Введение
Как сказал поэт, «глаза – это зеркало души». В этом смысле веки служат рамой, ограничивающей размеры этого зеркала. Поэтому омоложение периорбитальной области считается важной задачей, позволяющей улучшать восприятие внешности человека в целом.
Особый интерес представляет подтяжка кожи век, для этой цели используются различные аппаратные и хирургические методы. К ним относятся неаблативный эрбиевый инфракрасный лазер среднего диапазона, околоинфракрасные лазеры, фракционные радиочастотные волны, аблативные фракционные СО2- и эрбий: YAG-лазеры, а также воздействие микросфокусированным ультразвуковом [1].
Когда интерпретируются данные об эффективности этих методов, очень важно отличить реальный эффект регенерации тканей от постпроцедурного отека, способного сохраняться несколько месяцев. При оценке коллагено- и эластогенеза идеально исследовать ткани через 12 месяцев после процедуры, поскольку увеличение синтеза коллагена и эластина в первый месяц после процедуры может быть ответом на травму. Долгосрочный эффект требует изменений в глубокой дерме и гиподерме [2].
Выбор методики в периорбитальной зоне, так же как и в других областях, зависит от обрабатываемой области, ожидания пациента, длительности постпроцедурного периода. Для коррекции могут быть использованы методы, работающие на разной глубине: фракционные (1540 и 1550 нм), эрбиевые среднеинфракрасные (например, Fraxel SR и SR1500, Solta Medical, Hayward, CA, и Lux 1540 Fractional, Palomar Medical Technologies, Burlington, MA), некогерентный инфракрасный свет (825–1350 нм), проникающий до сетчатого слоя дермы, биполярный радиочастотный метод (например, Matrix IR, Syneron Medical Ltd.), либо инфракрасный свет, который может использоваться в виде монотерапии (например, StarLux, Palomar). Q-переключаемые (1064 нм) инфракрасные Nd:YAG-лазеры также показали свою эффективность (GenesisPlus, Cutera Inc, Brisbane, CA) [3]. К другим фракционным неаблативным методам относятся методы с использованием 2 отдельных, последовательно испускающихся потоков волн (1320 и 1440 нм), фокусируемых в поверхностной и глубокой дерме (Affirm Multiplex, Cynosure Inc, Westford, MA) [4].
«Золотым» стандартом для коррекции возрастных изменений уже много лет считаются методы лазеротерапии [5, 6]. Так, только за 2014 г. в США было проведено более 583 тыс. аблативных и фракционных лазерных шлифовок, что позволило считать данную процедуру четвертой по популярности после инъекций ботулотоксина, филлеров на основе гиалуроновой кислоты, а также процедуры лазерной эпиляции [1].
Однако многие вопросы комбинированных методов остаются открытыми, поэтому поиск и разработка наиболее эффективных протоколов их использования считаются актуальной задачей современной медицины.
Цель исследования: на основании изучения результатов клинической эффективности разработать комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи в периорбитальной области пациентов молодого и среднего возраста с использованием фракционного Nd:YAG- и СО2-лазера в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой.
Методы
Под наблюдением в амбулаторных условиях находились 108 пациентов с инволютивными изменениями кожи нижнего века. В исследование включены пациенты молодого и среднего возраста – 18–59 лет, средний возраст составил 38,75±2,8 года. Среди наблюдавшихся пациентов преобладали женщины – 99 (91%), лиц мужского пола было 9 (9%). Распределение пациентов по группам проводилось простым конвертным методом на три группы в зависимости от метода лечения.
В работе использовали дерматокосметологический лазерный импульсный портативный аппарат «Добрый свет» ТУ 9444-001-47249333-01, аппарат лазерный хирургический DEKA SmartXide DOT (регистрационное удостоверение РФ № ФСЗ 2008/01899).
В 1-й группе пациенты получали терапию комбинированным методом, включившим терапию неодимовым лазером: Nd:YAG, а также СО2-лазером. Во 2-й группе пациентам выполняли нижнюю трансконъюнктивальную блефаропластику. В 3-й группе проводилась комбинированная терапия: воздействие неодимовым лазером Nd:YAG, далее – нижняя трансконъюнктивальная блефаропластика, далее – воздействие СО2-лазером.
В исследовании использован клинико-диагностический комплекс с применением специальных клинических методов: шкала фотостарения для кожи век, эстетическая глобальная рейтинговая шкала (GRS), а также адаптированная шкала удовлетворенности результатами лечения (FACE-Q Eye Module).
Результаты
Степень выраженности клинических признаков старения, а также их динамику на фоне лечения изучали с помощью эстетической глобальной рейтинговой шкалы (GRS). С ее помощью оценивают 9 аспектов внешнего вида лица по 4 параметрам (качество кожи, морщины, морфология и объем). Каждый аспект оценивается по 4-балльной шкале: 0 (нет), 1 (легкая степень), 2 (средняя степень), 3 (тяжелая степень). Баллы выставляются на основании мнения врача.
После лазеротерапии в 1-й группе показатели «качество кожи» изменились следующим образом: показатель «потеря эластичности» уменьшился на 69,2%, показатель «бугристость» – на 47,6%, показатель «дегидратация» – на 67,2%; показатели «морщины»: статические уменьшились на 57,4%, динамические – на 63,8%; показатели «морфология»: дисбаланс уменьшился на 23,6%, асимметрия – на 40%; показатели «объем»: провисание уменьшилось на 65,4%, потеря объема – на 45,8% (табл. 1). Таким образом, по всем параметрам отмечалась достоверно значимая динамика, в большей степени коснувшаяся качества кожи и морщин.
После блефаропластики во 2-й группе зарегистрирована следующая динамика показателей: «качество кожи» – показатель «потеря эластичности» уменьшился на 52,3%, показатель «бугристость» – на 36,8%, показатель «дегидратация» – на 40,5%; показатели «морщины»: статические уменьшился на 89,3%, динамические – на 91,6%; показатели «морфология»: дисбаланс уменьшился на 88,6%, асимметрия – на 55,7%; показатели «объем»: провисание уменьшилось на 75,7%, потеря объема – на 82,6% (табл. 2). Таким образом, по всем параметрам отмечена достоверно значимая динамика, в большей степени коснувшаяся морщин, морфологии и объема.
После комбинированного лечения (лазеротерапия+блефаропластика) в 3-й группе показатели «качество кожи» изменились следующим образом: показатель «потеря эластичности» уменьшился на 78,9%, показатель «бугристость» – на 54,8%, показатель «дегидратация» – на 79,02%; показатели «морщины»: статические уменьшились на 90,1%, динамические – на 93,4%; показатели «морфология»: дисбаланс уменьшился на 91%, асимметрия – на 81,9%; показатели «объем»: провисание уменьшилось на 90,4%, потеря объема – на 78,8% (табл. 3).
Таким образом, достоверно значимая динамика уменьшения признака зарегистрирована по всем параметрам.
При сравнении межгрупповых различий признаков получены следующие данные: по показателям «качество кожи», таким как «потеря эластичности», «бугристость», «влажность», различия между 1-й и 2-й, 2-й и 3-й группами оказались достоверными (р<0,001), между 1-й и 3-й группами недостоверными (р>0,001), поскольку и пациентам 1-й, и пациентам 3-й групп проводили лазеротерапию, положительно влияющую на уровень эластичности и влажности кожи. То есть полученные данные, касающиеся влияния различных методов лечения на качественные характеристики кожи, подтвердили данные специальных методов исследования: лазеротерапия более эффективна, чем блефаропластика, в плане воздействия на эластичность и влажность кожи. По показателю «морщины» получены следующие данные: разница между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й группами была достоверной (р<0,001), разница между 2-й и 3-й группами оказалась недостоверной (р>0,001). По показателю «объем» динамика аналогичная: разница между 1-й и 3-й и 2-й и 3-й группами достоверна (р<0,001), разница между 1-й и 2-й группами недостоверна (р>0,001). Что касается показателя «морфология», то разница между 1-й и 2-й группами, а также между 1-й и 3-й группами оказалась достоверной, разница между 2-й и 3-й группами – недостоверной (р>0,001), поскольку оперативное вмешательство направлено в большей степени именно на восстановление визуального дисбаланса и асимметрии.
В работе проведена оценка удовлетворенности в результате выполненных процедур с использованием адаптированной шкалы FACE-Q Eye Module. Субъективная оценка полученных результатов – на сегодняшний день немаловажный фактор, определяющий успех лечения. Активный возраст в современном мире значительно вырос, поэтому люди относятся к своей внешности с повышенными требованиями. После всех видов воздействия отмечена положительная динамика показателей шкалы FACE-Q Eye Module. Так, в 1-й группе показатель повысился на 41,7% – от 1,58±0,32 до 2,71±0,66 при р<0,01. Во 2-й группе показатель повысился на 53,5% – от 1,37±0,23 до 2,95±0,43 при р<0,01. В 3-й группе зарегистрирована наиболее значимая динамика: показатель повысился на 63,1% – от 1,42±0,35 до 3,85±0,61 при р<0,01 (рис. 1). Сравнительные данные показателей FACE-Q Eye Module выявили преимущества разработанного комбинированного метода. Следует отметить, что достоверность межгруппового различия для данного показателя между 1-й и 2-й группами составила р=0,713, т.е. разница недостоверна, в то время как достоверность между 1-й и 3-й, а также между 2-й и 3-й группами составила р=0,00135, р=0,00127 соответственно.
Таким образом, при коррекции инволютивных изменений кожи периорбитальной области с применением различных методов лечения наблюдается положительная динамика FACE-Q Eye Module. Однако в 3-й группе с использованием комбинированного метода динамика наиболее выражена, что позволяет рекомендовать данный метод к применению в широкой клинической практике.
Специализированная количественная шкала для оценки эффективности лечения в периорбитальной области позволяет изучать результат лечения всех пациентов до и через 6 месяцев после по 3 параметрам: текстура кожи, дряблость кожи, морщины (табл. 4).
При статистической обработке данных получены следующие результаты: у пациентов всех групп на фоне проведенного лечения зарегистрированы достоверные улучшения по всем трем параметрам (р<0,01). Наиболее выраженные изменения получены от пациентов 3-й группы, что говорит об эффективности разработанного комбинированного метода лечения (табл. 4). При изучении разницы между группами получено, что по показателю «текстура кожи» разница достоверна между 1-й и 2-й, 2-й и 3-й, 1-й и 3-й группами (р<0,01), при этом наименее выраженные изменения получены от пациентов 2-й группы, это объясняется тем, что блефаропластика не является методом выбора при коррекции тургора кожи. По показателям «дряблость кожи» и «морщины» разница между 1-й и 2-й руппами недостоверна (р>0,01). Разница между 1-й и 3-й и 2-й и 3-й группами статистически достоверна, что подтверждает наибольшую эффективность разработанного комбинированного метода (р<0,01) (рис. 2).
Побочные эффекты, выявленные в процессе исследования, либо носили слабо выраженный характер и не требовали назначения корригирующей терапии, либо не встречались вовсе, что свидетельствует о достаточной безопасности выбранных методов.
Обсуждение
Разработанный комбинированный метод за счет комплексного воздействия улучшает текстуру и рельеф кожи. Так, по данным количественной шкалы старения, показатель текстуры улучшился на 67,8%, «дряблость» – на 68,9%, «морщины» – на 70,7% по сравнению с составляющими метода 53,09/45,2%; 46,4/51,9%; 39,8/53,6% соответственно. По данным шкалы GRS, показатель «потеря эластичности» в 3-й группе уменьшился на 78,9% (по сравнению с 69,2 и 52,3%, для 1-й и 2-й групп), показатель «бугристость» – на 54,8% (47,6 и 36,8% для 1-й и 2-й групп), показатель «дегидратация» – на 79,02% (67,2 и 40,5% для 1-й и 2-й групп), что способствовало сокращению морщин на 90,1/93,4% против 57,4/63,8% и 89,3/91,6 в 1-й и 2-й группах соответственно.
Показатель удовлетворенности пациентов, проанализированный с использованием адаптированной шкалы FACE-Q Eye Module, повысился на 63,1%, в то время как в группах сравнения он повысился на 41,7 и 53,5% соответственно, что свидетельствует о высокой клинической эффективности разработанного комбинированного метода лечения.
Выводы
Таким образом, разработанный комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи в периорбитальной области у пациентов молодого и среднего возраста с использованием фракционного Nd:YAG- и СО2-лазера в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой является высокоэффективным и безопасным, что подтверждается результатами специальных клинических методов исследования: шкала фотостарения для кожи век, эстетическая глобальная рейтинговая шкала (GRS), а также адаптированная шкала удовлетворенности результатами лечения (FACE-Q Eye Module), и может быть рекомендован для практического здравоохранения.
