающие местные иммунные реакции на компоненты препарата.

Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Берардинелли–Сейпа) наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется инсулинорезистентностью, гипергликемией, гипертриглицеридемией, усиленным обменом веществ. Заболевание проявляется сразу после рождения или на первом году жизни. Клинически представлена атрофией жировой клетчатки по всему телу, при этом лицо как бы обтянуто кожей, наблюдаются гипертрихоз, доброкачественный черный акантоз, спленомегалия, гипертрофия мышц. Аналогичные проявления могут быть и при приобретенной генерализованной липодистрофии [27].

Липогипертрофия представляет собой мягкий кожный узелок, при этом окружающая кожа выглядит нормальной в месте инъекции. В основе патогенеза лежит липогенное действие инсулина [28].

Коморбидные дерматозы при СД

Аутоиммунные буллезные дерматозы являются одними из самых тяжелых дерматологических заболеваний, характеризующихся прогредиентным течением, развитием ургентных осложнений [29]. Наиболее распространенные – это герпетиформный дерматит Дюринга, акантолитическая пузырчатка, буллезный пемфигоид Левера, приобретенный буллезный эпидермолиз.

В настоящее время основными патогенетическими методами лечения аутоиммунных буллезных дерматозов является базисная терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами [30]. Длительное лечение, а иногда и постоянный прием базисных препаратов сопровождается развитием таких осложнений, как стероидный СД, синдром Иценко–Кушинга, артериальная гипертензия, стероидные язвы желудочно-кишечного тракта, венозные тромбоэмболии, стероидный остеопороз, значительно утяжеляющих как течение самого дерматоза, так и общее состояние больного, в т.ч. приводящих к летальному исходу.

Десквамативные дерматозы

Красный плоский лишай. Повышенная частота СД и аномального ответа инсулина на глюкозу неоднократно отмечена у пациентов с красным плоским лишаем. При изучении красного плоского лишая и его взаимосвязи с СД доказали, что существует два типа дерматоза – иммуногенный и тип метаболического дефекта, причем оба связаны с СД. Частота сочетания красного плоского лишая с нарушениями углеводного обмена достигает 37%.

Синром Гриншпана–Вилаполя–Диаса–Потекаева объединяет эрозивно-язвенную форму красного плоского лишая слизистых оболочек, СД и гипертоническую болезнь. Может возникать в качестве осложнения типичной или экссудативно-гиперемической формы вследствие эрозирования поверхности папул. Клинически на слизистой оболочке рта отмечаются эрозии и язвы, вокруг которых на гиперемированном основании находятся папулы. Эрозии имеют неправильные очертания и покрыты фибринозным налетом, после удаления которого возникает кровоточивость. Синдром Гриншпана связывают с побочными эффектами антигипертензивной и гипогликемической терапии [31].

Псориаз, протекающий на фоне СД, имеет тяжелое течение. Очаги поражения чаще всего локализуются в крупных складках, обычно имеют выраженную инфильтрацию и приподняты над уровнем кожи. Иногда вокруг основного очага располагаются типичные папулезные элементы.

Для сочетания псориаза и СД характерно наличие крупной бляшки или нескольких сливающихся папул в поясничной области, что мы обозначили как симптом псориатического треугольника.

Поражение слизистой оболочки полости рта при СД

При СД происходят изменения в слизистой оболочке полости рта. Гистологически истончается эпителиальный слой, уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эластические волокна, происходит разволокнение коллагеновых пучков.

В первую очередь отмечаются структурные изменения слюнных желез, нарушение слюноотделения и биохимические сдвиги в составе слюны, что вызывает ксеростомию (сухость во рту) и развитие дальнейших осложнений, таких как множественный кариес, кандидоз, ангулит, галитоз.

На фоне системной иммуносупрессии развиваются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые стоматиты), оппортунистические инфекции, множественные абсцессы при пародонтите, галитоз, удлиняется период репарации при оперативных вмешательствах, ухудшается приживление имплантатов. Неврологические нарушения проявляются в полости рта в виде стоматалгии (основные симптомы – жжение во рту и языке) и извращения вкуса [32].

Старение кожи

Конечные продукты гликирования (AGE) – продукты неферментативного гликирования и окисления белков и липидов. AGE могут быть образованы в организме или быть экзогенно получены при питании. Стоит отметить, что в большем количестве накопление AGE происходит при СД и во время старения, при этом поражая суставы, коллагеновые волокна, сосуды, скелетные и гладкие мышцы и клубочковые базальные мембраны почек [33–34].

Белки внеклеточной матрицы, такие как коллаген и эластин, в первую очередь подвержены гликированию. Под действием гликирования межмолекулярные сшивки волокон коллагена становятся жесткими и менее гибкими, что повышает его восприимчивость к механическим раздражителям [35].

«Сахарное лицо» – широко распространенный термин, характеризующий отрицательное воздействием AGE на кожу лица, к основным проявлениям которого относятся истончение, серый оттенок, потеря эластичности, морщины, отечность и пастозность кожи вокруг глаз, общий усталый вид, наличие гиперпигметации и телеангиэктазий.

Заключение

СД связан с широким спектром дерматологических расстройств. Распознавание на коже маркеров СД важно для его ранней диагностики и может помочь с адекватным контролем болезни. С другой стороны, активный поиск начальных изменений, таких как ксероз или кожные инфекции, и их надлежащее лечение помогут снизить риск поздних, часто тяжелых осложнений СД.