Лечение кашля
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРО ВОЗНИКШЕГО КАШЛЯ*
1 В общей врачебной практике правильный диагноз при кашле ставится в основном по данным расспроса и физикальных методов. Лишь у 15–20% пациентов для постановки диагноза необходимо углубленное лабораторное и инструментальное исследование.
2 Обязательными вопросами при кашле являются:
- Как давно появился кашель?
- Кашель сухой или с мокротой?
- Какое количество мокроты отделяется за сутки?
- Каков характер мокроты?
- Отмечалась ли в мокроте примесь крови?
- Есть ли выделения из носа?
- Связана ли работа с профессиональными вредностями?
- Имеются ли среди родных длительный кашель, туберкулез, рак, БА?
- Принимаете ли вы ингибиторы АПФ, β-блокаторы, цитостатики?
- Курите ли Вы?
3 Острый кашель отличается по своим характеристикам:
- при гриппе – сухой, мучительный, упорный, на фоне высокой температуры;
- при парагриппе – сухой и глубокий, как при гриппе, но присутствует субфебрильная температура тела и выраженный насморк;
- на фоне ОРВИ – фебрильная или субфебрильная температура тела, признаки поражения практически всей протяженности дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, возможно – бронхиолит, пневмония), отмечается смена характера кашля с сухого на влажный;
- при фарингите – мучительное першение, покалывание или боль в горле, вынуждающие больного покашливать;
- при ларингите – мучительный, сухой лающий, сопровождается осиплостью или охриплостью голос;
- при трахеите – громкий, глубокий, сопровождается выраженной болезненностью за грудиной;
- при бронхите – грудной, громкий, начинается с повышения температуры, не болезненный, сопровождается обильным выделением слизистой мокроты; при осмотре – распространенные влажные хрипы;
- при бактериальной пневмонии – глубокий, влажный с выделением мокроты, возможна болезненность в реберной области, сбоку или сзади, провоцируется глубоким вздохом, уменьшается при положении больного на больном боку.
- при хламидийной пневмонии – сухой, звонкий, высокий, приступообразный с незначительным повышением температуры;
- при плеврите – сухой, без выделения мокроты и очень болезненный; усиливается при глубоком вдохе, может перейти в одышку.
Свои особенности имеет кашель при коклюше и аскаридозе.
4 У пациентов с острым кашлем в общей врачебной практике очень важно исключить жизненно и социально опасные болезни, при которых пациент направляется к профильному специалисту (аспирация инородного тела, анафилактические состояния, опухоль, аневризма аорты, туберкулез легких, рак легкого) и ряд других состояний.
5 При лечении кашля важно помнить, что этот симптом имеет «две стороны одной медали». Продуктивный кашель полезен, так как он очищает дыхательные пути. Однако кашель может быть вредным и нецелесообразным в случаях упорного течения, когда он утомляет больных, нарушает сон, питание, может привести к различным осложнениям.
6 Цель врача: уметь управлять кашлем, в одних случаях – подавлять чрезмерный кашлевой рефлекс, в других – улучшать легочный клиренс.
7 Муколитические средства при кашле нормализуют секрецию бронхиального секрета и тем самым улучшают выведение слизи из бронхов. N-ацетилцистеин принимают внутрь после еды 200 мг 3 раза в день или по 600 мг 1 раз в день.
8 Мукорегуляторы регулируют выработку секрета железистыми клетками, нормализуя ее секреторную функцию, Механизм их действия – нормализация соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов. Карбоцистеин обычно используют в виде 2% сиропа по 5 мл 3 раза в день.
9 К препаратам, изменяющим адгезию секрета и усиливающим продукцию сурфактанта посредством стимуляции альвеолярной секреции, относят амброксол и бромгексин. Они оказывают также муколитический эффект, связанный с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных. Бромгексин обычно назначают внутрь 3 раза в день по 8 мг, амброксол – по 30 мг 2–3 раза в день.
10 Возможно также применение отхаркивающих средства растительного происхождения.
11 При кашле, сопровождающемся выраженным бронхоспазмом, необходимы бронхолитики. Препараты, расширяющие просвет бронхов, эффективно влияют на легочный клиренс, улучшая выведение мокроты. Обычно используются сальбутамол, фенотерол и ипратропия бромид.
12 В комплексную терапию кашля иногда включают противовоспалительные средства, в частности фенспирид по 80 мг 1–3 раза в день.
13 Появление упорного, сухого, мучительного кашля резко ухудшает субъективное состояние больных, влияет на качество жизни. В этом случае используются лекарственные средства, оказывающие противокашлевое действие. Наиболее часто назначаются центральные противокашлевые препараты наркотического действия (средства с кодеином), ненаркотические противокашлевые средства центрального действия (бутамирата цитрат по 50 мг 1–2 раза в день и другие), а также противокашлевые средства периферического действия (преноксдиазин по 100–200 мг 3–4 раза в день) и комбинированные препараты.
14 Антибактериальные средства применяются только в соответствии с установленной нозологией – причиной кашля. Антибактериальные средства не показаны при кашле на фоне ОРВИ без сопутствующих осложнений; доброкачественном течении болезни, невысокой температуре, быстром улучшении самочувствия. Они необходимы ОРВИ и кашле с отитом, синуситом, ангиной, пневмонией, микоплазмозе, хламидиозе, коклюше, которые подтверждены лабораторными исследованиями.
----------
* Комментарии к алгоритму подготовила Мубаракшина О.А., к.м.н., ассистент кафедры клинической фармакологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Воронеж; e-mail: mubarakshina@mail.ru
