Введение
Среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста ведущее место занимают инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ) нижнего отдела генитального тракта (вульвит, бартолинит, уретрит, вагинит и цервицит), составляя 54–76% [1]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что возбудителями ИВЗ урогенитального тракта в подавляющем большинстве случаев являются полимикробные ассоциации, в которые входят как условно-патогенные, так и патогенные микроорганизмы. Вагинальная инфекция редко встречается изолированно, т.к. практически всегда в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, при этом более 50% цервицитов протекают бессимптомно [2]. Длительно текущий воспалительный процесс может приобретать хроническое течение с частыми обострениями, стертой или бессимптомной клинической картиной и увеличением случаев микст-инфекций в связи подавлением активности местного и общего иммунитета. Современные исследования подтверждают, что основной причиной частых обострений ИВЗ нижнего отдела генитального тракта является формирование биопленок (самоорганизующихся сообществ бактерий), устойчивых к антибактериальной терапии первой линии, препятствующих адгезии лактобактерий и подавляющих их рост [3].
Основными целями терапии пациенток с ИВЗ нижнего отдела генитального тракта являются [4]:
- купирование воспалительного процесса с помощью применения этиотропной терапии;
- устранение факторов, способствующих поддержанию хронического процесса и рецидивированию заболевания;
- восстановление нормального микробиоценоза влагалища в случае выявления дисбиоза влагалища.
Несмотря на определенные успехи в решении данной проблемы, совершенствование методов лечения ИВЗ остается крайне актуальным. Кроме того, мало внимания уделяется способам профилактики и реабилитационным мероприятиям, способствующим снижению частоты рецидивов хронических ИВЗ женских половых органов. В данном аспекте заслуживает внимания один из современных методов физиотерапии, который применяется в комплексной терапии гинекологических заболеваний – пелоидотерапия.
В работах отечественных и зарубежных авторов показано, что эффективность лечения пациенток с дисбиозом влагалища существенно повышается при применении пелоидотерапии. Кроме того, локальное применение грязи способствует нормализации микрофлоры влагалища и сохранению пула лактобацилл на высоком уровне [5].
Классификация пелоидов
К лечебным грязям (пелоидам), по классификации Всемирной организации здравоохранения, относятся полезные ископаемые, состоящие из природных органических и минеральных веществ, микроорганизмов, формирующихся преимущественно в анаэробных условиях вблизи соленых и пресных водоемов. Лечебные грязи обладают противовоспалительными, противоотечными, рассасывающими, трофическими, регенерирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами, при этом эффект грязелечения в основном зависит от физико-химических свойств пелоидов. Классификация пелоидов, принятая в России, разделяет их по физико-химическим свойствам на 4 типа: сульфидные иловые, сапропелевые, торфяные и сопочные. Сульфидные иловые лечебные грязи за счет высокого содержания минеральных солей и сероводорода считаются «основными», или «собственно грязями» [6–7]. Доказано, что сульфидные грязи обладают наиболее выраженным бактериостатическим действием за счет содержания сапрофитных микроорганизмов-антагонистов, что имеет большое практическое значение в плане противовоспалительного действия грязи [6]. Именно поэтому применение данного типа грязи обосновано в качестве второго этапа лечения (медицинской профилактики) ИВЗ органов малого таза.
Лечебная грязь Мертвого моря
К группе хлор-сульфидных илов – донных отложений соленых водоемов с минимальной долей органической флоры и богатым составом водорастворимых солей, относят лечебную грязь Мертвого моря, добываемую в месторождении, расположенном между Израилем, Иорданией и Западным берегом реки Иордан. Эта грязь черного цвета с невыраженными тепловыми свойства, но уникальным минеральным составом. Так, грязь Мертвого моря является наиболее высокоминерализованной среди других видов пелоидов. В 1 литре грязи содержится 242,4 г действующих веществ, таких как хлор, магний, натрий, кальций, калий, бром, медь, цинк, железо, литий, йод, кобальт, марганец и др., что в 4–30 раз выше по сравнению с другими пелоидами, а также такие минералы, как полевые шпаты, кварц, слюда, каолин (белая глина), бетонит [8].
Лечебный эффект пелоида
При введении пелоида во влагалище лечебный эффект обусловлен двумя основными факторами – тепловым и химическим. Тепловой фактор способствует усилению обмена веществ и локального кровотока в капиллярах, ускоряет транспорт и утилизацию кислорода в тканях и нормализует окислительно-восстановительные процессы в них, что способствует повышению активности местных факторов иммунитета, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действия. Химические факторы, такие как минералы, органические кислоты и соединения, витамины, микроэлементы, биогенные стимуляторы и другие, под действием тепла проникают в кровоток, вызывая сложные функциональные и морфологические изменения в тканях и их рецепторах. Накапливаясь в слизистых оболочках, коже и подлежащих структурах, лечебные компоненты грязи вызывают активную афферентную импульсацию всех воспринимающих рецепторов, стимулируют дифференцировку поверхностных слоев эпителия и выделение вазоактивных веществ [6]. В конечном итоге применение пелоидотерапии способствует стимуляции процессов заживления, регенерации и повышению защитно-адаптационных систем организма, что крайне актуально для восстановления поврежденного эпителия у пациенток с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий.
Слизистая оболочка влагалища и кожа вульвы представляют собой иммунологический и физический барьеры. Большое значение в развитии рецидивирующих ИВЗ наружного отдела генитального тракта имеют нарушения нормальной микрофлоры влагалища и местного иммунного гомеостаза. Грязевые аппликации влияют на иммунные процессы в организме. Многочисленные исследования показывают, что иммунный ответ пациенток на грязелечение включает изменения, характерные для стрессового воздействия. Эти преобразования играют роль в формировании иммунокорригирующего эффекта, что косвенно подтверждается лейкоцитарной реакцией в периферической крови, эозинопенией, перераспределением популяций лимфоидных клеток. Проведенные исследования показали, что в ответ на применение пелоида происходит расширение пространства между наружной и внутренней мембранами митохондрий, что свидетельствует об изменении их проницаемости под действием пелоида [6, 9]. Пелоид оказывает влияние на функциональное состояние лизосомальных мембран, способствуя как их стабилизации, так и повышению проницаемости [10]. Под влиянием пелоидов происходит накопление нуклеиновых кислот в мышечной и соединительной тканях, активируется и нормализуется ферментативное и свободнорадикальное окисление. Пелоидотерапия достоверно увеличивает содержание биологически активных веществ – нейротрансмиттерных и гуморальных регуляторов в организме человека: катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина, γ-аминомасляной кислоты и др. [11, 12].
Показания к назначению пелоидотерапии
Согласно федеральным клиническим рекомендациям, всем пациенткам с вагинитами и цервицитами должна быть рекомендована консультация врача-физиотерапевта для определения дальнейшей программы реабилитации [2, 13]. Пелоидотерапию присоединяют через 4–6 недель после основного этиотропного лечения. Ее возможно сочетать с другими физиотерапевтическими методами, например постоянным током (гальваногрязелечение), ультразвуком (грязефонотерапия), диадинамическими токами (диадинамогрязелечение), индуктотермией (грязеиндуктотермия) и др.
В отделении эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ пациенткам с рецидивирующими вагинитами, цервицитами и уретритами назначают комплексное физиотерапевтическое лечение, включающее интравагинальное введение одноразовых полимерных инъекторов с гелем на основе грязи Мертвого моря («Би-ЛайфМед», Россия) в комбинации с низкоинтенсивным лазерным излучением и по показаниям ультразвуковой кавитационной санацией антисептическим раствором. В отделении используется следующий алгоритм выполнения пелоидотерапии: пациентке в положении лежа на гинекологическом кресле или кушетке во влагалище на глубину 8–10 см вводится катетер, без предварительного нагревания грязь в объеме 30–60 мл выдавливается из инъектора и удерживается во влагалище в течение 20–30 минут (см. рисунок). Методом спринцевания теплой кипяченой водой (t=35–36°С) грязь удаляется из влагалища. Остатки пелоида выводятся вместе с атрофическими клетками и выделениями в течение 24 часов. Курс лечения составляет 10–12 процедур, проводимые через день или два дня подряд с последующим однодневным перерывом. Рекомендациями после проведения пелоидотерапии являются соблюдение полового покоя в течение всего периода лечения и 48–72 часов после его окончания, исключение во время лечения дополнительных средств для интравагинального введения (свечи, крема и т.д.), использование гигиенической прокладки после каждой процедуры.
К другим показаниям к назначению пелоидотерапии в урогинекологии относятся хронические воспалительные заболевания матки, придатков (сальпингоофорит, метроэндометрит), цисталгии, спаечные процессы в малом тазу, первичное и вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза, дисфункции яичников, невынашивание беременности инфекционного генеза, состояние после оперативных вмешательств по поводу трубной беременности, послеоперационных инфильтратов в малом тазу [6]. По данным K.J. Min (2020), после бальнеотерапии, включившей 10 ванн с подогретой морской водой (38°С, 20 минут) и 10 грязевых аппликаций (40°С), у пациенток с хронической тазовой болью (n=16), по данным анкетирования, уменьшалась выраженность боли, в т.ч. цисталгии, улучшилось общее качество жизни. При этом уровни маркеров воспаления интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли-α значительно снизились после лечения по сравнению с исходным уровнем [14]. Увеличение уровней эстрадиола и прогестерона, по данным отечественных исследований, позволило предположить возможность использования пелоидотерапии в прегравидарной подготовке и реабилитации женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза [15]. Кроме того, по данным Т.Е. Белокриницкой и соавт. (2014), интравагинальная пелоидотерапия пациенток раннего репродуктивного возраста с бесплодием увеличивает шанс наступления спонтанной беременности в 4,5 раза, повышает эффективность экстракорпорального оплодотворения в 1,7 и увеличивает частоту наступления беременности в 3,8 раза [16].
Противопоказания к применению пелоидов
Критериями исключения и противопоказаниями к физиотерапии, в т.ч. к применению пелоидов у женщин, служат [6]: острый воспалительный процесс органов малого таза, ремиссия после острого воспаления менее 4 недель, острые и хронические вагиниты специфической этиологии, гнойные воспалительные процессы (замкнутые очаги), дисплазии шейки матки 2-й и 3-й степеней, воспаление геморроидальных узлов, миомы матки любых размеров и локализации, маточное кровотечение любой этиологии, узловые формы мастопатии, гипертиреоз, генитальный туберкулез, лихорадочные состояния, непереносимость компонентов грязи, злокачественные новообразования, хронический пиелонефрит, гепатохолецистит в стадии обострения, психические заболевания, острые инфекционные заболевания, нарушение общего кровообращения 2-й и 3-й стадий.
Заключение
В настоящее время воспалительные заболевания женских половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличивается доля условно-патогенной флоры, растет антибиотикорезистентность, клиническая картина становится более стертой и атипичной, наблюдается высокая частота рецидивирования и хронизации, а также происходит формирование биопленок, что значительно осложняет диагностику ИВЗ на ранних этапах и назначение своевременной терапии. При этом следует отметить, что биопленки непроницаемы для крупных молекул, включая большинство антибиотиков. В связи с этим использование только антибактериальной терапии для лечения воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта у женщин является недостаточным. Необходимо проведение дальнейших лечебно-профилактических мероприятий, имеющих противомикробную и иммуномодулирующую направленность. Таким методом является использование природного лечебного фактора – пелоидотерапии. Обзор имеющихся данных и собственный клинический опыт свидетельствуют о положительном влиянии пелоидотерапии, в частности геля на основе грязи Мертвого моря, в реабилитации пациенток с хроническими урогинекологическими заболеваниями воспалительного генеза, такими как вульвовагиниты, цервициты, а также цистоуретриты. Однако необходимо проведение дальнейших исследований на большей выборке пациенток для стандартизации алгоритмов ведения женщин с хроническими гинекологическими заболеваниями.
