Обоснование
За четвертьвековую историю применения эффективность тромболитической терапии (ТЛТ) ишемического инсульта (ИИ) была подтверждена неоднократно [1]. Реперфузионные технологии (внутривенный тромболизис тканевым активатором плазминогена – ТАП и внутриартериальная механическая тромбоэкстракция) остаются единственными методами лечения пациентов в острейшем периоде инсульта с доказанной эффективностью. Частота проведения ТЛТ – ключевой интегративный показатель, характеризующий качество работы региональных систем помощи больным ИИ [2]. Для оптимизации работы системы здравоохранения, увеличения эффективности программы «Снижение смертности от болезней системы кровоснабжения» важно выявление причин, ограничивающих частоту применения ТЛТ в сосудистом центре (СЦ), в т.ч. с учетом региональных особенностей. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения наиболее оптимальным и достоверным методом сбора информации по эффективности инсультной службы является регистр инсульта [3].
В 2008 г. в Республике Татарстан стартовала Республиканская целевая программа «Совершенствование системы организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан» [4]. В рамках реализации этой программы в регионе была создана сеть из 18 СЦ.
В настоящее время в республике реализована трехуровневая система сосудистых центров, состоящая из первичных сосудистых центров, региональных СЦ и Республиканского головного СЦ, который функционирует на базе Межрегионального клинико-диагностического центра [5]. Госпитальный регистр СЦ Республики Татарстан содержит информацию о пациентах с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), проходивших стационарное лечение в медицинских учреждениях региона.
Цель исследования: оценка эффективности и безопасности ТЛТ у больных ИИ в условиях реальной клинической практики СЦ Республики Татарстан, выявление возможных факторов, ограничивающих частоту применения ТЛТ.
Методы
Исследование было выполнено на основании данных госпитального регистра инсульта СЦ Республики Татарстан за период с 2008 по 2019 г.
Госпитальный регистр в СЦ Республики Татарстан ведется с помощью программного продукта, разработанного организационно-аналитическим отделом Межрегионального клинико-диагностического центра Казани [6]. Методология ведения госпитального регистра инсульта Республики Татарстан соответствует рекомендациям Национальной ассоциации по борьбе с инсультом Российской Федерации по ведению регистров инсульта. Госпитальный регистр инсульта представляет собой электронную базу данных, созданную с использованием программы Microsoft Excel. Регистр инсульта содержит информацию о паспортных данных пациента, данных по коморбидным состояниям, информацию о текущем остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), наличии факторов риска, о результатах нейровизуализационных и нейросонографических исследований, данные о развитии осложнений в течение острого периода инсульта, информацию об исходах инсульта.
Критерии включения в исследование: верифицированный на основании данных нейровизуализации диагноз ИИ, стационарное лечение в СЦ в период с 2008 по 2019 г.
Исследование проведено на основании данных, полученных из госпитального регистра инсульта Республики Татарстан. В исследование были включены пациенты, проходившие лечение в период с 2008 по 2019 г. в СЦ Республики Татарстан (Альметьевская центральная районная больница, Арская центральная районная больница, Бугульминская центральная районная больница, Буинская центральная районная больница, Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны, городская клиническая больница № 2 Казани, городская клиническая больница № 7 Казани, городская клиническая больница № 12
Казани, городская клиническая больница № 5 в Набережных Челны, Зеленодольская центральная районная больница, Елабужская центральная районная больница, Лениногорская центральная районная больница, Нижнекамская центральная районная больница, Межрегиональный клинико-диагностический центр Казани, Медико-санитарная часть Казанского федерального университета, Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, Республиканская клиническая больница Казани, Чистопольская центральная районная больница).
В исследование включены пациенты, проходивших лечение с 2008 по 2019 г. Оценка результатов лечения проводилась на 30-й день от его начала на основании оценки по модифицированной шкале Рэнкина (МШР).
Лечебный процесс у всех пациентов во всех CЦ проводили в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», Рекомендациями по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками Европейской инсультной организации и в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Всем пациентам проводились базисная терапия инсульта, нейропротективная терапия, мероприятия по вторичной профилактике и реабилитационные мероприятия. Все пациенты после поступления госпитализировались на койки блоков (палат) интенсивной терапии СЦ. Пациентам, отобранным в соответствии с критериями Российских клинических рекомендаций по проведению ТЛТ при ИИ проводился системный тромболизис препаратом ТАП.
После стабилизации состояния, но не ранее чем через сутки от начала заболевания пациентов переводили на койки ранней реабилитации СЦ.
Исходы заболевания оценивали по степени функциональных ограничений с использованием МШР на 30-й день от начала. По значению балльной оценки по МШР на основании исходов к 30-му дню от начала заболевания выделялись пациенты с выходом на независимость в повседневной жизни (МШР 0–2) [7, 8].
На основании данных нейровизуализационных исследований оценивалось развитие геморрагических трансформаций, клиническая значимость которых определялась на основании ECASS-критериев симптомности [9].
Пациенты, включенные в исследование, были стратифицированы на больных ИИ, которым ТЛТ не проводилась, и на больных ИИ, которым была проведена ТЛТ.
По исходной тяжести инсульта все пациенты разделены на три группы.
В первую отнесены пациенты, у которых значение NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) при поступлении было не более 8 баллов. Во вторую группу – пациенты, у которых выраженность неврологического дефицита при поступлении была более 8 и менее 16 баллов по шкале NIHSS. В третью группу – пациенты, у которых выраженность неврологического дефицита при поступлении была более 15 баллов по шкале NIHSS.
Оценка по МШР на 30-й день от начала заболевания проводилась с помощью телефонного интервью пациента или его близких. Развитие симптомных геморрагических трансформаций (СГТ) оценивали на основании данных нейровизуализационных исследований в сочетании с таковыми клинической оценки динамики неврологического статуса по шкале NIHSS на основании критериев ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study).
Протокол исследования этическим комитетом отсутствует.
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики, принятым для определения достоверности полученных результатов в медицинских исследованиях с использованием программы MS Excel (Microsoft) и оригинальной программы STRINF (регистрационный номер 2010617487).
Результаты
На первом этапе реализации программы «Совершенствование системы организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Татарстан» в 2008–2011 гг. поэтапно были открыты 13 СЦ. На втором этапе реализации программы с 2012 по 2018 г. были развернуты еще 5 СЦ. За период с 2008 по 2019 г. в Республике Татарстан был зарегистрирован 124 891 пациент с ИИ, из которых в СЦ был госпитализирован 101 551 пациент. За тот период в СЦ Республики Татарстан 4903 пациентам проведена ТЛТ.
На фоне формирования сети инсультных центров в регионе наблюдался ежегодный рост числа пациентов с ИИ, пролеченных в СЦ Республики Татарстан: с 2299 в 2008 г. до 13 503 в 2019 г. (табл. 1). Доля пациентов с ИИ, проходивших лечение в СЦ, за 12-летний период выросла с 27,51% в 2008 г. до 92,44% в 2019 г. (p<0,001; рис. 1).
К 30-му дню от начала заболевания 9647 пациентов скончались, таким образом, общая летальность среди пациентов с ИИ за 12-летний период составила 9,50%. В динамике по годам этот показатель достоверно не изменился: 9,87% в 2008 г. и 9,20% в 2019 г. (p=0,116).
Среди больных ИИ, которым ТЛТ не проводилась, к 30-му дню от начала заболевания скончались 9397 пациентов. Летальность среди пациентов с ИИ, которым не проводилась ТЛТ, составила 9,72%. В динамике этот показатель за 12 лет достоверно не изменился: с 13,93% в 2008 г. до 9,53% в 2019 г. (p=0,206). Среди больных ИИ, которым проводилась ТЛТ, к 30-му дню от начала заболевания скончались 250 пациентов. Летальность среди пациентов, которым проводилась ТЛТ, составила 5,10%. В динамике этот показатель за 12 лет достоверно снизился с 15,15% в 2008 г. до 5,30% в 2019 г. (p<0,005).
За период с 2008 по 2019 г. в СЦ Республики Татарстан увеличилось и абсолютное число выполняемых процедур внутривенного тромболизиса и частота его проведения. Суммарно, по всем СЦ этот показатель за 12 лет увеличился с 2,87% в 2008 г. до 7,83% в 2019-м (p<0,005). При этом частота развития СГТ, ассоциированных с проведением ТЛТ, снизилась за тот период в целом по всем СЦ региона с 7,57% в 2008 г. до 1,51% в 2019-м (p<0,001) (табл. 2).
За период с 2008 по 2011 г. частота проведения внутривенного тромболизиса выросла почти в 2 раза (с 2,87 до 5,11%; p<0,005). Одновременно с этим в 2011 г. увеличилась и частота развития СГТ до 9,75%. В 2012 г. частота ТЛТ снизилась до 3,43%, в последующем достоверный рост этого показателя был зарегистрирован только с 2016 г. (4,09%). А частота развития СГТ после пикового повышения в 2011 г. достоверно снизилась в 2013 г. (4,18%; p<0,01) (рис. 2), в последующие годы частота СГТ снизилась до минимального значения 1,51% в 2019 г.
Уровни общей летальности среди пациентов, которым ТЛТ не проводилась, и пациентов, которым проведена ТЛТ, в целом по всем СЦ Республики Татарстан с 2008 по 2019 г. достоверно различались: 9,72 и 5,10% соответственно (p<0,05) (рис. 3).
Общее число пациентов с ИИ, функциональная независимость которых по МШР на момент выписки оценивалась от 0 до 2 баллов, с 2008 по 2019 г. составило 32 467 человек. Таким образом, доля пациентов с выходом на независимость среди всех больных ИИ, пролеченных в СЦ за 12 лет, составила 31,97%. Функциональная независимость (МШР 0–2 балла) к моменту выписки из стационара среди пациентов с ИИ, которым ТЛТ не проводилась, была зафиксирована у 29 771 пациента. Доля независимых в повседневной жизни пациентов, которым не проводилась реперфузионная терапия, суммарно по всем СЦ за 12 лет составила 30,80%. К моменту выписки из стационара среди пациентов, которым проводилась внутривенная реперфузионная терапия, функциональная независимость (МШР 0–2 балла) была зарегистрирована у 2696 человек. Таким образом, доля независимых в повседневной жизни пациентов после ТЛТ составила 54,95%. Частота выхода на независимость среди пациентов после ТЛТ и тех, которым ТЛТ не проводилась, достоверно различалась (54,95 и 30,80% соответственно; p<0,0; рис. 3).
Число пациентов в разных по исходной тяжести инсульта группах, число и частота проведения в них ТЛТ представлены в табл. 3 и рис. 4.
В первой группе пациентов (NIHSS<8 баллов) частота ТЛТ за период с 2008 по 2019 г. выросла с 1,34 до 5,99% соответственно (p<0,005). Во второй группе (NIHSS 9–15 баллов) частота ТЛТ с 2008 по 2019 г. выросла с 1,13 до 11,31% соответственно (p<0,001). Частота проведения тромболизиса в третьей группе пациентов за 12 лет (с 2008 по 2019 г.) снизилась с 8,95 до 6,78% соответственно (p<0,05).
Обсуждение
Анализ данных госпитального регистра СЦ Республики Татарстан продемонстрировал эффективность и безопасность ТЛТ в условиях реальной клинической практики региона: летальность в группе пациентов, которым проводился тромболизис в 1,9 раза ниже, а частота выхода на независимость в 1,8 раза выше по сравнению с группой пациентов, которым тромболизис не проводился. За 12 лет частота проведения тромболизиса при ИИ в СЦ региона выросла более чем в 2 с половиной раза: с 2,87% в 2008 г. до 7,83% в 2019 г. (p<0,01). При этом безопасность внутривенной реперфузионной терапии увеличилась: частота развития СГТ снизилась многократно: с 7,57% в 2008 г. до 1,51% в 2019-м (p<0,01). Обращает на себя внимание волнообразная динамика частоты выполнения ТЛТ и частоты ТЛТ-ассоциированных СГТ. Выявлено, что в разных по степени тяжести группах пациентов с инфарктом мозга динамика частоты проведения ТЛТ была разнонаправленной.
Лучшие исходы после инсульта в группе пациентов, которым проводилась ТЛТ, по сравнению с группой пациентов, которым ТЛТ не проводилась, подтверждает, что эффекты тромболизиса при лечении инсульта в условиях клинической практики СЦ Республики Татарстан аналогичны результатам исследования NINDS [10] – исследования, «открывшего дверь» применению ТАП в рутинной практике инсультных отделений.
Наиболее вероятной причиной волнообразной динамики частоты ТЛТ служит сочетание объективных обстоятельств и субъективных факторов. Проблема принятия решения при отборе пациентов – кандидатов на внутривенную реперфузионную терапию достаточно актуальна. По мнению некоторых авторов, субъективные и психологические факторы (неопределенность врача) при принятии решения о применении ТАП больными ИИ могут определять до 10–15% отказов от проведения тромболизиса [11]. В 2011 г., по данным регистра инсульта Республики Татарстан, был зафиксирован значительный рост частоты ТЛТ, что по времени совпадает с изменениями в инструкции по медицинскому применению ТАП: в мае 2011 г. в Минздраве зарегистрирована новая редакция инструкции препарата альтеплаза, в этой редакции впервые официально «закреплено» расширение терапевтического окна ТАП у пациентов с ИИ до 4,5 часов. Увеличение временнόго интервала применения ТЛТ закономерно привело к значительному увеличению частоты проведения ТЛТ. Но персонал вновь открытых сосудистых центров (в 2010–2011 гг. открыто 6 СЦ, см. табл. 1) на тот момент еще не имел достаточного опыта проведения ТЛТ, что стало одной из причин роста частоты осложнений у пациентов с ИИ после проведения тромболизиса: на фоне роста частоты ТЛТ выросла и частота СГТ. В результате негативный опыт применения ТАП сформировал, по нашему мнению, психологические барьеры для применения тромболизиса: врачи стали «опасаться» применения ТЛТ. Что, вероятно, и привело к снижению частоты ТЛТ в 2012 г.: на фоне увеличения числа пациентов с ИИ в 2012 г. число проведенных процедур ТЛТ не увеличилось. Положительные тенденции увеличения частоты ТЛТ и снижения частоты ТЛТ-ассоциированных осложнений сформировались только в 2015 г., когда в большинстве СЦ сформировались устойчивые коллективы, имевшие опыт применения технологий реперфузионной терапии. Другим фактором, определившим положительные тенденции второго этапа формирования сети СЦ региона, стало издание в 2015 г. Российских клинических рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте. Этот документ содержал «квинтэссенцию» опыта врачей Российской Федерации по применению ТЛТ у пациентов с ИИ.
Субъективные и объективные факторы наиболее вероятно определяют и разнонаправленную динамику частоты ТЛТ в разных по исходной тяжести группах пациентов. Для пациентов с исходной тяжестью инсульта не более 8 баллов по шкале NIHSS частота проведения процедур внутривенного тромболизиса с 2008 по 2016 г. практически не менялась (с 1,32 до 1,73% соответственно). Увеличение этого показателя зарегистрировано начиная с 2017 г. (2,01%) с максимальным значением 5,99% в 2019 г. Причинами такого стойкого низкого уровня частоты проведения тромболизиса у пациентов с исходно невысоким значением NIHSS (менее 8 баллов), наиболее вероятно, служат два фактора. Во-первых, при принятии решения о проведении ТЛТ врачи могут считать реперфузионную терапию нецелесообразной для пациентов с негрубым неврологическим дефицитом. Во-вторых, пациенты с минимальной симпоматикой реже обращаются за медицинской помощью своевременно и проведение ТЛТ за рамками терапевтического окна невозможно. Следует отметить, что такая тенденция (низкая частота проведения ТЛТ у пациентов с легкими инсультами) характерна для многих регионов РФ (доклад Н.А. Шамалова «Ситуация в стране в работе системы помощи больным ишемическим инсультом. Болевые точки. Актуальные проблемы» на конференции «Перспективы развития инсультной службы в России. Персонализированный подход к диагностике, лечению и профилактике инсульта», Казань, 2017). Значительный рост частоты проведения внутривенного тромболизиса пациентам с исходной тяжестью инсульта не более 8 баллов по шкале NIHSS, зафиксированный в 2019 г. (5,99%), на наш взгляд, связан с публикацией Российского клинического протокола реперфузионной терапии в начале 2019 г. В этом документе в отличие от предыдущей версии аналогичного документа в разделе «Противопоказания к выполнению внутривенной тромболитической терапии» неврологический дефицит менее 4 баллов по шкале NIHSS не являлся противопоказанием к применению ТАП. До 2019 г. данный критерий в показаниях и противопоказаниях к проведению ТЛТ в инструкции по медицинскому применению препарата альтеплаза и в Российских клинических рекомендациях внутривенной ТЛТ оценивался по-разному. Это несоответствие в свою очередь порождало субъективные барьеры на этапе принятия решения о применении ТАП.
Частота проведения тромболизиса пациентам с исходной тяжестью по шкале NIHSS от 9 до 15 баллов за 12 лет достоверно увеличилась в несколько раз (с 1,34% в 2008 г. до 11,31% в 2019 г.; p<0,01). У пациентов этой категории зарегистрирован пиковый рост частоты в 2011 г. до 5,39% с последующим двукратным снижением до 2,66% в 2012 г., и последующим ежегодным ростом данного показателя. Тенденция роста частоты применения ТАП у пациентов с ИИ этой категории тяжести демонстрирует накопление опыта персоналом СЦ.
В группе пациентов с NIHSS при поступлении не менее 16 баллов выявлено снижение частоты проведения внутривенного тромболизиса за 12 лет: с 8,95% в 2008 г. до 6,78% в 2019 г. соответственно (p<0,05). Причем с 2009 по 2011 г. частота ТЛТ достигала максимального значения – 12%.
В последующие 2012–2013 гг. зафиксировано достоверное снижение частоты применения ТАП в отношении пациентов с исходным значением NIHSS не менее 16 баллов до 6,9%. С 2013 по 2019 г. достоверной динамики частоты ТЛТ не зарегистрировано. Одной из возможных причин постепенного снижения частоты проведения ТЛТ пациентам этой категории являются психологические аспекты затруднений врача при принятии решения о проведении реперфузионной терапии. Для пациентов с исходно высоким баллом по шкале NIHSS нередко развитие геморрагической трансформации очага ишемии и сомнения в безопасности применения ТАП могут быть причиной отказа от проведения ТЛТ в отсутствие явных противопоказаний. Такие выводы можно сделать из данных, полученных в нескольких исследованиях, посвященных барьерам, ограничивающим частоту проведения внутривенного тромболизиса при ИИ. При опросах врачи разных стран указывали, что именно опасения развития СГТ служат наиболее частотой причиной отказа пациентов с инсультом от применения ТАП в отсутствие явных противопоказаний [12].
Ограничения исследования
В нашем исследовании при анализе не оценивалось значение таких факторов, как время от начала заболевания до начала терапии, возраст пациентов, наличие сопутствующей патологии, уровень артериального давления, уровень гликемии. Поэтому результаты нашего исследования предварительные. Более детальный анализ с использованием более широкого спектра клинических и инструментальных данных позволит выявить достоверные факторы, определяющие безопасность и эффективность применения ТЛТ в условиях СЦ Республики Татарстан.
Заключение
ТЛТ – эффективный метод лечения пациентов с ИИ, применение ТЛТ в условиях клинической практики СЦ региона достоверно улучшает исходы после перенесенного ИИ. За 12 лет (с 2008 по 2019 г.) персонал СЦ Республики Татарстан накопил опыт работы, благодаря которому выросла частота внутривенного тромболизиса у больных ИИ, при этом безопасность этой технологии выросла – частота развития ТЛТ-ассоциированных СГТ снизилась. Проведенный анализ выявил и отрицательные тенденции: частота проведения ТЛТ пациентам с тяжелым инсультом (NIHSS>15 баллов) за 12 лет снизилась. Вероятными причинами, «сдерживающими» применение внутривенного тромболизиса в отншении пациентов этой категории, служат субъективные и психологические факторы: «взвешивание» вероятных пользы и рисков тромболизиса может приводить к затруднениям принятия решения (в рамках теории принятия решений такая ситуация называется «паралич анализа»). Одним из возможных способов увеличения частоты ТЛТ у пациентов с «высокими баллами» по NIHSS служит применение систем поддержки принятия врачебных решений. Внедрение в рутинную практику подобных систем позволит увеличить частоту ТЛТ у пациентов с высоким риском развития осложнений.
Благодарности. Авторы признательны сотрудникам организационно-аналитического отдела Межрегионального клинико-диагностического центра Казани за помощь в подготовке статьи.
