Курение – вдыхание дыма некоторых тлеющих растительных продуктов (табак, опиум и др.), вид бытовой наркомании, наиболее распространенная форма которой, никотинизм (курение табака), – одна из частых вредных привычек, отрицательно влияющая на здоровье самого курильщика и окружающих его людей [1]. В классификации по МКБ-10 курение относится к рубрике F17.2 «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака – синдром зависимости», «Поражения плода и новорожденного, обусловленные потреблением табака матерью», – к рубрике P04.2 [2].
Отмечается 4 основных фактора риска здоровью населения в России: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя, вклад которых в структуре общей смертности населения составляет 87,5 %, а в количестве лет жизни с утратой трудоспособности – 58,5 % [3]. В течение последних 16 лет заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой – с неэффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний. В 1990 г. было выявлено 158,3 млн случаев заболеваемости населения, в 2006-м – 216,2 млн (рост заболеваемости – 36 %). За тот же период существенно увеличилось число случаев заболеваний, приводящих к смерти: заболеваний системы кровообращения – в 2 раза, онкологических заболеваний – на 60 %. Число осложнений беременности, родов и послеродового периода возросло в 2 раза. С 1990 г. отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности. В 2000–2006 гг. этот показатель достиг 40 % от общего числа детей, родившихся живыми. В наиболее трудоспособном возрасте (30–59 лет) с курением табака у мужчин связано около 40 % всех смертей, у женщин – почти 20 %.
По оценкам ВОЗ, курильщиками являются порядка трети взрослого населения мира. Доля курящих в России – одна из самых высоких в мире и в 2 раза больше, чем в США и странах ЕС. Из 153 стран Россия занимает 33-е место (37 % курящих среди взрослого населения) [4]. Темп роста курящих в России является также одним из самых высоких (на 1,5–2,0 % в год), при этом растет ежегодное потребление сигарет: 201 млрд штук в 1985 г., 413,8 млрд в 2006-м, 628,2 млрд в 2009 г.
С 1985 по 2006 г. число курильщиков выросло на 87 %, в основном за счет их увеличения среди женщин и подростков. В настоящее время в стране курят более 40 млн человек: 63 % мужчин и 30 % женщин, 40 % юношей и 7 % девушек. Согласно последним исследованиям, проведенным в школах Москвы, курят 67,7 % мальчиков в возрасте 15–17 лет и почти столько же девочек (данные Департамента образования г. Москвы за 2010 г.) [5].
За последние годы в мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению распространения табакокурения среди молодежи и более раннему началу регулярного курения. Особенно заметно увеличивается распространение курения среди молодых женщин. Так, в возрастной группе 20–29 лет доля курящих женщин в 10 раз больше, чем в возрасте старше 60 лет [6].
Для беременной женщины курение является наиболее значимым модифицируемым фактором неудовлетворительных исходов родов. Практически во всех странах мира имеет место выраженный рост числа курящих женщин. В США, например, курят не менее трети всех женщин в возрасте старше 15 лет, 52–55 % беременных являются курящими, 20–25 % из них курят на протяжении всей беременности [7]. В Великобритании 43 % беременных курят, причем среди первородящих женщин курящие были в среднем на 1,9 года моложе некурящих, а среди повторнородящих – на 2,2 года [4]. Статистические данные о курении беременными женщинами в России свидетельствуют о том, что курят около 47 % беременных женщин, что существенно препятствует целям Национальных проектов в сфере улучшения демографической ситуации. Среди беременных число курящих на настоящий момент возросло до 52–55 %, причем на протяжении всей беременности курят 20–25 % [6]. На Украине доля курящих беременных женщин приближается к 35 % [8].
Особенности течения беременности и родов у курящих женщин по данным А.И. Сащенко [9]: ранний токсикоз (47,5 %), угроза прерывания на протяжении всей беременности (I триместр – 50 %, II – 32,5 %, III – 15 %), патология околоплодных вод (62,5 %), плацентарная недостаточность (92,5 %) и задержка внутриутробного развития плода (15,6 %), преждевременное излитие околоплодных вод (47,5 %), слабость родовой деятельности (52,5 %), предлежание плаценты (7,5 %), гипотрофия новорожденных (27,3 %). Курение повышает перинатальную смертность на 27 %, причем установлена прямая зависимость данного показателя от количества выкуренных сигарет. Так, перинатальная смертность у беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, повышалась на 20 %, а выкуривавших больше пачки – на 35 % [9]. Уровень смертности у детей при родах среди курящих матерей в среднем на 30 % выше, чем среди некурящих [10–11].
В специальной литературе описано отрицательное влияние курения на массу тела новорожденного, недоношенность плода, на физические недостатки и врожденные нарушения, а также отдаленные влияния на ребенка после родов. Отмечены синдром внезапной смерти младенцев, повышение частоты респираторных заболеваний у детей [12–14].
У курящих женщин чаще, чем у некурящих, рождаются дети с пороками сердца и дефектами развития носоглотки, паховой грыжей, косоглазием. Курение неблагоприятно влияет на процесс закладки и развития нервной трубки у плода, ведет к рождению анэнцефалов, младенцев с врожденными аномалиями умственного развития, с волчьей пастью и заячьей губой [15–16]. Курение может действовать как тератогенный фактор: у детей от курящих женщин удвоен риск возникновения неходжинской лимфомы и опухоли Вильмса [17]. Доказано, что вдыхание табачного дыма независимо от содержания никотина приводит к выраженной гипоксии плода, обусловленной оксидом углерода, который свободно через плаценту матери проникает в кровь плода, связывает гемоглобин и образует карбоксигемоглобин.
Особенностями абстинентного синдрома у новорожденных при никотиновой зависимости матери являются преобладание признаков гипервозбудимости центральной нервной системы: тремор при беспокойстве, нарушение сна, выраженный рефлекс Моро, спонтанный тремор, болевой синдром, что требует проведения дифференциальной диагностики с неонатальной гипогликемией. Фенотипическая характеристика новорожденных от матерей с никотиновой зависимостью характеризуется задержкой внутриутробного развития (симметричный, несимметричный тип) и малыми аномалиями развития (короткий фильтр, голубые склеры, длинная глазная щель, седловидный нос, низкое расположение ушей, диспластичные уши, сандалевидная щель) [18]. Дети, родившиеся у курящих женщин, характеризуются замедлением не только физического, но и интеллектуального, в т.ч. эмоционального, развития [19]. По данным ВОЗ, вредное воздействие курения матерей во время беременности сказывается на детях в течение первых 6 лет жизни [20] – у них возможны академическая неуспеваемость и нарушения поведения, связанные с когнитивными нарушениями.
Несмотря на хорошо известные факторы риска здоровью, ассоциированные с курением во время беременности, многие женщины продолжают курить даже после того, как узнают о своей беременности. Такие женщины нуждаются в помощи с целью отказа от курения, а акушеры-гинекологи, контактирующие с ними на протяжении всей беременности, способны оказать им эту помощь. По мнению специалистов, имеющиеся на сегодняшний день стратегии отказа от курения, обоснованные научными и клиническими данными, следует включать в план дородового ведения каждой беременной женщины [21–22].
Аддиктивные свойства никотина затрудняют в отсутствие какого-либо типа помощи отказ от курения для большинства курильщиков. Женщины с большей вероятностью бросят курить во время беременности, чем в любое другое время их жизни, поскольку обычно будущая мать высокомотивирована на рождение здорового ребенка. Клиницисты могут воспользоваться этой мотивацией, чтобы помочь родителям достичь долгосрочных изменений в направлении здорового образа жизни их самих и их семей [23–25]. Хотя было показано, что стандартизованное вмешательство, специфически направленное на отказ от курения во время беременности, проводимое клиницистом, улучшает частоту отказа от курения среди курильщиков, обычно оно не интегрировано в структуры регулярных антенатальных визитов. Клиницисты могут и не знать, что проведение ими кратких сеансов консультирования с применением материалов для самопомощи, специфичных для беременности, способно увеличить частоту отказа от курения [26].
Рекомендации по специфичным для беременных женщин вмешательствам, направленным на отказ от курения, основаны на результатах рандомизированных клинических исследований различных методов отказа от курения среди беременных курильщиц. Мета-анализ, подготовленный для служб общественного здравоохранения США (PHS) в 2008 г., показал, что психосоциальные вмешательства на индивидуальном уровне (от человека к человеку) более эффективны, чем минимальный совет бросить курить. Частота отказа от курения на 80 % выше (ОР – 1,8; 95 % ДИ – 1,4–2,3) среди курящих беременных, получивших консультирование. Даже специально созданные для беременных материалы для самопомощи сами по себе повышают частоту отказа от курения по сравнению с обычным объемом помощи. Руководства рекомендуют также, чтобы вмешательства по поводу никотиновой зависимости проводились не только во время первого антенатального визита, но и на протяжении всей беременности [27–30].
Краткая программа вмешательств для клинической практики, состоящая из пяти шагов, называемая моделью «5A» [27], включает следующие этапы: спросить [Ask] об употреблении табака; посоветовать [Advise] бросить курить; оценить [Assess] желание предпринять попытку бросить курить; помочь [Assist] при попытке бросить курить; организовать [Arrange] динамическое наблюдение. Данная модель медицинской помощи представляет собой полноценный ресурс для врачей в помощь беременным женщинам, бросающим курить. Интеграция этой модели помощи в рутинную практику, затраты времени, измеренные в минутах, допустимы в условиях клиники (амбулаторной практики) и с лихвой компенсируются потенциалом снижения значительного риска, которому курение подвергает матерей и их детей.
При использовании клиницистами модели «5А» в практической деятельности эксперты советуют обращать внимание на следующее:
А-1: скрининг на употребление табака следует проводить автоматически во время первичного сбора анамнеза. Стигма в обществе, касающаяся курения, особенно во время беременности, может вызывать дискомфорт при обсуждении с пациенткой, является ли она курильщицей и как много курит. Некоторые данные свидетельствуют, что от 13 до 26 % беременных курильщиц могут скрывать свою привычку. Манера, в которой врач задает вопрос относительно курения, способна значительно влиять на точность ответов. Вместо того чтобы задавать пациентке вопросы, предполагающие ответ да/нет, такие как: «Вы курите ?», для улучшения раскрытия и получения полезной для консультирования информации следует применять подход, предполагающий несколько вариантов ответов, что улучшает раскрытие на 40 %.
А-2: совет отказаться от курения должен быть ясным, убедительным и персонифицированным с недвусмысленными призывами относительно преимуществ отказа от курения и для пациентки, и для ее ребенка. Эффективным способом начала обсуждения отказа от курения может быть фраза: «Мой лучший совет вам и вашему ребенку – отказ от курения» и далее аргументировать свое предложение.
А-3: после того как пациентке посоветовали бросить курить и ответили на ее вопросы, клиницист оценивает желание пациентки отказаться от курения в течение последующих 30 дней. Временные рамки могут варьироваться в зависимости от следующего визита или от срока беременности. В работе с женщинами, подтвердившими свое желание бросить курить и предпринять попытку в пределах оговоренного промежутка времени, врачу следует перейти к четвертому «A». К женщинам, указывающим, что они еще не готовы отказаться от курения или попытаться бросить курить в определенный промежуток времени, следует применять методики, разработанные для повышения мотивации пациентки.
А-4: на этапе «Помочь» клиницист для отказа от курения призывает к применению методов и навыков разрешения проблем, оказывает социальную поддержку в качестве компонента лечения, помогает пациентке организовать социальную поддержку в пределах ее собственной среды проживания и предоставляет специфичные для беременности материалы для самопомощи.
А-5: заключительный и постоянно действующий этап подхода «5A» заключается в организации диспансеризации. Диспансерные визиты должны включать повторные оценки статуса относительно курения. Для пациенток, предпринимающих попытку бросить курить, такие посещения должны предусмотреть время для отслеживания прогресса, подкрепления шагов, предпринятых для отказа от курения, и содействия навыкам разрешения проблем. В целях поддержания мотивации важно предоставление поощрения и позитивного подкрепления их усилий. При каждой возможности пациентам, продолжающим курить, следует советовать бросить курить [28].
Успешное лечение табакокурения и табачной зависимости может оказать значительное воздействие на исходы беременности. Обзор клинических исходов беременных женщин, отказавшихся от курения, выявляет 20 %-ное снижение числа детей с низкой массой тела при рождении, 17 %-ное уменьшение частоты преждевременных родов и среднее увеличение массы тела при рождении на 280 г.
Вмешательства по поводу никотиновой зависимости, направленные на беременных женщин, особенно рентабельны, поскольку они уменьшают число детей с низкой массой тела при рождении и перинатальных смертей, снижают использование отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных, укорачивают продолжительность пребывания в стационаре и снижают интенсивность медицинского обслуживания. Анализ, выполненный в 2006 г., показал, что проведение вмешательства по отказу от курения обойдется в 24–34 долл. США, а сэкономит 881 долл. на одну беременную курильщицу в Америке при общей экономии до 8 млн долл. за счет предотвращенных затрат на выхаживание новорожденных, исходя из предположения, что частота отказа от курения увеличится на 70 % [31–33].
