Лечение артериальной гипертонии
ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ*
1 Независимо от степени АГ важным компонентом лечения является изменение образа жизни.
Пациентам с АГ рекомендуются следующее:
- Ограничение потребления соли до 5 г в сутки;
- Ограничение потребления алкоголя до 14 единиц в неделю для мужчин, до 7 единиц в неделю для женщин (1 единица – 125 мл вина или 250 мл пива);
- Следует избегать обильного употребления алкоголя;
- Увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (особенно оливкового масла); потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; низкое потребление красного мяса;
- Контроль массы тела, избегать ожирения (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м2) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска;
- Регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю);
- Отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения.
2 Целевые показатели АД
В качестве первичной цели обозначают достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов. При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов. В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт.ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний.
Вместе с тем, один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями (таблица).
Особое внимание уделено наблюдению пациентов с высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым было принято решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно осмотрены для оценки АД, динамики факторов риска и изменений образа жизни.
3 В качестве базовой антигипертензивной терапии применяются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД). Безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска, при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 месяца.
Новым положением рекомендаций 2018 г. является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска.
4 Монотерапия считается приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1 степени (<160/100 мм рт. ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациентов со старческой астенией, независимо от хронологического возраста.
5 Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов РААС (ИАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в «одной таблетке». Особый акцент сделан на внедрении стратегии «одной таблетки» для лечения АГ. Предпочтение отдано назначению фиксированных комбинаций двух, а при необходимости трех лекарственных препаратов. Основным аргументом для использования комбинированной терапии в качестве начальной стратегии являются обоснованные опасения относительно того, что при назначении одного препарата с перспективой дальнейшей титрации дозы или присоединения второго препарата на последующих визитах, большинство пациентов останется на недостаточно эффективной монотерапии в течение длительного периода времени.
6 Повышение значимости комбинированной терапии в контроле АД. Начало терапии с двух препаратов рекомендовано для большинства пациентов. При неэффективности двойной терапии должен быть назначен третий антигипертензивный препарат. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов РААС (ИАПФ или БРА), АК с ТД. Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии, рекомендовано присоединение малых доз спиронолактона. При его непереносимости могут быть использованы эплеренон, или амилорид, или высокие дозы ТД, или петлевые диуретики. К терапии также могут быть добавлены бета- или альфа-блокаторы.
7 На всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину недостаточного контроля АД.
Пациенты с артериальной гипертензией (АГ), вынужденные принимать несколько препаратов, особенно нуждаются в подборе терапии, позволяющей повысить приверженность к лечению, которая зависит от эффективности, переносимости и удобства. Фиксированные комбинации позволяют воздействовать на различные звенья патогенеза артериальной гипертензии, повышая комплаентность благодаря уменьшению количества применяемых препаратов
----------
* Комментарии к алгоритму подготовила Мубаракшина О.А., к.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Воронеж; e-mail: mubarakshina@mail.ru
