Введение
Начало применения альфа–адреноблокаторов с целью воздействия на обструктивную симптоматику, связанную с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), датируется 1978 г., когда в ряде экспериментальных работ было доказано присутствие адренорецепторов в гладкой мускулатуре простаты человека [5].
В настоящее время препараты данной группы широко используются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами с целью достижения симптоматического улучшения качества мочеиспускания за счет воздействия на шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, а также устранения динамического компонента уретральной обструкции, связанной прежде всего с ДГПЖ [3, 11].
Однако, на наш взгляд, эффективность использования альфа–адреноблокаторов для лечения расстройств функции нижних мочевых путей не может объясняться только вышеуказанным механизмом. Вишневский А.Е. доказал в своей работе, что воздействие альфа–адреноблокаторов (в частности, препарата альфузозин) на детрузор проявляется также в прямом антигипоксическом эффекте препарата на мочевой пузырь, что приводит к улучшению его адаптационных возможностей. Изучив патогенез различных расстройств мочеиспускания, он убедительно показал, что у больных ДГПЖ выявляются наслаивающиеся на уретральную обструкцию изменения, которые схематически можно представить в виде следующей цепи взаимосвязанных процессов: общие нарушения микроциркуляции (МКЦ), в т. ч. в мочевом пузыре → циркуляторная гипоксия мочевого пузыря → торможение процесса расслабления детрузора с уменьшением резервуарной функции мочевого пузыря → ирритативный компонент расстройств мочеиспускания. Запуск указанной цепи осуществляется на уровне МКЦ русла [8, 6]. Мы предположили наличие единого патогенетического механизма у данных состояний, учитывая значимую роль ирритативных расстройств мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ и гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП). Данное предположение, на наш взгляд, является обоснованием назначения антихолинергических препаратов в сочетании с альфа–адреноблокаторами больным ДГПЖ с клиническими проявлениями ГАМП.
Исследования последних лет убедительно доказывают, что симптомы ГАМП встречаются у 52–80 % пациентов с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, обусловленной ДГПЖ. Причем ирритативные симптомы (т. е. симптомы ГАМП) причиняют больным ДГПЖ наибольшее беспокойство [2, 4, 7, 10]. Плацебо–контролируемые и сравнительные исследования показали, что добавление антихолинергических препаратов к традиционной терапии пациентов с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря (при небольшой и умеренной степени обструкции) безопасно и вероятность острой задержки мочеиспускания низка [4, 12–15].
Согласно отчету ICS (International Continence Society – Международное общество по проблеме недержания мочи) по стандартизации терминологии в отношении функции нижних мочевых путей (2002), гиперактивность детрузора – это уродинамически подтвержденное состояние, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) в фазу наполнения. Эти сокращения могут не проявляться клинически или становятся причиной учащенного мочеиспускания, ургентности или ургентного недержания мочи [1].
В то же время диагноз может быть установлен симптоматически при наличии у пациента проявлений поллакиурии, ургентности и ургентной инконтиненции. Симптомы могут встречаться изолированно и в сочетании друг с другом при отсутствии данных о патологии, которая может объяснить их наличие (воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменная болезнь, интерстициальный цистит).
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 123 пациента в возрасте 50–82 лет, страдающих ДГПЖ в сочетании с клиническими проявлениями ГАМП. Данная выборка сделана из большого числа пациентов с различными расстройствами мочеиспускания (симптомами нижних мочевых путей). Продолжительность наблюдения за больными составила 8–12 месяцев. На начальном этапе обследования, включавшем беседу с пациентом и оценку субъективных проявлений заболевания, проводилось заполнение вопросника–анкеты IPSS, QoL (Международная система суммарной оценки заболеваний простаты и оценки качества жизни) и дневника мочеиспусканий. Данный этап является, по нашему мнению, наиболее важным для установления правильного диагноза.
Из всего разнообразия жалоб, предъявляемых нашими пациентами, мы сознательно выделили жалобы, связанные с императивными расстройствами, как наиболее значимые в данном исследовании. Все проявления обструктивного мочеиспускания, имевшие место у обследованных больных, свидетельствовали об умеренной степени выраженности инфравезикальной обструкции.
Кроме того, всем пациентам проведено общеклиническое обследование с использованием лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и неврологических методик. По результатам обследования объем предстательной железы у больных в среднем составлял 53,4 см3, а объем остаточной мочи – 84,3 мл. По результатам заполнения стандартного опросника IPSS (QoL) средний балл для IPSS составил 21,1; а для QoL – 4,8.
Пациенты исключались из исследования, если у них наряду с типичными симптомами ДГПЖ и ГАМП имелись следующие проявления:
- количество остаточной мочи, превышающее 150 мл;
- признаки инфекции мочевых путей;
- гематурия и боли в проекции мочевого пузыря;
- глаукома, атония кишечника, язвенный колит;
- злокачественные опухоли мочевого пузыря и простаты;
- сопутствующие неврологические нарушения.
Всем пациентам назначалась стандартная схема лечения, включавшая альфузозин (Дальфаз–СР, 10 мг/сут) и оксибутинин (Дриптан, 15 мг/сут), в течение 8–12 месяцев.
Результаты
Оценка эффективности лечения к моменту его завершения проводилась на основании субъективного мнения пациентов, результатов повторного анкетирования, а также анализа дневников мочеиспускания, заполненных в течение 3 суток. Следует отметить, что даже минимальное улучшение состояния пациентов приводило к повышению качества их жизни, что является весьма важным у данного контингента больных. Данные о динамике императивных расстройств в результате проведенной терапии представлены в табл. 1.
Как следует из представленной таблицы, проявления императивных расстройств мочеиспускания у пациентов исследуемой группы на фоне комбинированной терапии холинолитиком и альфа–адреноблокатором значительно уменьшились, что привело к существенному улучшению качества жизни. При этом объем предстательной железы практически не изменился и составил в среднем 56,2 см3, а объем остаточной мочи несколько уменьшился и составил в среднем 79,1 мл.
По результатам заполнения стандартного опросника IPSS (QoL) после лечения средний балл для IPSS составил 16,4; а для QoL – 3,1.
Мы были вынуждены прекратить лечение на разных сроках комбинированной терапии у 16 пациентов из–за различных побочных явлений. Некоторые из них, например тахикардия, могли быть связаны с применением как альфа–адреноблокатора, так и холинолитика, другие – сухость во рту, нарушение зрения и задержка мочеиспускания – скорее всего были обусловлены антихолинергическим препаратом. В целом частота отказа от лечения была невысока, причины прекращения терапии представлены в табл. 2.
Следует отметить, что в нашем исследовании оксибутинин использовался в максимальной рекомендуемой дозировке (15 мг/сут). Исходя из нашего опыта количество побочных эффектов на фоне использования оксибутинина может быть эффективно снижено за счет титрования дозы. Это подтверждается многочисленными исследованиями и мнением ряда специалистов, считающих, что обычная доза препарата, составляющая 5 мг 3 раза в сутки, слишком высока для некоторых пациентов и использование стартовой дозы 2,5 мг 2 раза в сутки с последующим титрованием позволяет уменьшать частоту нежелательных явлений [9].
Один из важнейших выводов нашего исследования состоит в констатации возможности применения антихолинергических препаратов при инфравезикальной обструкции. Как следует из результатов исследования, задержка мочеиспускания при применении комбинированной терапии, включавшей альфа–адреноблокатор и холинолитик, возникла у очень небольшого числа пациентов – всего 2,4 %. Эта цифра совпадает с общей частотой возникновения острой задержки мочи у больных с ДГПЖ. Таким образом, при правильном отборе пациентов (отсутствие выраженной обструкции и большого объема остаточной мочи) назначение холинолитических препаратов больным с ДГПЖ представляется не только оправданным с точки зрения уменьшения симптомов наполнения и улучшения качества жизни, но и достаточно безопасным. Такой подход позволит проводить комплексное лечение мужчин с нарушениями мочеиспускания и обеспечит лучший исход терапии и более высокое качество жизни. Использование безопасных селективных альфа–блокаторов (альфузозин) и эффективных холинолитиков (оксибутинин), позволяющих индивидуально подобрать дозу в зависимости от выраженности симптомов, инфравезикальной обструкции и нежелательных эффектов, является наиболее оправданным в подобных ситуациях.
Заключение
Нарушение акта мочеиспускания – одна из наиболее частых жалоб, являющихся основанием для обращения к урологу. Следует отметить, что распространенность расстройств мочеиспускания прямо пропорциональна возрасту больных, причем наиболее подвержены подобным расстройствам пациенты старше 50 лет. Симптомы ГАМП встречаются у большинства пациентов, страдающих ДГПЖ, и зачастую являются основной причиной ухудшения качества жизни данной категории больных. Подробная оценка истории заболевания и жалоб, предъявляемых пациентами, в большинстве случаев позволяет выявить признаки ГАМП без дополнительных инвазивных и дорогостоящих исследований (комбинированное уродинамическое исследование). При отсутствии выраженных признаков инфравезикальной обструкции подобной группе больных может быть с успехом назначена комбинированная терапия альфа–адреноблокаторами и антихолинергическими препаратами. Наше исследование убедительно доказало, что данная тактика полностью оправданна и приводит к значительному улучшению качества жизни больных ДГПЖ с преобладанием императивной симптоматики.
