Актуальность
В последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости аллергическим ринитом (АР), и ситуацию едва ли можно назвать оптимистичной. По данным официальной статистики, каждый третий взрослый россиянин страдает АР, распространенность которого составляет 10–24%. К сожалению, официальная статистика не отражает реальной ситуации [1–3].
Базисное лечение АР базируется на использовании антигистаминных, антилейкотриеновых препаратов и назальных глюкокортикостероидов, но этим не ограничивается. Единственным способом лечения, который изменяет естественное развитие аллергического процесса, предотвращает расширение спектра причинно-значимой сенсибилизации, останавливает процесс утяжеления и прогрессирования клинических проявлений, вызывая аллерген-специфическую иммунную толерантность, признан метод сублингвальной аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). АСИТ по праву относится к т.н. болезнь-модифицирующим вариантам воздействия, влияющим на механизмы формирования атопического воспаления [2]. Основополагающий принцип АСИТ заключается во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, который отвечает за клинические проявления заболевания, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность [4]. АСИТ, своевременно проведенная пациентам с АР, позволяет предупреждать переход заболевания в более тяжелые формы и снижать риск возникновения бронхиальной астмы (БА), уменьшать (или полностью устранять) потребность в базисных лекарственных препаратах. Как правило, по завершении АСИТ удается добиваться многолетней ремиссии. Важным аспектом в лечении больных АР является их приверженность терапии. Пациенты должны осознавать целесообразность длительного проведения АСИТ, наличие отсроченного периода начала действия метода, возможность развития местных побочных эффектов. Отсутствие коммуникации между врачом и пациентом снижает эффективность АСИТ, приводит к плохому контролю заболевания, тем самым усугубляет низкую комплаентность и неудовлетворенность врачом лечением [5–10].
Существует две формы АСИТ – подкожная и сублингвальная иммунотерапия. На данный момент наиболее перспективен сублингвальный способ введения аллергенов, накоплен огромный опыт его клинического применения. Он заключается во введении аллергена сублингвально в виде раствора или таблеток. Эффективность СЛИТ подтверждена многочисленными международными и российскимиклиническими исследованиями [6, 11].
СЛИТ характеризуется благоприятным профилем безопасности и режимом терапии, исключающим инъекции и частые посещения врача. Данный метод более доступен и привлекателен для маленьких детей и их родственников. Удобство, простота применения, высокая эффективность делают этот способ лечения предпочтительным при выборе метода терапии. Особенности применения СЛИТ обусловлены физиологическими свойствами орального иммунного ответа, поскольку слизистая оболочка ротовой полости представлена толерогенными антигенпрезентирующими клетками. Обязательные условия для проведения СЛИТ – здоровая ротовая полость, отсутствие хронических воспалительных заболеваний полости рта и глотки. Безопасный профиль и эффективность СЛИТ обусловили ее включение в последние рекомендации GINA [12]. На российском фармакологическом рынке представлены лечебные аллергены для СЛИТ компании Stallergenes (Франция). Для СЛИТ возможно использование препаратов Сталораль «Аллерген пыльцы березы», Сталораль «Аллерген клещей» в виде раствора, а также препарата «Оралейр» в виде таблеток – для лечения аллергии к злаковым травам [12]. На сегодняшний день КВИ поставила перед специалистами здравоохранения задачи по оказанию текущей помощи больным различной патологией, в т.ч. и аллергической, в условиях пандемии. В настоящее время сведений о влиянии COVID-19 на другие заболевания, в частности аллергические, недостаточно. Острыми оказались вопросы лечения и наблюдения пациентов с аллергопатологией в условиях риска заражения и режима самоизоляции. Сложность представляет оказание плановой помощи пациентам с АР, которые получают АСИТ. Это послужило поводом для разработки рекомендаций по ведению пациентов с аллергическими заболеваниями, получающими АСИТ в период пандемии COVID-19.
Согласно данным рекомендациям, пациенты с аллергическими заболеваниями, как правило, не подвержены большему риску развития КВИ и ее более серьезным осложнениям, чем население в целом. Возможно, исключением могут быть более тяжелые случаи БА с недостаточным контролем. Пациенты должны продолжать принимать контролирующие лекарства (базисную терапию) и не менять/не бросать терапию, даже если у них есть симптомы COVID-19. Даны четкие рекомендации относительно пациентов, получающих АСИТ. Больным АР и БА необходимо продолжать АСИТ и держать свое состояние под контролем, т.к. при прекращении лечения существует риск развития обострений, что может потребовать обращения в отделение неотложной помощи и повысит риски контакта с инфицированными больными. Если пациент имел контакт с больным КВИ, специалисту рекомендуется принимать решение в зависимости от текущего состояния пациента и дальнейшего развития ситуации. В случае развития симптомов респираторной инфекции, лихорадки и ухудшения общего состояния АСИТ следует прервать и продолжать только после выздоровления пациента. Это согласуется с общими рекомендациями по проведению АСИТ и инструкциями препаратов для иммунотерапии аллергенами. Если пациент имеет подтвержденный диагноз COVID-19, АСИТ должна быть приостановлена, как и в случае любой вирусной или бактериальной инфекции с такими симптомами, как лихорадка, кашель и ухудшение общего состояния, и может продолжиться после выздоровления пациента. Это также применимо к КВИ. Возобновление АСИТ следует проводить под наблюдением врача. На данный момент считается, что механизмы иммунной защиты от вирусных инфекций не зависят от иммунологических изменений, вызванных иммунотерапией аллергенами при аллергических заболеваниях. АСИТ не влияет на иммунную защиту от вирусных инфекций. Поэтому пациенты, получающие АСИТ, не имеют ни большего, ни меньшего риска воздействия/развития COVID-19. В условиях пандемии КВИ и с учетом наличия показаний выбор при лечении АР следует остановить именно на СЛИТ (в форме капель или таблеток), которая может быть инициирована в отношении бессимптомных и здоровых пациентов, поскольку данный метод не требует частого посещения врача, что исключает риск заражения COVID-19 [13, 14].
Цель исследования
Оценить эффективность, безопасность и переносимость СЛИТ пациентами с АР в условиях пандемии КВИ.
Методы
Обследование, наблюдение и лечение пациентов выполнялось на кафедре аллергологии и иммунологии ПИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и в клиниках ООО «МедМикс», ООО «МедМикс плюс». Под наблюдением находились 53 пациента с АР, из которых 21 составили больные с диагнозом круглогодичного АР (КАР) и 32 – с диагнозом сезонного АР (САР), 12 пациентов имели сочетанную патологию в виде АР и БА.
Дизайн исследования – ретроспективное сравнительное открытое. Получено информированное согласие больных, в котором разъяснены цель и возможные нежелательные явления.
Диагноз АР устанавливался в соответствии с критериями, изложенными в Клинических рекомендациях [15]. Формы АР были обусловлены атопией к клещу домашней пыли (D. farinae и D. pteronyssinus), аллергенам семейства березовых и луговых трав.
Среди пациентов мужчин было 14 (24,4%), женщин – 39 (75,6%). Средний возраст обследованных составил 35,4 года, длительность течения КАР – 4,4 [4,20; 8,10] , САР – 6,2 [3,90; 10,21] года.
Курс СЛИТ проводился этиотропными аллергенами с 2017 по 2020 г. пациентам с КАР – непрерывно, пациентам с САР – предсезонно-сезонно в течение 3 лет. Начало СЛИТ было на фоне базисной терапии, согласно действующим рекомендациям, в состоянии полного и частичного контроля [16]. Исходно 28 (52,8%) пациентов находились на базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, 15 (28,4%) – антигистаминными препаратами в постоянном режиме, 10 (18,8%) больных получали антигистаминные препараты в режиме «по требованию».
Контроль течения АР оценивался в баллах по частоте и выраженности назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах за последние 7 дней. По формуле рассчитывался скорректированный балл назальных симптомов с учетом потребности в медикаментах за последние 7 дней: TNSS (Total nasal symptom score) средний суммарный балл назальных симптомов за последние 7 дней+MS (medical score) средний суммарный балл потребности в медикаментах за последние 7 дней, где 0 баллов соответствовал отсутствию симптомов, 15 баллов означали максимальную выраженность симптомов ринита, несмотря на применение медикаментов 3-й линии) [15]. Для оценки симптомов АР применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), где 0 – отсутствие жалоб и симптоматики, 100 – максимально выраженные проявления болезни. Результаты от 0 до 50 свидетельствовали о контролируемом течении болезни, выше 50 – о неконтролируемом течении АР [15].
Сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам подтверждалась данными аллергоанамнеза, результатами определения специфических IgE-антител методом ImmunoСAP (asIgE) и скарификационными кожными тестами. Лабораторное исследование проводили в одной из сетевых лабораторий «XELIX». Исследование уровня эозинофильного катионного протеина (ESP) определяли методом иммуноферментного анализа с помощью тест-системы «Human Eosinophil Cationic Protein Elisa Kit» (Aviscera Bioscience, CIIIA). Скарификационные кожные пробы выполнены стандартным методом с отечественными лечебно-диагностическими аллергенами D. farinae и D. pteronyssinus, пыльцевыми аллергенами деревьев (береза, орешник, дуб, ольха) и луговых трав (мятлик, ежа, тимофеевка, лисохвост), согласно инструкции (ООО Микроген). Критерии назначения СЛИТ: диагноз АР со сроком подтверждения >2 лет, возраст больных от 18 до 65 лет, наличие симптомов ринита, несмотря на проводимую терапию при контакте с причинно-значимыми аллергенами, наличие положительных результатов исследования asIgE не менее 2 классов реакции (>0,35 kU/мл) и кожного тестирования с этиотропными аллергенами не менее 2 баллов (>5 мм в диаметре), информированное согласие испытуемых. Критерии исключения из исследования: тяжелая и крайне тяжелая степень тяжести БА, хроническая обструктивная болезнь легких, психические заболевания, туберкулез любой локализации в активной фазе и в анамнезе, тяжелые и декомпенсированные заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, аутоиммунные и онкологические заболевания, беременность и период лактации, нежелание участвовать в исследовании.
В случае сенсибилизации к клещам домашней пыли СЛИТ проводили круглогодично лечебным препаратом Сталораль «Аллерген клещей» производства Stallergenes (Франция), согласно инструкции по применению препарата. Аллерген вводили сублингвально утром натощак: начальный курс набора дозы проводился с 1 до 5 нажатий начиная с дозы 10 ИР/мл, далее с 1 до 4 нажатий дозы 300 ИР/мл, поддерживающий курс проводили в дозе 300 ИР/мл в режиме 4 нажатия ежедневно в течение 3 лет [17].
В случае сенсибилизации к семейству березовых СЛИТ проводили предсезонно-сезонно лечебным препаратом Сталораль «Аллерген пыльцы березы» производства Stallergenes (Франция), согласно инструкции по применению препарата. Аллерген вводили сублингвально утром натощак: начальный курс набора дозы проводился с 1 до 5 нажатий начиная с дозы 10 ИР/мл, далее с 1 до 4 нажатий дозы 300 ИР/мл, поддерживающий курс проводили в дозе 300 ИР/мл в режиме 4 нажатия ежедневно до завершения сезона пыления в течение 3 лет [18].
В случае сенсибилизации к аллергенам луговых трав СЛИТ проводили предсезонно-сезонно лечебным препаратом «Оралейр» производства Stallergenes (Франция), согласно инструкции по применению препарата. Аллерген вводили сублингвально утром натощак: начальный курс набора дозы проводился начиная с дозы 100 ИР (1 таблетка) 1-й день, далее 200 ИР (2 таблетки) 2-й день, поддерживающий курс проводили в дозе 300 ИР (1 таблетка) ежедневно до завершения сезона пыления в течение 3 лет [19].
Всем пациентам проводились плановые осмотры аллергологом 1 раз в 3 месяца для оценки контроля течения АР, пересмотра базисной противоаллергической терапии (срок наблюдения – 3 года), оценки побочных эффектов и переносимости СЛИТ.
В связи с пандемией КВИ (COVID-19) и запретом плановых очных посещений врача была организована возможность проведения консультаций с использованием телемедицинских технологий.
В конце каждого года наблюдения оценивали клиническую эффективность СЛИТ с учетом снижения частоты обострений и выраженности клинических симптомов, уменьшения объема базисной терапии и потребности в симптоматических препаратах, повышения контроля АР. Результаты оценивались как отличные, если не отмечено обострений, клинические симптомы отсутствуют или выражены незначительно, значительно уменьшился объем применяемых медикаментов, существенно повысился контроль АР, хорошие, если имелись редкие обострения, сохранение клинических симптомов меньшей интенсивности, уменьшение объема применяемых медикаментов, повышение контроля АР, удовлетворительные, если имелось сохранение частоты обострений, незначительное уменьшение выраженности клинических симптомов и потребности в медикаментах, контроль АР был прежним, и неудовлетворительные, если клиническое течение АР оставалось без изменений или ухудшилось.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 на персональном компьютере. При сравнении групп до и после терапии использовали тест Wilcocson. Показатели представлены в виде медианы (Ме) и квартилей [Р25%; Р75%]. Критической величиной уровня значимости принято р<0,05.
Результаты
Из 53 наблюдавшихся нами пациентов с АР 22 человека получали СЛИТ «Аллерген пыльцы березы», 10 – «Оралейр» и 21 человек – «Аллерген клещей». Все пациенты, получающие лечение данными препаратами, включенные в исследование, успешно закончили курсы СЛИТ.
В период ввода в РФ режима самоизоляции в связи эпидемией КВИ с 31 марта 2020 г. со всеми пациентами был проведен телефонный контакт с целью осведомления их, что дальнейшее наблюдение и оказание медицинской помощи будет организовано в режиме консультаций онлайн с применением телемедицинских технологий, с учетом стандартов и в соответствии с порядком оказания медицинской помощи (Федеральный закон № 242-ФЗ от 29.07.2017). Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначалось лечащим врачом после очного приема, проведенного ранее. Также у пациентов была возможность связаться с лечащим врачом по телефону посредством мессенджеров WhatsApp и Viber. Большинство больных отметили удобство и безопасность такого режима консультаций. Также часть пациентов высказала желание и в дальнейшем (в период отмены режима самоизоляции) пользоваться данной формой связи и консультациями с лечащим врачом.
У всех пациентов, получавших СЛИТ, наблюдалось улучшение клинического течения АР. Частота обострений у больных КАР до начала лечения составила 4,2 [3,9; 4,5] раза в год. После лечения частота обострений КАР составила 0,6 [0,4; 0,7] раза в год (р<0,05). Таким образом, в результате проведения СЛИТ нами отмечено снижение частоты обострений в 7 раз. Частота обострений САР до начала лечения составила 3,1 [2,9; 3,5] раза в год. По окончании СЛИТ наблюдалось снижение частоты обострений в 6,2 раза (р>0,05), т.е. до 0,5 [0,3; 0,7] раза в год (р<0,05). Ни у одного из пациентов за период наблюдения не было зарегистрировано тяжелого обострения АР, не было и госпитализаций по поводу обострения.
СЛИТ всеми видами лечебных аллергенов привела к уменьшению объема базисной противовоспалительной терапии как топическими глюкокортикостероидами, так и антигистаминными препаратами в режиме постоянного и симптоматического лечения. Исследование убедительно продемонстрировало, что СЛИТ изменяет течение АР, на что указывают полученные данные об уменьшении использования базисных препаратов. Кроме того, улучшилось клиническое течение сопутствующей БА: трем пациентам была снижена ступень базисной терапии, одному базисная терапия была отменена. Ни у одного из пациентов не было отмечено симптомов обострения БА.
Эффективность СЛИТ препаратом Сталораль «Аллерген клещей» с учетом отличных и хороших результатов составили за 1-й год наблюдения 71,5%, за 2-й – 81,0%, за 3-й год – 95,3%.
Эффективность СЛИТ препаратом Сталораль «Аллерген пыльцы березы» с учетом отличных и хороших результатов составила за 1-й год наблюдения 75,3%, за 2-й – 86,5%, за 3-й год – 95,5%.
Эффективность лечения препаратом «Оралейр» с учетом отличных и хороших результатов составила за 1-й год наблюдения 60,0%, за 2-й – 80,0%, за 3-й год – 100,0% (табл. 1).
Таким образом, окончательный результат АСИТ зависит от длительности курса, наиболее оптимален курс терапии в течение 3 лет, поскольку АСИТ оказывает дозозависимый эффект и именно на третий год наблюдается наибольшее количество положительных результатов лечения.
При расчете опросника контроля течения АР по формуле TNSS с учетом частоты и выраженности назальных симптомов и потребности в медикаментах было выявлено улучшение контроля ринита и снижение потребности в симптоматических базисных препаратах. Суммарный балл снизился на фоне СЛИТ препаратом Сталораль «Аллерген клещей» с 9,1 до 4,0 (р<0,05), препаратом Сталораль «Аллерген пыльцы березы» – с 11,0 до 3,3 (р<0,05), препаратом «Оралейр» – с 10,2 до 4,2 (р<0,05).
По результатам оценки ВАШ, после проведения СЛИТ у больных повысился контроль АР. Показатель ВАШ снизился с 46,2 до 15,1 балла (р<0,05) в группе, получавшей СЛИТ препаратом Сталораль «Аллерген клещей», – с 52,1 до 18,1 (р<0,05) в группе, получавшей СЛИТ препаратом Сталораль «Аллерген березы», и с 52,0 до 22,2 балла (р<0,05) в группе, получавшей СЛИТ препаратом «Оралейр».
В целом на фоне СЛИТ произошло увеличение доли пациентов с АР (с 12 [22,6%] до 44 [83,1%]; р<0,05), достигших полного клинического контроля.
По окончании курса СЛИТ проведена динамическая оценка аллерго-иммунологических параметров (табл. 2).
В результате проведенного нами анализа аллергоиммунологических показателей до и после проведения СЛИТ выявлен их значительный регресс. Полученные данные подтверждают снижение выраженности аллергического воспаления у пациентов с АР и эффективность СЛИТ.
Одним из маркеров эффективности СЛИТ может служить уровень asIgE [20, 21].
В большинстве случаев произошло значительное снижение общего IgЕ и asIgE к бытовым аллергенам, к аллергенам семейства березовых и луговых трав, определяемых методом ImmunoCAP. В обеих группах выявлено снижение уровня общего IgЕ в 1,9 раза у больных КАР и в 2,0 – у больных САР. У пациентов с КАР asIgE к бытовым аллергенам снизился в 3,4 раза, у пациентов с САР asIgE к аллергенам деревьев уменьшился в 3,2, к аллергенам злаковых трав – в 2,8 раза.
В результате лечения уменьшилась интенсивность кожных тестов с причинными аллергенами. В обеих группах наблюдалась положительная динамика в отношении регресса кожных проб с причинно-значимыми аллергенами: в 1,4 раза у больных КАР и в 2,6 раза у больных САР.
По нашим данным, лучшие показатели эффективности СЛИТ получены от пациентов с наиболее высокими исходно значениями аsIgЕ и результатами кожных проб (5–10 мм). Таким образом, пациенты с симптомами АР, триггером которого служат четко идентифицируемые аллергены, и положительным sIgE-ответом являются потенциальными кандидатами для успешного проведения СЛИТ.
У больных, получавших СЛИТ, существенно снизилась интенсивность эозинофильного воспаления. После завершения курса иммунотерапии показатели ЕСР уменьшились в 2 раза в группе КАР и в 2,8 – в группе САР. ЕСР отражает активность эозинофилов, участвующих в аллергическом воспалении, и его интенсивность [22]. Снижение уровня ЕСР демонстрирует положительное влияние СЛИТ на активность аллергического воспаления.
Таким образом, анализ полученных результатов аллергоиммунологического обследования показал, что СЛИТ оказывает целевое патогенетически направленное действие, способствует формированию иммунологической толерантности, тем самым уменьшает выраженность и интенсивность специфического аллергического воспаления.
Отмечена хорошая терапевтическая переносимость СЛИТ использованными препаратами. У 21 (39,6%) пациента наблюдались нежелательные явления (НЯ) в виде местных реакций: першение в горле (n=16; 30,2%), зуд во рту (n=7; 13%), отек язычка и неба (n=3, 5,7%). В большинстве случаев это были пациенты, получавшие первый курс СЛИТ и лечение пыльцевыми аллергенами. Данные НЯ возникали в течение первых 30 минут после приема препарата и, как правило, наблюдались в период набора дозы. Только у 5 пациентов местные реакции сохранялись на протяжении всего срока наблюдения. Возникшие НЯ не требовали отмены СЛИТ, изменения дозы и режима введения аллергена. Семи пациентам по поводу местных реакций были назначены антигистаминные препараты второго поколения по потребности. При проведении СЛИТ у 3 (5,7%) пациентов наблюдалось обострение АР средней тяжести, потребовавшее назначения топических глюкокортикостероидов и применения антигистаминных препаратов. СЛИТ у данных больных была временно прекращена и повторно назначена с прежней дозы после купирования симптомов АР. Пациенты с НЯ наблюдались ежемесячно, а также имели возможность дополнительно связаться с лечащим врачом по телефону.
Особую сложность для врачей практического звена на сегодняшний день представляет дифференциальная диагностика АР и COVID-19. Интересным представляется изучение риска заболеваемости COVID-19 пациентов с аллергопатологией, а также оценка тяжести течения КВИ у лиц с аллергией и влияния инфекции на течение аллергических заболеваний, в частности АР. В нашем исследовании из 53 человек мы наблюдали лишь 1 случай инфицирования и заболевания COVID-19 у пациента с АР, получавшего СЛИТ препаратом «Аллерген пыльцы березы». Пациент получал 3-й курс терапии. Симптоматически в сезон использовал антигистаминные препараты по потребности. Ранее СЛИТ переносил без осложнений и НЯ. При появлении первых симптомов лихорадки и слабости, нарушениях обоняния и признаков обострения ринита по месту жительства было проведено лабораторное исследование методом ПЦР с целью диагностики COVID-19. Следует отметить, что пациенту сразу же была проведена консультация аллерголога-иммунолога, осуществленная при помощи телемедицинских технологий. В режиме онлайн была проведена дифференциальная диагностика обострения АР и COVID-19. Использовались следующие дифференциально-диагностические критерии, представленные в табл. 3 [23].
Инфицирование и заболевание КВИ имели семейный характер. У пациента заболевание протекало в легкой форме ринофарингита в течение 10 дней. СЛИТ пациенту была временно приостановлена до полного выздоровления и получения отрицательных мазков на COVID-19. Лечение СЛИТ было возобновлено через 14 дней после выздоровления, согласно инструкции на препарат. Повторная консультация аллерголога была проведена также с использованием телемедицинских технологий.
Обсуждение
Таким образом, СЛИТ является безопасным, высокоэффективным болезнь-модифицирующим методом лечения АР. Для назначения СЛИТ необходимо точно идентифицировать причинно значимый аллерген, вызывающий клинические симптомы. На фоне СЛИТ пациентами с САР и КАР достигнуты значительные клинические результаты: уменьшение симптомов ринита, снижение частоты рецидивов, повышение контроля заболевания, снижение объема противоаллергических препаратов, повышение качества жизни пациентов, профилактика прогрессирования АР в отношении БА. Клинико-иммунологическая эффективность СЛИТ выражается в снижении интенсивности аллергического воспаления и положительной динамике ряда иммунологических параметров. Тщательный отбор кандидатов и препаратов для проведения СЛИТ способствует повышению как эффективности, так и безопасности метода. СЛИТ может успешно применяться пациентами с АР легкого и среднетяжелого течений с бытовой и пыльцевой сенсибилизацией при условии адекватного контроля над симптомами при помощи фармакотерапии. Наряду с применением очных консультаций в случае необходимости возможно качественное проведение наблюдения за пациентами с использованием телемедицинских технологий, что особенно обосновано в период повышенного риска заболеваемости респираторными инфекциями.
В условиях пандемии КВИ необходимо четко идентифицировать и дифференцировать такие медицинские состояния, как инфицирование и заболевание COVID-19, которые являются временным противопоказанием к проведению СЛИТ. Предположительно пациенты, страдающие АР и получающие СЛИТ, не подвержены большему риску заражения и тяжелого течения КВИ. СЛИТ характеризуется благоприятным профилем безопасности и удобством, в связи с чем возможно ее применение вне медицинского учреждения, осуществление наблюдения за пациентами допустимо с использованием телемедицинских технологий.
Заключение
Данное исследование подтверждает, что СЛИТ является безопасным, высокоэффективным болезнь-модифицирующим методом лечения АР. Представленный практический опыт применения СЛИТ в условиях пандемии КВИ позволит повысить контроль течения АР в реальной клинической практике. Полученные результаты вносят практический вклад и значимость в стратегии выбора терапии АР.
