Сближение международных и национальных стандартов по диагностике и лечению социально-значимых заболеваний на высоком уровне качественной медицинской помощи (Good Clinical Practice – GCP) привело в течение последних лет к широкому использованию клинических рекомендаций по диагностике и лечению в практике терапевта (рис. 1). Практически в непрерывном режиме национальные клинические рекомендации дорабатываются в соответствии с данными как популяционных, так и международных эпидемиологических и клинических исследований. Этот процесс перманентного обновления клинических рекомендаций, протекающий на фоне общего лавинообразного увеличения объема медицинской информации, значительно модифицировал модели обучения и работы терапевта. Необходимость быть в курсе последних достижений медицины сегодня является требованием времени и неотъемлемой частью профессиональной компетентности современного врача.
Оказание медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями имеет целью решение следующих важнейших задач практического здравоохранения:
- улучшение течения и исходов заболеваний;
- уменьшение числа неблагоприятных последствий лечения и ятрогений;
- стандартизация и преемственность медицинской помощи;
- снижение затрат при сохранении доступности и высокого качества медицинской помощи.
Внедрение клинических рекомендаций в течение последнего десятилетия уже привело к улучшению диагностики, лечения и исходов бронхиальной астмы, артериальной гипертензии, язвенной болезни, остеопороза, патологии щитовидной железы и ряда других заболеваний. В то же время исходы ряда важнейших заболеваний – внебольничной пневмонии, острой ишемической болезни сердца (ИБС) – существенно не улучшились. Так, анализ первоначальных причин смерти по результатам аутопсий в стационарах трех мегаполисов Российской Федерации показал, что на протяжении семи лет число летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний, патологии органов пищеварения и мочеполовой системы, ряда инфекционных заболеваний не уменьшилось (табл. 1). Сохраняется высокая летальность при инсульте, особенно геморрагическом, инфаркте миокарда, осложненной язвенной болезни, остром панкреатите.
По данным собственного клинико-морфологического исследования, важнейшими основными заболеваниями – причинами смерти в терапевтической клинике остаются острые формы ИБС (около 30 % летальных исходов), пневмония (около 15 %) и заболевания внутренних органов, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем (около 20 %).
Безусловно, указанная структура летальности в России имеет ряд объективных причин. В то же время нисколько не упрощая ситуацию, следует также признать, что исходы важнейших заболеваний в России до известной степени зависят и от причин субъективного порядка. Важнейшей из них, по нашему мнению, является низкая приверженность практикующих врачей клиническим рекомендациям. Все еще распространенный у нас “эмпирический” стиль работы приводит к наиболее тяжелым последствиям на этапе первичной медицинской помощи, прежде всего в сфере своевременной диагностики острых форм ИБС и ее летальных осложнений. Кроме того, клиническая эффективность рекомендаций по лечению также ограничивается “рафинированностью” выборок больных, включенных в исследования, на базе которых эти рекомендации были сформулированы. Результаты контролируемых исследований зачастую нельзя перенести в реальную практику и применять у беременных и пациентов других “особых” групп, больных с сочетанной патологией, доля которых в возрасте старше 55 лет в нашей стране превышает 60 % (А.Л. Верткин и соавт., 2005). Кроме того, в любой области медицины найдутся данные, прямо противоречащие результатам доказательных исследований, используемых в рекомендациях по лечению. Широкое внедрение в клиническую практику стандартов и рекомендаций имеет еще одну “обратную” сторону – нивелирование индивидуальности пациента при выборе тактики лечения. Сказанные двести лет назад М.Я. Мудровым слова “лечить не болезнь, а больного” сегодня воспринимаются как эффектная фраза, а не как руководство к действию, суть которого очевидна для профессионала: чтобы лечить, нужно уметь поставить развернутый диагноз и болезни, и больного человека.
Что же можно предпринять, чтобы улучшить ситуацию? Давайте вспомним, что под диагностикой наши учителя подразумевали фундаментальные знания нормы и патологии, навыки физикального обследования больного, умение адекватно оценивать данные инструментальных исследований и симптомы заболевания, выделять ведущий синдром, определять тяжесть состояния и прогноз заболевания (рис. 2). Представим, что диагностический процесс проведен неверно вследствие незнания или субъективной, ошибочной трактовки данных обследования. Больному назначают лечение в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями, которые не относятся к данному случаю. В такой ситуации, а она на практике нередко встречается, результаты длительного и затратного лечения становятся случайными, потому что врач плохо ориентируется в основах медицины и клинической патологии.
С древних времен диагностика в медицине базировалась на знаниях о морфологическом субстрате болезни, которые получали при исследовании тел умерших, и вплоть до XIX века аутопсии оставались обязанностью конкретного врача, лечившего больного. По мере развития методов инструментальной диагностики, патологоанатомическое исследование тел умерших стало прерогативой врача-патологоанатома. В XX в. произошел разрыв тесной взаимосвязи между патологом и врачом. Аутопсии повсеместно перестали быть широко востребованы – их частота в странах Евросоюза и США не превышает 7–10 % от числа летальных исходов, что является отражением глобальной тенденции к уменьшению количества аутопсий в надежде оптимизировать расходы на здравоохранение.
По мнению ряда руководителей российских клиник, важнейшей причиной отсутствия интереса врачей к результатам аутопсий является повсеместное разрушение традиции многопрофильных “университетских” клиник с регулярными и, как правило, слишком формализованными и неспешными клиническими разборами, введенными в 1950-е годы И.В. Давыдовским. В результате между практической медициной, ориентированной на критерии GCP, и высокотехнологичной клинической патологией, развивающей прижизненную и ультратонкую морфологическую диагностику, существует сегодня глубокий понятийный и терминологический разрыв. Интересно, что аутопсии, как источник профессионального роста, в большей степени игнорируют молодые врачи, около половины из которых в той или иной степени недовольны качеством своей профессиональной подготовки. По данным М.А. Пальцева и соавт. (2004), через 1–2 года после начала медицинской практики свою профессиональную подготовку как хорошую оценивают только 23 % молодых специалистов. При этом около 50 % современных молодых британских врачей считают, что аутопсии в целом потеряли значение для практической медицины, поскольку информативность лабораторных и инструментальных методов диагностики беспрецедентно выросла (рис. 3).
Между тем роль аутопсий в клинической практике эпохи медицины, основанной на доказательствах, нисколько не уменьшилась. Во всех странах мира частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в течение многих лет существенно не меняется, составляя около 10 %. Более того, во всем мире у 10–50 % умерших при аутопсии выявляются ятрогенные осложнения. В крупных городах РФ среднегодовой показатель расхождений диагнозов в последние годы сохраняется в пределах 15–17 %, а при болезнях крови, системы кровообращения, дыхания и пищеварения имеет тенденцию к увеличению (табл. 2).
В России чаще, чем в других европейских странах, и вопреки известным экономическим трудностям ряду руководителей клинических кафедр и кафедр патологической анатомии медицинских институтов удается поддерживать высокий уровень посмертных патологоанатомических исследований, результаты которых используются в процессе обучения студентов медицинских институтов и непрерывном профессиональном образовании клинических врачей. В частности, в Москве в 2000–2005 гг. доля вскрытий умерших в стационарах, имевших патологоанатомические отделения, составляла около 70 %. И, как это ни парадоксально, одной из наиболее эффективных и приемлемых по затратам и времени форм подачи результатов аутопсий оказалось проведение хорошо известных и ранее внедренных И.В. Давыдовским клинико-анатомических разборов. Другое дело, что сегодня уровень визуализации и доказательности клинических данных отвечает современным требованиям GCP и мультимедийным возможностям. В нашем многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи на базе клиник МГМСУ такие клинико-анатомические разборы – ежедневные мультимедийные демонстрации результатов аутопсий с предварительным докладом клинических данных и сопоставлением клинического и морфологического диагнозов после вскрытия – успешно проводятся с 2004 г.
Разработанная нами программа позволила установить, что важнейшей причиной неблагоприятного прогноза и досуточной летальности у больных с обострением ИБС является отсутствие современного алгоритма диагностики и профилактики таких важнейших осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА; рис. 4).
Согласно данным нашего клинико-морфологического исследования, летальные осложнения ЖКК и ТЭЛА являются частой причиной смерти у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), у которых как причину ухудшения состояния и повод для госпитализации традиционно диагностируют повторный инфаркт миокарда. Однако, по нашим данным, у больных с ПИКС и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) частота острых эрозивно-язвенных гастро-дуоденальных поражений и число факторов риска ЖКК и ТЭЛА оказались выше, чем при остром инфаркте миокарда.
Клинический пример
Больная Б-ва 83 лет, инвалид 2-й группы, госпитализирована СМП из дома после эпизода гипотонии. На этапе СМП терапия не проводилась. При осмотре в приемном отделении стационара: состояние тяжелое, сознание сохранено, ортопноэ, отеков нет, частота дыхательных движений – 34 в минуту, артериальное давление – 60/20 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 94 уд/мин. При аускультации легких дыхание жесткое, c обеих сторон в нижних отделах ослаблено. Область сердца визуально не изменена, определяется разлитой верхушечный толчок. Границы относительной тупости сердца слева смещены до передней подмышечной линии. При аускультации ритм сердца правильный, тоны глухие, грубый систолический шум на основании сердца. На ЭКГ признаков свежих очаговых изменений нет, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, рубцовые изменения в области задней стенки и верхушки сердца. Диагноз: острый повторный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз (Кillip II), гипостатическая пневмония. Больная госпитализирована в кардиореанимационное отделение. Лабораторные данные при поступлении: гемоглобин – 103,0 г/л, эритроциты – 3,4 і 1012, лейкоциты – 7,5 і 109, СОЭ – 6,0 мм/ч, тромбоциты – 172,0 і 109, билирубин – 35,5 мкмоль/л, мочевина – 51,8 ммоль/л, глюкоза – 6,7 ммоль/л, К+ – 4,5 ммоль/л, Na+ – 134,0 ммоль/л, АЛТ – 61,0, АСТ – 32,0, креатинфосфокиназа (КФК) – 68,0, изоферменты ЛДГ – 707,0. Больная получала следующую терапию: однократно – допамин 200 мг в 200 мл 0,9 %-ного натрия хлорида внутривенно капельно, преднизолон 90 мг/сут внутривенно капельно, цефотаксим 4 г/сут, фуросемид 20 мг/сут внутривенно струйно. В отделении кардиореанимации выявлено увеличение титров АСТ до 974, АЛТ – 1289, изоферментов ЛДГ – 2291, КФК – 525, MB-КФК – 25. Однако это не повлияло на режим лечения, и через двое суток с момента госпитализации больная скончалась.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание: постинфарктный кардиосклероз передней и задней стенок левого желудочка сердца с формированием хронической аневризмы сердца в области верхушки; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз – до 70 %, кальциноз); атеросклеротический порок аортального клапана (периметр – 7 мм).
Фоновое заболевание: артериальная гипертензия; эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 500 г, толщина стенки левого желудочка – 1,8 см); артериолонефросклероз.
Осложнения: хроническое общее венозное полнокровие; кардиальный фиброз печени; цианотическая индурация почек и селезенки; хроническая почечная недостаточность; острые эрозии слизистой оболочки желудка и язва 12-перстной кишки с кровотечением (рис. 5); тромбоз вен таза; рецидивирующая тромбоэмболия обеих ветвей легочной артерии; геморрагические инфаркты в нижних долях обоих легких и верхней доле левого легкого (рис. 6, 7); инфарктная пневмония в X сегменте справа; отек головного мозга.
Сопутствующие заболевания: дивертикулы сигмовидной кишки, посткатетеризационный цистит.
Хорошо известно, что декомпенсация ХСН – основная причина смерти больных с ПИКС. Известно также, что ПИКС ассоциируется с большим числом факторов высокого риска ЖКК: возраст старше 70 лет, тяжелые заболевания органов дыхания (в т. ч. пневмония), длительная терапия аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами, применение антикоагулянтов при обострении ИБС. Действительно, в терапевтической клинике острые гастродуоденальные поражения при остром инфаркте миокарда и декомпенсации ХСН развиваются чаще, чем у больных с анамнезом пептической язвенной болезни (рис. 8).
Парадокс состоит в том, что пациенты с декомпенсацией ХСН на фоне ПИКС, как правило, не получают ни терапии антикоагулянтами в связи с высоким риском ЖКК, ни эффективной профилактической антисекреторной терапии, поскольку не расцениваются как больные в критическом состоянии. В целом же профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы показано около 70 % больных с обострением ИБС, однако стратегия оценки риска ЖКК не в связи с назначением антикоагулянтов или тромболитиков в практике неотложной кардиологии, а в общей терапевтической практике многопрофильного стационара отсутствует.
Таким образом, ренессанс клинико-анатомических разборов, введенных в нашей стране в практику здравоохранения более полувека назад, сегодня имеет огромный педагогический потенциал. Проведенные на современном техническом уровне клинико-анатомические разборы привносят в клиническую практику “доказательность” и “контролируемость”, являются методом борьбы с ошибками врачебного мышления, позволяют оценивать ценность и место новых методов инструментальной диагностики и фармакотерапии.
