Лечебно-диагностические аспекты новой коронавирусной инфекции COVID-19 в акушерской практике

COVID-19 и беременность

Вследствие измененной иммунологической реактивности беременные представляют группу риска во время вспышек любых инфекционных заболеваний, особенно при наличии хронической экстрагенитальной патологии или осложненном течении беременности [1]. Гестационные изменения в III триместре (снижение остаточных объемов легких, склонность к ателектазированию, гиперкоагуляции и замедление бронхиального дренажа) повышают восприимчивость к респираторным патогенам, способствуют поражению дыхательных путей и более быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности, развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2].

В настоящее время в мире накоплено достаточно много информации о проявлениях инфекционного процесса у беременных при заражении SARS (Severe acute respiratory syndrome)-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome, Coronavirus-2) – новым пандемическим коронавирусом, вызывающим COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Однако до сегодняшнего дня рекомендации по ведению беременных с COVID-19 имеют низкий уровень доказательности. Хорошо разработанные протоколы ведения беременных гриппом (в т.ч. тяжелым и крайне тяжелым) не могут быть применены в полном объеме из-за существенных различий в патогенезе заболеваний и доступности эффективных средств, в первую очередь этиотропной терапии. Данные о заболеваниях у беременных, связанных с другими высокопатогенными коронавирусами SARS и MERS (возбудителями которых являются SARS-CoV и MERS-CoV соответственно), также ограничены [2].

Ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа (angiotensin converting enzyme – ACE2), который коронавирусы используют в качестве клеточного рецептора в местах «входных ворот», преимущественно экспрессируется в эпителиоцитах верхних и нижних дыхательных путей (более 80% всех клеток ACE2-продуцентов в организме), вследствие чего в клинической картине преобладают респираторные проявления. В результате цитолитического действия SARS-CoV-2 на альвео-лоциты нарушается продукция сурфактанта и возникает коллапс альвеол [3]. Гликопротеин SARS-CoV-2 специ-фически тропен и к эндотелиоцитам, также содержащим рецептор ACE2. Активное размножение возбудителя приводит к панваскулиту [4], нарушению тканевой перфузии, развитию альвеолярно-геморрагического синдрома, ТЭЛА, ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)-синдрома, почечной недостаточности, некоронарогенным инфарктам миокарда, нарушениям мозгового кровообращения.

Тяжелые расстройства гемодинамики при коронавирусных инфекциях не только обусловливают тяжелое течение заболевания у беременных, но и тесно связаны с более высокой частотой неблагоприятных исходов, а именно выкидышами, задержкой развития плода, преждевременными родами [5, 6].

Клинические проявления COVID-19 у акушерских пациентов

В соответствии с современными данными беременные переносят COVID-19 значительно легче, чем грипп, а спектр и выраженность клинических симптомов у них не отличаются от таковых у небеременных [5].

Выделяют следующие клинические формы и проявления COVID-19 [7]:

• Носительство – отсутствуют симптомы острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) и рентгенологические изменения;
• острое респираторное заболевание верхних отделов дыхательных путей в отсутствие признаков пневмонии по данным компьютерной томографии (КТ);
• рентгенологически подтвержденная пневмония (с наличием или без острой дыхательной недостаточности);
• осложнения – специфические (острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС], сепсис, инфекционно-токсический шок, острый ДВС-синдром, острая почечная недостаточность); неспецифические (вторичная пневмония, инфаркты, инсульты, пиелонефрит, миокардит и др.).

Классификация новой короновирусной инфекции по степени тяжести [8]:

• легкое течение – температура тела не выше 38,5°С;
• среднетяжелое течение – рентгенологически подтвержденная пневмония без дыхательной недостаточности: лихорадка выше 38,5°C, частота дыхательных движений >22 в минуту, SpO2>93%;
• тяжелое течение – рентгенологически подтвержденная пневмония (легочные инфильтраты составляют более 50% с дыхательной недостаточностью – частота дыхательных движений >30 в минуту), SpO2≤93%, отрицательная динамика при лучевых методах исследования, возможна нестабильная гемодинамика и изменения шкалы динамической оценки органной недостаточности (SOFA score>2 баллов);
• крайне тяжелое течение (критическая степень) – тяжелая дыхательная недостаточность, ОРДС, полиорганная недостаточность, SpO2≤88%.

В типичных случаях диагностика COVID-19 у беременных во время эпидемии не вызывает затруднений.

Результаты систематического обзора показывают, что течение COVID-19 было легким у 80,6% беременных, среднетяжелым у 15,0%, тяжелым у 3,6% и критическим у 0,8% [5].

Подобно небеременным пациенткам, основными клиническими признаками COVID-19 у беременных являются:

• лихорадка (средняя температура – 38,1–39,0°С) – преобладающий симптом, нередко сочетается с миалгией и головной болью;
• гипосмия или аносмия (70%);
• сухой или малопродуктивный кашель (57%);
• ощущение заложенности в грудной клетке, боль в груди (35%);
• одышка/диспноэ (27%);
• заложенность носа/умеренная ринорея, боль в горле при глотании и другие симптомы катарального воспаления (20%);
• диарея как симптом острого катарального гастроэнтероколита (3%);
• лимфопения (80%) и повышение уровня С-реактивного белка, который прямо коррелирует с объемом поражения легочной ткани; реже лейко- и тромбоцитопении [5, 9, 10].

Нарушение обоняния и вкуса при COVID-19, вероятно, связано с цитопатическим действием SARS-CoV-2 на опорные и базальные ACE2-позитивные клетки обонятельного эпителия в отличие от типичной поствирусной аносмии, при которой напрямую повреждаются обонятельные сенсорные нейроны [11]. Необходимо также отметить, что гестационный ринит, вызванный эстроген-опосредованной гиперемией носоглотки, обычно диагностируют у четверти здоровых беременных в III триместре: наблюдаются нарушение носового дыхания, аносмия и ринорея. Указанные признаки могут длительно маскировать начальные симптомы COVID-19, что в условиях отсутствия самоизоляции и несвоевременного лабораторного обследования (мазки из носоглотки) способствует распространению вируса и поддержанию эпидемического процесса.

Большинство случаев материнской пневмонии, вызванной вирусами SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV, развивается при инфицировании в III триместре – в период максимального подавления клеточноопосредованного иммунитета, при этом отмечается быстрое развитие дыхательной недостаточности и вторичных бактериальных осложнений [5]. Непосредственные причины смерти: прогрессирующая дыхательная недостаточность и тяжелый сепсис [12, 13], что объясняется высокой предрасположенностью к вторичной бактериальной инфекции на фоне прямого вирусного поражения слизистой оболочки дыхательных путей, нарушением регуляции иммунных реакций и изменением в респираторном микробиоме при развитии вирусной пневмонии.

К первым признакам пневмонии относятся сухой непродуктивный кашель, боли в груди и аносмия. Во многих случаях они могут быть единственным проявлением поражения органов дыхания [14]. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться одышка, тахипноэ и цианоз [9]. Диагностические критерии острой дыхательной недостаточности I степени у беременных представлены нарастающей одышкой (частота дыхания более 25 в минуту), снижением PаО2 до 70 мм рт.ст. и повышением PаСО2 до 50 мм рт.ст. До 40% беременных нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по сравнению с 13% небеременных пациенток той же возрастной категории [15].

Сильные боли в грудной клетке связаны с вовлечением в патологический процесс плевры.

Одна из основных проблем, связанных с COVID-19, заключена в ее ассоциации с ОРДС, который проявляется острой дыхательной недостаточностью, вызывающей необходимость применения ИВЛ. Коронавирусный панваскулит способствует развитию системного капилляро-альвеолита и повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Наблюдаются избыточное пропотевание плазмы, богатой протеинами, в интерстиций легких, выход жидкой части крови в просвет самих альвеол, массивное разрушение сурфактанта с последующим коллапсом альвеол [12, 14].

Обследование беременных с подозрением на COVID-19

Данные эпидемиологического анамнеза и физикального обследования беременной позволяют заподозрить COVID-19, но этиологическую верификацию диагноза проводят на основании результатов лабораторных методов исследования [16].

Молекулярно-генетические методы. Решающее значение в постановке диагноза имеет выявление РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией в реальном времени в биологических субстратах. Как правило, в клинической практике прижизненно исследуют отделяемое из носо- и ротоглотки, посмертно – в микропрепаратах трахеи, бронхов, легкого, миокарда. Однако примерно у трети больных с выраженными клиническими проявлениями и рентгенологически подтвержденной пневмонией может быть негативный результат ПЦР [17].

ПЦР рекомендуют проводить всем беременным с признаками острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), пневмонии, лимфопении и при наличии неблагоприятного эпидемиологического анамнеза. Однократного положительного результата ПЦР достаточно для подтверждения диагноза [8].

Поскольку ПЦР с обратной транскрипцией служит количественным методом, при котором амплификация ДНК происходит в реальном времени, возможно определение и вирусной нагрузки. В настоящее время эту методику применяют практически исключительно в научных целях [18].

Большинство коммерчески доступных тест-наборов для выявления COVID-19 обеспечивает качественные результаты, при этом ложно-отрицательные результаты могут быть вызваны низкой вирусной нагрузкой. Диагностическая эффективность молекулярно-генетических методов исследования зависит от соблюдений правил транспортировки, вида биологического материала и сроков забора [16].

Серологические методы. Тест-системы для определения специфических антител классов иммуноглобулин М (IgM) и IgG к антигенам SARS-CoV-2 характеризуются чувствительностью и специфичностью в пределах 90%, что обусловливает достаточно много ложноположительных и ложноотрицательных результатов, особенно в отношении IgM [19]. Именно поэтому в настоящее время серологические тесты (как классические, так и «быстрые») рекомендованы только для популяционных эпидемиологических исследований или для выявления связи ОРВИ (без ПЦР-подтверждения) с возможно перенесенной COVID-19. Методы быстрой детекции вирусных антигенов в настоящее время находятся на стадии оценки их чувствительности, специфичности и клинико-эпидемиологической значимости [20].

Культуральная диагностика. Использование вирусной культуры с целью скрининга беременных нецелесообразно, т.к. для SARS-CoV-2 необходимо не менее трех дней, чтобы вызвать значимые цитопатические эффекты в отдельных клеточных линиях (клетки VeroE6 и Huh7) [14]. Кроме того, для вирусной культуры требуется оборудование третьего уровня биобезопасности (BSL-3), которым обладает ограниченное число исследовательских центров. Вирусную культуру применяют для ретроспективной диагностики CoV-инфекций и разработки вакцин.

Следует отметить, что до настоящего времени в изученной литературе не описаны случаи положительных результатов тестирования вагинальных выделений на SARS-CoV-2 [18].

Биохимические методы исследования.При неосложненных формах инфекции рутинный биохимический анализ крови беременных и родильниц с COVID-19 не имеет характерных особенностей. При определении газового состава крови часто выявляют гипоксемические нарушения.

Неблагоприятные прогностические факторы при COVID-19 [21]:

• абсолютное содержание лимфоцитов <0,8×106/л;
• SpO2<90%;
• уровень С-реактивного белка >100 мг/л;
• активность лактатдегидрогеназы >245 МЕ/л;
• содержание D-димера >1000 нг/мл;
• концентрация ферритина >300 мкг/л.

Лучевые методы исследования. Лучевые методы исследования ключевые с точки зрения оценки тяжести поражения легких. Визуализация органов грудной клетки в силу высокой чувствительности может помочь в диагностике, но не заменяет этиологического подтверждения COVID-19. Использование лучевых методов имеет большое значение в диагностике осложнений, дифференциальной диагностике с другой легочной патологией и оценке эффективности проводимого лечения [20]. Кратность применения лучевых методов исследования определяет перинатальный консилиум. Не рекомендовано использование лучевых методов диагностики беременных с COVID-19 при наличии симптомов ОРВИ на амбулаторном этапе лечения при стабильном состоянии и отсутствии признаков дыхательной недостаточности.

Результаты систематического обзора показывают, что более чем у 90% госпитализированных беременных с CoV-инфекциями при обзорной рентгенографии грудной клетки или КТ выявляют характерные рентгенологические признаки, указывающие на вирусную (интерстициальную) двустороннюю полисегментарную пневмонию [5, 41]. Визуализируются интерстициальные изменения, множественные двусторонние участки снижения пневматизации (уплотнения) легочной ткани в виде фокусов «матового стекла», расширение сосудов в очаге поражения, тракционные бронхоэктазы и зоны консолидации в нижних долях. На более поздних фазах заболевания отмечены признаки организующейся пневмонии («булыжная мостовая», «обратное гало»). Изменения в легких локализуются преимущественно в нижних отделах [17, 20].

Необходимо принимать меры защиты плода от радиационного излучения в соответствии со стандартными протоколами. При КТ риск тератогенного воздействия ионизирующего излучения на плод в режиме низкодозовой визуализации минимален. Доза облучения плода при обычной КТ органов грудной клетки составляет 0,03 мГр, а воздействие доз облучения <50 мГр не связано с повышенным риском аномалий плода или потери беременности [22]. Перед КТ-обследованием нижнюю часть живота и таза беременной следует укрыть свинцовым одеялом (фартуком).

Исследования с контрастированием проводят только для дифференциальной диагностики с ТЭЛА, онкологическими заболеваниями.

Рутинная рентгенография органов грудной клетки обладает значительно меньшей информативностью в начале заболевания, т.к. ее разрешающая способность не позволяет визуализировать минимальные уплотнения легочной ткани. Значимые преимуществ перед КТ состоят в большой пропускной способности и меньшем объеме санитарной обработки помещения [7]. Диагностическая ценность эхографии также уступает КТ: эхография не входит в национальные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии [7].

Дифференциальная диагностика легких и среднетяжелых случаев коронавирусной болезни затруднена неспецифичностью симптомов, сходных с любыми проявлениями ОРВИ, в т.ч. «старых» коронавирусных инфекций, вызывающих обычную «простуду» (HCoV-229E, -NL63, -OC43 и -HKU1). Для дифференциальной диагностики COVID-19, протекающей с пневмонией, определенное значение имеют данные КТ и сроки развития поражения легких. Необходимо проводить дифференциальную диагностику новой коронавирусной инфекции с гриппом, ОРВИ, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций [9].

Акушерская тактика ведения беременных и родильниц с COVID-19

Общие принципы ведения беременных с COVID-19 включают [15]:

• раннюю изоляцию;
• инфекционный контроль;
• лабораторное тестирование на SARS-CoV-2 и коинфекцию;
• динамическую оценку состояния плода;
• рассмотрение вопроса об эмпирической антимикробной терапии/профилактике вторичной и третичной бактериальной инфекции;
• предотвращение перегрузки жидкостью;
• индивидуальное планирование родов (специализированные акушерские стационары III группы).

Ведение беременности с подтвержденной или подозреваемой инфекцией. Беременные с респираторными симптомами должны принимать меры в отношении гигиены рук, дыхания и кашля, соблюдать правила социальной гигиены, носить маску. При наличии симптомов ОРВИ, данных эпидемиологического анамнеза, свидетельствующих о риске заражения, необходимо проводить тестирование на SARS-CoV-2 (ПЦР, мазок из носо- и ротоглотки). Даже при отрицательном результате ПЦР при наличии клинико-эпидемиологических данных следует считать, что у пациентки есть COVID-19 [9].

Необходимо обеспечить динамическое обследование всех беременных для обнаружения лихорадки и признаков респираторной инфекции в условиях карантина с целью максимально ранней изоляции. Рекомендовано не посещать школьные и дошкольные учреждения, не пользоваться общественным транспортом, оставаться дома в хорошо проветриваемом помещении, находиться отдельно от других членов семьи, использовать отдельное полотенце, столовые приборы и т.д. Для медикаментозной профилактики COVID-19 возможно интраназальное введение беременным рекомбинантного интерферона α-2b [22].

В женской консультации необходимо в кратчайшие сроки освоить технологии теле- и видеосвязи и рассмотреть возможность консультирования беременных удаленно. При очных встречах одновременное ведение электронной документации упростит удаленные консультации в будущем. У беременных с подтвержденной инфекцией или в период подтверждения COVID-19 в зависимости от срочности приемы должны быть перенесены (помимо приемов в рамках пренатального скрининга) или по возможности заменены на удаленные консультации [15].

В случае необходимости проведения плановых процедур в условиях стационара (преиндукция родов с последующим родовозбуждением, серкляж, плановое кесарево сечение) пациенток записывают накануне и госпитализируют при получении отрицательного результата ПЦР на SARS-CoV-2 [8]. График дородового наблюдения, нарушенный в период изоляции, должен быть восстановлен после ее окончания.

Беременным с незначительными клиническими проявлениями инфекции госпитализация может не потребоваться, дородовое наблюдение может быть обеспечено в домашних условиях (в самоизоляции).

Показания к госпитализации беременных [9]:

• пневмония любой степени тяжести;
• острые респираторные проявления с тяжелым течением болезни (выраженная интоксикация и фебрильная лихорадка);
• острые респираторные проявления со среднетяжелым течением болезни на фоне сопутствующей хронической экстрагенитальной патологии.

В дородовом отделении рассматривают возможность эмпирического лечения в ожидании результатов лабораторного тестирования на SARS-CoV-2 и решают вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии/профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Целесообразно проведение скрининга других респираторно-вирусных и бактериальных респираторных инфекций (существует высокий риск ко-инфекций). Беременным с CoV-пневмонией показано микробиологическое и молекулярно-биологическое исследования мокроты на типичных возбудителей респираторных инфекций нижних дыхательных путей: вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, адено-, риновирусы, MERS-CoV, Micoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila [5].

При тяжелой/осложненной форме пневмонии на высоте лихорадки из двух разных вен берут два образца крови на гемокультивирование. При диагностике плеврального выпота и возможности безопасного проведения пункции проводят микробиологическое исследование эвакуированной жидкости.

Необходимо обеспечить динамическое наблюдение за состоянием плода, развивающегося в условиях материнской гипоксии. «Золотым» стандартом служит определение его биофизического профиля. Изменения в частоте сердечных сокращений плода на кардиотокографии могут быть ранним признаком ухудшения дыхания у матери. Помимо гипоксии плода COVID-19 может вызывать у новорожденных респираторный дистресс синдром, тромбоцитопению, нарушать функции печени [2].

Обязательно динамическое исследование гемостаза. В случае выявления тромбофилии применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) или антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины). Сочетанное их использование беременным не рекомендовано.

Показания к переводу беременных в отделение реанимации и интенсивной терапии [15]:

• прогрессирующая одышка (частота дыхания ≥25 в минуту);
• цианоз;
• тахикардия (несоответствие пульса температуре);
• снижение сатурации крови (SpO2<93%).

Острая или хроническая гипоксемия служит основной причиной перевода беременных в отделение интенсивной терапии для проведения первичной респираторной поддержки (масочная оксигенотерапия). Пациенткам с признаками острой дыхательной недостаточности (SрO2<90% по данным пульсоксиметрии) рекомендовано исследование газового состава артериальной крови для окончательного решения вопроса о применении ИВЛ [23].

Антенатальный скрининг. Через 14 дней после прохождения острой стадии болезни пациентку направляют на дородовое ультразвуковое исследование (УЗИ) для наблюдения за развитием плода, состоянием плаценты и шейки матки. Ретроспективное исследование показало, что треть беременностей с атипичной пневмонией (SARS) были осложнены задержкой роста плода и преждевременными родами, а при ближневосточном респираторном синдроме (MERS – Middle East respiratory syndrome) отмечена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты [5], поэтому выполнение УЗИ является предупредительной мерой.

Поскольку рецептор ACE2 широко экспрессируется в плаценте, существует теоретический риск вертикальной передачи, подобный наблюдаемому при SARS [12]. Объединенные данные по обследованию 46 новорожденных от матерей, инфицированных SARS-CoV-2, не подтвердили опасений относительно его вертикальной передачи [24–29]. Вирусные изоляты отсутствовали в плаценте, амниотической жидкости, пуповинной крови, грудном молоке и в мазках из носоглотки новорожденных [29]. Однако подавляющее большинство этих женщин были инфицированы SARS-CoV-2 в III триместре, когда передача перинатально значимых инфекций существенно уменьшается.

В настоящее время не представлены данные о перинатальных исходах при CoV-инфекции, диагностированной на ранних сроках беременности, отсутствует информация о тератогенном потенциале вируса SARS-CoV-2, риске аборта и антенатальной гибели плода [15].

С учетом повышенного риска преждевременных родов и задержки роста плода у беременных с COVID-19 следует не реже 2 раз в неделю проводить УЗ-фетометрию, плацентографию, оценку индекса амниотической жидкости, цервикометрию и допплерометрию [8].

После выполнения сонографического исследования УЗ-датчики следует дезинфицировать в соответствии с рекомендациями производителя.

Показания к прерыванию беременности. При тяжелых и осложненных формах CoV-пневмонии в I триместре беременности в связи с эмбриотоксичным (тератогенным) действием лекарств и высоким риском перинатальных осложнений после исчезновения острых проявлений инфекции возможно прерывание беременности [10].

Акушерская тактика в родильном отделении

Акушерская тактика в активной фазе COVID-19 в основном определяется тяжестью состояния пациентки и плода. При компенсированном состоянии органов дыхания план ведения родов зависит в основном от акушерской ситуации [9].

Стратификация риска для акушерских пациентов. Рожениц, доставленных в родильное отделение необсервационного акушерского стационара, следует стратифицировать по степени риска инфицирования SARS-CoV-2, чтобы определить их дальнейшее размещение и меры предосторожности, необходимые для предупреждения горизонтальной передачи между пациентами и медицинским персоналом. Приоритетные направления – это обеспечение безопасного оказания помощи роженицам и родильницам с подозрением на COVID-19 и сокращение передачи вируса между акушерскими пациентами.

При госпитализации в обсервационный акушерский стационар (родильное отделение инфекционной больницы) роженицам, инфицированным SARS-CoV-2, устанавливают степень тяжести заболевания на основании результатов обследования для выбора дальнейшей акушерской тактики. В указанных учреждениях необходимо выделить медицинский персонал для оказания помощи роженицам с COVID-19 и сократить его число.

Родоразрешение. Время и метод родоразрешения определяются акушерской ситуацией, сроком гестации, состоянием плода и клинической срочностью (при условии удовлетворительного состояния органов дыхания у беременной).

На всех этапах оказания помощи в родовспоможении инфицированных пациенток рекомендовано использование пульсоксиметрии в целях ранней диагностики респираторных нарушений, в первую очередь гипоксемии. Прогрессирующее уменьшение сатурации O2 (менее 90%) считается неблагоприятным предиктором, указывающим на развитие ОРДС и острой дыхательной недостаточности.

Поскольку отсутствуют убедительные доказательства вертикальной передачи вируса, предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути [29]. При спонтанном развитии регулярной родовой деятельности в разгар пневмонии роды лучше всего вести консервативно под адекватным обезболиванием и непрерывным мониторным контролем состояния матери и плода. Однако для предотвращения постнатального инфицирования следует избегать отсроченного пережатия пуповины, контакта «кожа-к-коже» после родов и прикладывания к груди. Новорожденного максимально быстро выносят из родильного зала для последующего купания с целью удаления с кожных покровов возможных вирусов. При первичной обработке новорожденного рекомендовано полностью не удалять сыровидную смазку, содержащую антимикробные вещества [30].

В первом периоде родов необходимо стараться достичь нейтрального баланса жидкости, чтобы избежать перегрузки объемом, с помощью графика почасового учета количества введенной жидкости и контроля диуреза. Данные вносят в партограмму.

В каждом конкретном случае следует решать вопрос о необходимости сокращения продолжительности периода изгнания путем родостимуляции у женщины с респираторными симптомами и если она утомлена. С целью профилактики развития дыхательной недостаточности у рожениц с пневмонией рационально укоротить потуги путем эпизиотомии [9].

В случае спонтанного развития преждевременных родов у инфицированной женщины токолиз не используют. Беременным с COVID-19 бетаметазон назначают в случаях высокого риска преждевременных родов на 7 дней только между 23–33-й неделями беременности [8].

Большая доля случаев кесарева сечения связана с высоким риском развития острой гипоксии плода в родах и тяжелой преэклампсии. Абдоминальное родоразрешение проводят по показаниям, регламентированным национальным клиническим протоколом [31]. Если у беременной отмечаются выраженные респираторные симптомы (разгар пневмонии), следует оценить риски/преимущества выполнения кесарева сечения для обеспечения лучшего контроля функции легких, а также возможного применения противовирусных препаратов и цитокиновых агентов. При нарастании симптомов септического шока, дыхательной недостаточности показано абдоминальное родоразрешение по жизненным показаниям вне зависимости от срока гестации.

Введение в акушерских стационарах строгого карантина, прекращение плановой госпитализации, запрет на партнерские роды и посещение послеродовых отделений оказались оправданными.

Плаценту следует утилизировать как потенциально инфицированную ткань.

Обезболивание родов и кесарева сечения. При компенсированном состоянии гемостаза нейроаксиальные методы обезболивания родов не противопоказаны. Эпидуральную анальгезию применяют к роженицам с подозрением (подтвержденной) COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии [32].

В связи с высоким риском распространения вируса за счет аэрозолизации посредством маски, канюли и клапана выдоха использование ингаляционной анальгезии закисью азота в родах не рекомендовано. С учетом возможного риска респираторной депрессии внутривенная анальгезия также противопоказана [9].

При абдоминальном родоразрешении и нормальной функции дыхательной системы предпочтение следует отдавать спинальной анестезии. Необходимо учитывать, что экстубация при эндотрахеальном наркозе представляет процедуру высокого риска, поэтому следует предотвращать возникновение кашля у пациентки и сокращать число персонала в операционной [32]. Экстубацию проводят без деблокировки манжеты тубуса.

В настоящее время используют только трубки с манжетами низкого давления, что предотвращает травматизацию голосовых складок. Отсутствие деблокады позволяет в значительной степени уменьшать вероятность кашля после экстубации. При деблокировке кашель обычно начинается сразу после того, как воздух удалялся из манжеты.

У большинства рожениц с COVID-19, которым выполняли эпидуральную анестезию при абдоминальном родоразрешении, развивалась артериальная гипотензия [21]. Авторы статьи объясняют это тем, что SARS-CoV-2 может связываться с рецептором ACE2. Следовательно, сердечно-сосудистая система становится уязвимой к COVID-19 и следует использовать активную тактику профилактики артериальной гипотензии при операции кесарева сечения.

Ведение послеродового периода и постнатальный уход. Существует мало данных, которыми можно руководствоваться при оказании постнатальной медицинской помощи новорожденным, у чьих матерей в III триместре был положительный тест на COVID-19. Обнадеживает отсутствие доказательств передачи вируса через выделения родовых путей роженицы. К середине 2020 г. в литературе представлены сообщения о 385 беременных с подтвержденной COVID-19 без каких-либо явных лабораторных доказательств вертикальной передачи вируса [2]. На основании анализа зарегистрированных случаев все новорожденные с выявленным SARS-CoV-2 были инфицированы после рождения воздушно-капельным путем от матери или других родственников с последующей клинической манифестацией заболевания между 5-м и 17-м днями после рождения [9]. Однако данные результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого размера выборки.

За истекший период пандемии в средствах массовой информации зафиксированы единичные случаи COVID-19 у новорожденных, что предполагает возможность внутриутробного инфицирования. Однако в отрывочных сообщениях недостаточно информации, чтобы исключить пери- или постнатальный способ передачи вируса: отсутствовали результаты тестирования пуповинной крови и амниотической жидкости на SARS-CoV-2.

В китайских рекомендациях регламентировано раздельное пребывание инфицированной матери и ее ребенка в течение 14 дней. Следует обсудить с матерью риски и пользу временного разделения с ребенком, учитывая возможное негативное воздействие на кормление и формирование привязанности. Идеальные условия для ухода за здоровым доношенным новорожденным после родов подразумевают совместное пребывание с матерью в отдельной палате до выписки (CDC, 2020). В связи с неполным знанием в этой области разумно предположить, что новорожденный, родившийся от матери с COVID-19, возможно, может быть инфицирован внутриутробно или перинатально, следовательно, должен быть изолирован, чтобы избежать контакта с другими новорожденными.

Детей, рожденных от пациенток с подтвержденной или подозреваемой COVID-19, следует тщательно обследовать. У новорожденного берут мазки из носо- и ротоглотки сразу после родов или после установления постнатального контакта с SARS-CoV-2. Исследование на РНК SARS-CoV-2 повторяют через 2–3 суток. Если два результата отрицательные, ребенка считают неинфицированным SARS-CoV-2 [7, 10, 32].

Неонатальный скрининг и вакцинацию откладывают до установления SARS-CoV-2-отрицательного статуса новорожденного. Опубликован интересный обзор, в котором авторы связывают более легкое течение COVID-19 у новорожденных с проведенной в плановом порядке вакцинацией против туберкулеза [33]. Предполагают позитивное неспецифическое влияние вакцины на темпы созревания иммунитета у привитых.

Грудное вскармливание не противопоказано. Ретроспективный анализ результатов тестирования грудного молока показал, что ни у одной из родильниц не было обнаружено РНК SARS-CoV-2 [29]. Независимо от того, выбирает родильница грудное вскармливание или нет, ей следует использовать средства индивидуальной защиты, чтобы уменьшить риск воздушно-капельной передачи вируса. Возможно помещение новорожденного в кювез для снижения риска постнатального инфицирования при совместном пребывании на период карантина.

Пока не появятся дополнительные данные, следует поощрять матерей, намеренных кормить грудью. Женщинам, желающим продолжать грудное вскармливание, необходимо принимать меры предосторожности для защиты ребенка от заражения вирусом:

• проводить гигиенические мероприятия перед взятием ребенка, бутылочек, молокоотсоса и т.д.;
• во время кормления использовать защитную маску и избегать чихания;
• строго следовать инструкции по очистке молокоотсоса и стерилизации после каждого использования.

Родильницам, которые кормят детей из бутылочки смесью или сцеженным молоком, необходимо придерживаться правил стерилизации. Если матери сцеживают молоко в родильном доме, они должны использовать личный молокоотсос.

С учетом высокого инфекционного индекса риск суперинфекции и гестационной иммуносупрессии с целью профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде необходимо решить вопрос о применении антибактериальных препаратов.

Критерии выписки. Следует поощрять раннюю выписку пациенток с легкими клиническими проявлениями и инструктировать по соблюдению обязательной изоляции.

Критерии выписки из родильного дома беременных и родильниц с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 [10]:

• отсутствие акушерских осложнений;
• компенсированное состояние плода (удовлетворительное состояние новорожденного);
• двукратный отрицательный результат ПЦР на SARS-CoV-2 с интервалом в один день;
• апирексия в течение 72 часов без применения жаропонижающих средств;
• отсутствие респираторных симптомов;
• нормализация общелабораторных показателей.

Лечение CoV-инфекций у беременных и родильниц

В случае легкого течения заболевания в лечении нет необходимости. При COVID-19 самопроизвольное излечение отмечено у 80% заболевших, остальные пациенты нуждаются в медицинской помощи [34]. Основная цель комплексного интенсивного лечения CoV-инфекций у акушерских пациентов – предупреждение развития осложнений пневмонии и перинатальных потерь. Все существующие рекомендации по лечению следует рассматривать как подлежащие пересмотру, поскольку постоянно становятся доступны дополнительные данные о беременных с COVID-19.

Эффективность этиотропного лечения не доказана. В настоящее время отсутствуют противовирусные препараты, одобренные отечественной фармакопеей или CDC (United States Centers for Disease Control and Prevention) для этиотропной терапии COVID-19 у беременных, хотя ряд противовирусных препаратов, используемые в моделях MERS на животных, оценивают на активность против SARS-CoV-2 [15]. Всемирная организация здравоохранения допускает назначение лекарственных препаратов off-label с предполагаемой этиотропной эффективностью, но только по строгим показаниям и по решению врачебной комиссии в установленном нормативно-правовыми документами порядке [7, 17, 20, 21].

Противовирусная терапия. Этиот-ропное лечение беременных показано только при тяжелом, атипичном или прогрессирующем течении инфекции. Дополнительными предикторами неблагоприятного развития болезни у беременных являются исходный индекс массы тела <30 кг/м2, курение, сопутствующие экстрагенитальные заболевания (хроническая бронхолегочная патология, хроническая артериальная гипертензия, аритмии, сахарный диабет), лимфоцитопения, повышенные уровни D-димера, С-реактивного белка и повышенная активность трансаминаз [8, 42].

Ряд препаратов, рассмотренных в качестве возможных этиотропных противовирусных средств, оказались неэффективными (лопинавир+ритонавир). Считающийся перспективным фавипиравир противопоказан при беременности (как и умифеновир, рибавирин и рекомбинантный интерферон β-1β). Применение противомалярийных препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин) беременными возможно только при явном превышении пользы над потенциальным вредом [43, 44].

Последнее относится и к ремдесивиру – новому противовирусному нуклеотиду широкого действия, эффективно ингибирующему у приматов репликацию SARS-CoV2 in vitro и родственных коронавирусов, включая MERS-CoV [5]. Ранее этот препарат показал обнадеживающие результаты при лечении лихорадки Эбола. В настоящее время проходит III фаза клинических испытаний ремдесивира [35, 36], но исследования беременных не проводили.

Для применения неовира, циклоферона, амиксина, оксолиновой мази и дибазола отсутствуют основания с точки зрения доказательной медицины.

Патогенетическая терапия

Этиотропное лечение беременных с COVID-19 должно сопровождаться поддерживающей патогенетической и симптоматической терапией.

Дезинтоксикационная терапия. При симптомах интоксикации с целью увлажнения слизистых оболочек, облегчения отхождения мокроты, поддержания водно-электролитного и кислотно-основного балансов необходимо проведение пероральной регидратации и инфузионной терапии (до 3,5 л/сут). При легкой и среднетяжелой формах инфекции рекомендовано обильное питье из расчета 30 мл/кг массы тела. При выраженных симптомах интоксикации и диспепсии показаны энтеросорбенты [34].

Поскольку COVID-19 ассоциирована с ОРДС и преэклампсией, необходимо уделить особое внимание учету количества введенной жидкости и контролировать диурез. Следует ограничивать объем и скорость введения жидкости, соблюдать отрицательный водный баланс. Препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала или желатина, гипотонические растворы кристаллоидов при неотложных мероприятиях использовать не рекомендуют [17].

Низкомолекулярные гепарины. У беременных с CoV-инфекцией регистрируют частые флебиты и флеботромбозы на фоне умеренной гиперкоагуляции. Тромбоэмболические осложнения также служат непосредственной причиной летального исхода. Использование надропарина кальция в лечебных дозировках (100 ЕД/кг дважды в сутки до купирования симптомов инфекции) показано всем беременным с COVID-19 при тяжелом течении инфекции и повышении уровня D-димера в 4 раза [37].

При любых вирусных инфекциях ишемия и тромбоз сосудов плаценты приводят к развитию плацентарной недостаточности. Следовательно, применение клексана и фраксипарина в профилактических дозах рекомендовано всем беременным, инфицированным SARS-CoV-2, и должно продолжаться как минимум до выздоровления.

Глюкокортикостероиды (ГКС). ГКС ранее активно использовали китайские врачи при лечении инфекции SARS с целью блокады фиброза легких и «цитокинового шторма» [12]. Однако Всемирная организация здравоохранения не рекомендует рутинно применять системные ГКС при COVID-19 [20]. Хотя ни гидрокортизон, ни метилпреднизолон не проникают через плаценту, их длительное воздействие предрасполагает к материнской гипергликемии и иммуносупрессии, что поддерживает репликацию вирусов в клетках легочного эпителия и способствует развитию вторичной бактериальной инфекции [38]. ГКС сохраняют свое значение при профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденных и внутрижелудочковых кровотечений при преждевременных родах, когда потенциальные выгоды намного перевешивают риски.

Цитокиновые агенты. Для лечения «цитокинового шторма» при среднетяжелых и тяжелых формах COVID-19 с развитием ОРДС доказанной эффективностью обладают блокаторы интерлейкинов – тоцилизумаб и сарилумаб (используемые при лечении ревматоидного артрита) [21]. Их применение при беременности нежелательно, но допустимо после родоразрешения.

Респираторная поддержка. Вследст-вие поступления беременных с признаками дыхательной недостаточности в акушерских стационарах созданы палаты респираторной терапии (назальная инсуффляция кислородом) и предусмотрены новые кислородные точки, портативные пульсоксиметры для оценки кислородного статуса и скрининга на гипоксемию, аппараты неинвазивной ИВЛ и небулайзеры. Вопрос о необходимости проведения инвазивной ИВЛ решают индивидуально на основании показателей динамики газового состава артериальной крови как более специфического метода диагностики по сравнению с пульсоксиметрией. Целевой уровень периферической кислородной сатурации у беременных находится в пределах 93–95% [21].

Использование высокопоточной назальной инсуффляции кислородом, как и неинвазивной вентиляции легких, вероятно, целесообразно в отношении пациенток с более легким течением заболевания или если наблюдается недостаток аппаратов ИВЛ [23].

Пока не станут доступными новые данные, следует считать, что высокопоточная назальная инсуффляция кислородом и неинвазивная вентиляция легких служат источником воздушно-капельного распространения вируса, поэтому беременные, получающие такое лечение, должны находиться в боксах с вирусно-бактериальными фильтрами и активной вытяжкой, а медицинский персонал – обеспечен необходимыми средствами индивидуальной защиты.

Симптоматическая терапия

Основным антипиретиком и анальгетиком для беременных и родильниц является парацетамол (по 500–1000 мг/сут, максимальная доза – 4000 мг). Препарат назначают при температуре выше 38,0°С. Парацетамол с осторожностью используют в доношенном сроке. При длительном применении в указанной дозировке повышается риск кровотечения у матери и новорожденного (антитромбоцитарное действие), создается препятствие закрытию фетальных шунтов и увеличивается вероятность перенашивания беременности (антипростагландиновый эффект).

Когортные исследования беременных с другими инфекциями не показали повышенного риска врожденных аномалий при материнской гипертермии в I триместре [39], хотя расстройства внимания у таких детей встречаются чаще, возможно, они связаны с гипертермическим повреждением нейронов плода [40].

Комплексную терапию ринита и ринофарингита начинают с солевых средств на основе морской воды для местного применения. Из всех назальных деконгестантов наилучшим профилем безопасности при беременности обладает ксилометазолин (категория В по критериям Food and Drug Administration).

При продуктивном кашле назначают муколитические средства (амброксол, ацетилцистеин), которые вводят с помощью mesh-небулайзера. При наличии бронхообструктивного синдрома показано использование бронходилататоров (ипратропия бромид+фенотерол и сальбутамол с помощью mesh-небулайзера).

К немедикаментозному лечению относятся соблюдение постельного режима при пневмонии, а также применение прон-позиций для улучшения оксигенации легких.

Лечение осложненных форм

Беременным с легкой и среднетяжелой формами CoV-инфекций в отсутствие сопутствующей дыхательной и сердечно-сосудистой патологии антимикробную терапию обычно не проводят [5]. Антибиотики назначают при подтвержденной вторичной вирусно-бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение уровня прокальцитонина).

В отсутствие коморбидности предпочтение отдают ингибиторозащищенным β-лактамам (аминопенициллинам, цефалоспоринам) и макролидам (азитромицин). Комбинировать указанные антибактериальные препараты на первом этапе нецелесообразно [21].

Тетрациклины, аминогликозиды, сульфаниламиды, фторхинолоны и доксициклин противопоказаны при беременности и лактации.

При развитии третичной бактериальной нозокомиальной пневмонии или высоком риске инфицирования беременной полирезистентными возбудителями группы rESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spр.) оправданно назначение комбинации антибиотиков резерва (карбапенем и ванкомицин).

Заключение

В заключение необходимо подчеркнуть, что проблема COVID-19 в акушерской практике далека от окончательного решения. Ежедневно появляется все новая информация, что заставляет оперативно пересматривать существующие представления и рекомендации.

Наиболее актуальными остаются вопросы поиска этиотропных препаратов с максимально доказанной эффективностью и безопасностью для беременной и плода, валидации создаваемых вакцин.