Введение
Острая респираторная вирусная инфекция – наиболее частое заболевание человека [1]. Ей подвержены как взрослые, так и дети. При этом именно у детей, особенно дошкольного возраста, в силу широкой распространенности вирусов и их различных серотипов она может повторяться от 5 до 10–12 раз в год [2]. В большинстве случаев заболевание протекает нетяжело и, ограничиваясь субфебрильной температурой, ринитом и фарингитом [3], не вызывает опасений пациентов и их родственников. Поэтому если какое-то лечение и проводится, чаще используются средства из домашней аптечки. Однако более серьезное течение инфекции, особенно при лихорадке, нарушении самочувствия, аппетита, становится поводом для обращения к врачу и логично, что основной контингент амбулаторных и стационарных лечебных учреждений – это дети младшего и дошкольного возраста [4]. Среди острых нозологических форм в педиатрической практике уже длительное время одну из ведущих ролей играют острые тонзиллиты – ОТ [5].
В настоящее время сам термин «острый тонзиллит» дискутабелен.
В некоторых клинических руководствах то же состояние называется острым тонзиллофарингитом, более того, не все еще полностью отказались от термина «ангина». Но как бы заболевание ни называлось, в понятие ОТ вкладывается острое состояние, сопровождающееся воспалением небных миндалин, чаще всего с вовлечением окружающих их тканей, которое может проявляться отеком миндалин, их увеличением, гиперемией, появлением налета. ОТ может сопутствовать лихорадка, реакция регионарных лимфатических узлов. Такая клиническая симптоматика возможна при остром стрептококковом тонзиллите, но, что бывает значительно чаще, развивается при обычной острой респираторной вирусной инфекции. Поэтому выявление ОТ во время банального осмотра и проведения фарингоскопии ни в коем случае не позволяет говорить о конкретном диагнозе, а тем более назначить верное лечение [6].
Самые частые возбудители ОТ (почти в 80% случаев) – повсеместно распространенные респираторные вирусы, но, пожалуй, наиболее типичную и ярко выраженную клиническую симптоматику провоцируют аденовирус и вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ), они же зачастую бывают виновниками тяжелого течения тонзиллита [2], обычно у подростков.
Значительно реже как детям, так и взрослым приходится сталкиваться с настоящим стрептококковым тонзиллитом (по разным данным, в 15–30% случаев), обусловленным β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [7–9]. Подходы к лечению вирусных и стрептококковых тонзиллитов принципиально различны. В настоящее время наиболее авторитетные международные клинические руководства, касающиеся этой проблемы, единодушны относительно того факта, что только стрептококковые тонзиллиты требуют обязательного системного антибактериального лечения [10–12].
Любое заболевание, сопровождающееся ОТ, может иметь различную тяжесть: высокая или субфебрильная температура, более или менее значимый лимфаденит, выраженное или умеренное увеличение и воспаление самих небных миндалин, наличие или отсутствие выпота (налетов) на них, интенсивность боли в горле, факт появления ее только при глотании или постоянное присутствие, не говоря уж об общем самочувствии и уровне аппетита у ребенка. Поэтому непосредственно тяжесть течения заболевания не позволяет судить о его этиологии, что абсолютно необходимо для выбора лечения [7].
Пожалуй, единственным значимым клиническим маркером стрептококкового тонзиллита является отсутствие иных катаральных явлений (гиперемии конъюнктив, отделяемого из носа, кашля), что, наоборот, характерно для вирусных тонзиллитах, так же как гепатоспленомегалия – для инфекционного мононуклеоза – ИМ [13]. При острой стрептококковой инфекции также иногда можно видеть петехии на слизистой оболочке мягкого и твердого неба [13, 14].
В ранней этиологической диагностике может быть полезным и тот факт, что в возрасте до 3 лет практически не встречаются бактериальные формы тонзиллитов, в то время как у детей старше 12 лет почти в половине случаев ОТ именно стрептококковые [13].
С учетом колоссальной гипердиагностики бактериальных тонзиллитов и назначения излишней антибактериальной терапии для первоначального скрининга возможно использование оценочных шкал Centor и McIsaac. Некоторые европейские руководства до сих пор предлагают ориентироваться на них при этиологической диагностике ОТ, хотя имеются публикации, подтверждающие их низкую специфичность (чувствительность <91%, специфичность ≤9%) [15].
Но что еще более значимо: достоверно судить о возбудителе ОТ не позволяют и гематологические показатели, обычно используемые для дифференцирования бактериальных и вирусных инфекций. В частности, высокие уровни лейкоцитов периферической крови, С-реактивного белка (СРБ) и даже прокальцитонина (ПКТ) нередко наблюдаются у детей с вирусными формами тонзиллитов, в то время как стрептококковый тонзиллит может протекать без каких-либо изменений этих показателей [16, 17]. По-видимому, тяжесть течения тонзиллита вне зависимости от его этиологии коррелирует с выработкой провоспалительных цитокинов [18].
На сегодня единственным достоверным методом определения этиологии ОТ является бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки. Только он обладает практически 100%-ной чувствительностью и специфичностью и является «золотым» стандартом диагностики. Однако классическое культуральное исследование хотя и позволяет выявить рост БГСА уже через 24 часа, но, к сожалению, в обычной амбулаторной практике с учетом необходимости наличия лаборатории, транспортировки туда биоматериала, особенности способов обратной связи получение результата до сих пор может затягиваться на несколько дней.
Именно поэтому в клинические рекомендации большинства развитых стран в качестве скрининговой диагностики включены экспресс-тесты, основанные на методе латекс-агглютинации, для определения стрептококка группы А. Их использование позволяет подтвердить или исключить стрептококковую инфекцию с точностью, приближающуюся к 100%, уже при первичном осмотре ребенка в пределах 5–15 минут [19].
Как культуральная, так и экспресс-диагностика должна обязательно проводиться до начала системной антибактериальной терапии при условии правильного забора материала из глотки (утром натощак, до туалета полости рта). Одна принятая накануне доза системного антибиотика может приводить к получению ложноотрицательного результата на БГСА и далее – к неверному лечению с серьезными последствиями. К сожалению, как наши исследования, так и международные данные показывают, что на практике бактериологическое исследование при ОТ не просто назначается непозволительно редко, но даже при его выполнении результат не всегда влияет на выбор терапии [2, 20]. Например, антибиотики назначаются еще до получения результатов анализа или даже при подтверждении отсутствия роста пиогенного стрептококка [8, 22].
Известно, что врачи общей практики [23] и оториноларингологи чаще выписывают антибиотик при ОТ вообще без проведения этиологической диагностики по сравнению, например, с педиатрами (21,9 против 11,6%) [22].
С 2009 г. в отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД все доктора следуют алгоритму по ведению детей с ОТ. Он заключается в том, что у детей до 3 лет, а также у более старших с катаральными явлениями мы не назначаем системный антибиотик до получения результатов анализа на БГСА. Если ребенок госпитализирован с уже назначенным антибиотиком без предварительной этиологической диагностики ОТ, когда бактериологическое исследование уже неинформативно, мы ориентируемся на его эффективность, т.е. купирование лихорадки в течение 48 часов от начала лечения. В случае продолжения лихорадки, т.е. неэффективности антибиотика, он может быть отменен вследствие вирусной этиологии заболевания. Однако при нормализации температуры и улучшении самочувствия в течение 2 суток от начала системного антибактериального лечения мы его продолжаем курсом до 10 дней из-за высокой вероятности стрептококковой инфекции. Антибиотик обычно назначается также в случаях, сопровождающихся уровнем лейкоцитов выше 15×109/л с нейтрофилезом выше 10×109/л, СРБ выше 60 мг/л, а также ПКТ выше 2 нг/мл, когда нельзя исключить экстратонзиллярную причину заболевания [13]. Основные трудности, пожалуй, возникают в случае начала антибактериальной терапии на 3–5-й день болезни, без предварительного обследования, с быстрой нормализацией температуры. Здесь никак нельзя достоверно определить – это эффект антибиотика или конец течения вирусной инфекции без влияния противомикробного препарата? Поэтому данная ситуация скорее всего потребует завершения курса терапии из-за невозможности полностью исключить БГСА-инфекцию.
В 2012 г. те же принципы ведения пациентов с ОТ были рекомендованы Практическим руководством по диагностике и лечению БГСА-фарингитов Американского общества инфекционистов (IDSA – Infectious Diseases Society of America) [11], Национальным Руководством по лечению острых фарингитов у детей Итальянского национального института здоровья (2012) [24] и др. Таким образом, оценив ретроспективно истории болезней детей с ОТ, пролеченных в нашем отделении с 2010 по 2013 г., мы определили, что смогли снизить ненужную антибактериальную нагрузку с 20 до 3% [25].
В соответствии с международными рекомендациями для максимального снижения риска развития постстрептококковых осложнений у пациентов с бактериальным тонзиллитом, а также во избежание назначения антибиотика тем, у кого имеется вирусная форма заболевания, системная антибактериальная терапия назначается в случае положительного результата бактериологического исследования или экспресс-теста на БГСА. При этом препаратом первого выбора являются аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат в дозе 45 мг/кг/сут) курсом 10 дней [11, 24].
Таким образом, установление диагноза БГСА-тонзиллита подразумевает назначение системного антибиотика, что быстро купирует лихорадку и облегчает состояние пациента. Так как мы крайне редко видим неэффективность антибиотика, хотя эти дети и жалуются на боль в горле, она, как правило, тоже проходит вместе с лихорадкой в течение одних, максимум двух, суток. В то время как при с вирусных тонзиллитах болевой синдром достаточно выражен, особенно при ИМ. Таким пациентам назначается симптоматическая терапия: помимо жаропонижающих и туалета носа (с эффективной аспирацией слизи), применяются местные препараты, облегчающие боль в горле.
Наличие боли при ОТ и вирусных фарингитах ставит вопрос о применении местного лечения. Так как при вирусных ОТ налеты на небных миндалинах обычно представляют собой фибрин, защищающий поврежденную слизистую оболочку, его ни в коем случае нельзя снимать. По той же причине из-за возможности повреждения слизистой оболочки не рекомендуется втирание, например, спиртового раствора Люголя, не говоря уж о том, что он обладает местнораздражающим действием. Препараты для местного применения должны обладать обезболивающим, репаративным, а также антисептическим действиями и иметь высокий профиль безопасности. Лекарственные формы в виде таблеток для рассасывания удобны тем, что во время проглатывания слюны с растворенным в ней действующим веществом создается его длительный контакт с поврежденной поверхностью задней стенки глотки и миндалин. Для детей, которые не умеют полоскать горло и не могут рассасывать таблетки, более предпочтительна форма топических препаратов в виде спрея.
Целью исследования стало изучение спектра заболеваний, сопровождающихся изменениями фарингоскопической картины, выявление частоты ОТ у детей, их этиологии, а также наиболее эффективных методов лечения.
Методы
В исследование были включены 100 детей с фарингоскопическими изменениями, госпитализированных в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД с июля 2017 по август 2018 г.
Всем детям проводили общеклинический осмотр с фаринго-, ото- и передней риноскопией, рутинные анализы крови и мочи. В зависимости от клинической симптоматики и изменений со стороны крови у части пациентов дополнительно исследовали уровни СРБ и ПКТ в сыворотке, смыв из носоглотки на респираторные и энтеровирусы методом реакции непрямой иммунофлуоресценции, сыворотку на наличие антител класса М к нуклеарному антигену ЭБВ, а также мазок с задней стенки глотки и небных миндалин экспресс-тестом для определения БГСА – Streptatest®.
Пациенты с доказанным стрептококковым тонзиллитом получали как системную антибактериальную терапию, так и местное лечение для купирования боли в горле. При вирусных формах тонзиллитов мы старались назначать только симптоматическое лечение, обычно применяемое при ОРВИ, а также местное для купирования воспаления и боли в горле. Однако все же у части пациентов с вирусным тонзиллитом мы были вынуждены продолжить начатую ранее антимикробную терапию в связи с присоединением острого среднего отита, другим же антибиотик был назначен при поступлении в связи с положительным результатом экспресс-теста на стрептококк.
В качестве препарата для местного лечения тонзиллита мы использовали бензидамина гидрохлорид под торговым наименованием Тантум® Верде в лекарственных формах – спрей 0,255 мг/доза, а также таблетки для рассасывания 3 мг. Препарат обладает двойным механизмом обезболивающего действия, и нами проанализирована скорость наступления облегчения боли, а также степень удовлетворенности пациентов от лечения. Оценка удовлетворенности проводилась на основании изменений значений традиционной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), эквивалентной 100 баллам, до и после применения препарата. Данные собирались через 60 секунд и 1 час после применения препарата, а также в конце первых и вторых суток после начала местного лечения. Объективно оценивалась динамика изменений фарингоскопической картины в начале терапии, а также в конце первых и вторых суток.
Результаты исследования
За указанный период времени были госпитализированы 100 детей с изменениями фарингоскопической картины помимо обычной гиперемии слизистой оболочки области лимфоидно-глоточного кольца. Среди них были 3 детей с доказанным стрептококковым тонзиллитом, 10 детей – с ИМ, 7 детей – с тонзиллитом вирусной этиологии и налетами на миндалинах, а также 53 ребенка – с наличием микровезикул на передних небных дужках. Всего 83 ребенка. Сюда не были включены 17 детей с ОТ и яркими катаральными явлениями, вероятно вирусного генеза, которым на амбулаторном этапе в разные сроки был назначен системный антибиотик с последующей быстрой нормализацией температуры из-за невозможности исключения БГСА-инфекции.
Таким образом, в исследование вошли 3 детей с бактериальным тонзиллитом и 80 детей с вирусными формами заболевания (4% против 96%). Однако по месту жительства ни одному из детей не было проведено или даже рекомендовано бактериологическое исследование. В итоге, на догоспитальном этапе 31 (39%) ребенок из 80 с вирусным тонзиллитом получил системный антибиотик, из них 13, т.е. почти половине, из-за неэффективности назначали 2 и более антибактериальных препарата. Большинство пациентов были госпитализированы на 2–4-е сутки от момента появления симптомов заболевания.
У нас в клинике четверо детей продолжили начатую ранее терапию в связи с присоединением острого среднего отита, а четверым антибиотик был назначен при поступлении (из них двоим детям с ИМ в связи с положительным результатом экспресс-теста на стрептококк). Что примечательно, ни один из больных стрептококковым тонзиллитом не получал противомикробного лечения до госпитализации в клинику.
Стартовым антибиотиком, назначенным на догоспитальном этапе (31 ребенку), всего в 42% случаев были аминопенициллины, причем более половины таких назначений приходится на детей с инфекционным мононуклеозом, имеющих максимальный риск развития на них токсико-аллергической реакции. Остальные 58% поровну пришлись на цефалоспорины (из них половина парентеральных) и макролиды. Таким образом, не говоря о том, что ни один ребенок со стрептококковым тонзиллитом, которым антибиотик был нужен, не получил его до госпитализации, почти в 2/3 случаев были сделаны назначения препаратов 2 и 3-го выбора.
У всех детей с вирусными формами тонзиллитов анализировали общий клинический анализ крови: у 65 исследовали уровень СРБ и у 20 – ПКТ. Среди них 8 (10%) детей имели уровень лейкоцитов выше 15×109/л, при этом у двоих с ИМ – выше 20×109/л. У четверых лейкоцитоз был нейтрофильным, 17 человек имели значение СРБ выше 30 мг/л, при этом 6 – выше 60 мг/л. Также 6 детей имели уровень ПКТ выше 0,5 нг/мл, при этом один – выше 2 нг/мл.
Только у одного больного стрептококковым тонзиллитом все маркеры воспаления были в норме, у двоих отмечен высокий нейтрофильный лейкоцитоз и уровень СРБ выше 60 мг/л. При этом с учетом малой выборки больных бактериальным тонзиллитом выводов, даже косвенных, относительно реакции крови на воспаление, конечно, делать невозможно.
В 58% случаев у детей с наличием микровезикул на небных дужках была выявлена лейкопения, 31 ребенку проведено исследование смыва из носоглотки на энтеровирусы, 28 (90%) имели положительный результат. Так, при наличии лихорадки и лейкопении без явных катаральных явлений, но с подобными фарингоскопическими изменениями мы уже при первом осмотре можем подозревать энтеровирусную инфекцию. Лихорадка у них обычно не превышает 3–5 дней без какого бы то ни было лечения.
Если практически все дети с тонзиллитами и налетами на миндалинах жаловались на боль в горле, то среди пациентов с наличием микровезикул такая жалоба отмечена только у двоих пациентов, которые были старше 3 лет.
В течение длительного времени в отношении пациентов с болью в горле любого генеза мы применяем препарат Тантум® Верде. Действующим веществом является бензидамина гидрохлорид группы нестероидных противовоспалительных средств, давно доказавший свою эффективность и безопасность [26]. Противовоспалительное и местное обезболивающее действие бензидамина достигается за счет избирательного ингибирования синтеза простагландинов и провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке полости рта, что способствует быстрой регенерации ткани и купированию боли. Препарат также обладает антисептическим действием против широкого спектра бактерий и грибов за счет проникновения через мембраны микроорганизмов с повреждением их клеточных структур и нарушением метаболических процессов.
При местном применении бензидамин хорошо абсорбируется слизистой оболочкой, что обеспечивает в достаточном количестве его проникновение в очаг воспаления, при этом не оказывается каких-либо системных эффектов из-за отсутствия активных метаболитов в плазме.
Тантум® Верде относится к небольшой группе препаратов, которые обеспечивают комбинированное действие на всех стадиях воспаления за счет создания необходимой концентрации действующего вещества непосредственно в очаге воспаления Бензидамина гидрохлорид также позволяет упростить процесс назначения препарата участковым педиатром, так как все его лекарственные формы – спрей, таблетки, раствор имеют одно действующее вещество, соответствующее одному торговому наименованию, в то время как в других случаях под одним торговым наименованием могут встречаться различные действующие вещества в различных лекарственных формах. Кроме того, это один из немногих препаратов, разрешенных к применению с 3-летнего возраста в форме спрея [26].
За последний год он был назначен 63 пациентам с жалобами на боль в горле и фариногоскопическими изменениями с картиной острого воспаления. (Из них 46 детей из 83, где была достоверно известна этиология заболевания, и 17 пациентов с наиболее вероятной вирусной инфекцией, но у которых назначенный в поздние сроки антибиотик еще до госпитализации дал быстрый эффект).
42 пациента применяли спрей и 21 пациент – таблетки для рассасывания.
В среднем исходный уровень боли у пациентов оценивался в 83 балла по шкале ВАШ. Через 60 секунд после применения спрея Тантум® Верде уровень боли снижался до 51 балла в среднем. При применении таблеток отмечено, что начальный анальгезирующий эффект выраженно проявляется уже в течение первых 60 секунд, по мере высвобождения действующего вещества (растворения таблетки), и при дальнейшем ее рассасывании в течение следующих нескольких минут уровень боли снижается до 53 баллов в среднем. Таким образом, более 95% пациентов отметили заметное уменьшение боли в течение первой минуты после применения обоих лекарственных форм.
Независимо от этиологической причины заболевания оценка ВАШ после первого часа показала, что у 83,7% пациентов наступило обезболивание, при этом значения для спрея и таблеток улучшились относительно ранее зафиксированных значений – 35 баллов для спрея и 38 баллов для таблеток. В течение второго часа после применения Тантум® Верде более половины пациентов продолжали ощущать стойкий обезболивающий эффект, у остальных пациентов отмечалось некоторое нарастание болевых ощущений до следующего использования препарата.
В конце первых суток после начала местной терапии в 75% случаев отмечалась явная положительная динамика со стороны как субъективных ощущений пациента (минимальные болевые ощущения или их полное отсутствие), так и улучшение фарингоскопической картины – значительное уменьшение отека, гиперемии и налетов на небных миндалинах и задней стенке глотки. В конце вторых суток остальные 23% пациентов перестали жаловаться на болевые ощущения. Исключением стал 1 пациент подросткового возраста с тяжелым течением ИМ и выраженным болевым синдромом, у которого не было облегчения боли вплоть до четвертых суток лечения.
Положительная динамика фарингоскопической картины у пациентов была эквивалентой для обеих лекарственных форм Тантум Верде® – спрея и таблеток.
Наши данные по безопасности применения препарата полностью соответствуют международному опыту его применения. В ходе наблюдения не отмечено ни одного случая разви-тия каких-либо нежелательных эффектов.
При оценке приверженности лечению со стороны детей и их родителей отмечено, что 82% пациентов отметили приятный вкус обеих лекарственных форм (30 детей старше 5 лет и 14 взрослых – родители пациентов), для 14% пациентов вкус препарата имел нейтральное значение, и всего 4% пациентам (все дети) препарат не понравился, однако на рекомендованный режим дозирования это не повлияло.
Обсуждение
Как и в более ранних исследованиях, мы подтвердили, что подавляющее большинство ОТ имеет вирусную этиологию. Однако до сих пор основная масса пациентов не только получает ненужный антибиотик, зачастую и не один, но и госпитализируется в круглосуточный стационар без какой-либо предварительной этиологической диагностики, что еще больше повышает стоимость лечения и частоту нежелательных явлений. Кроме того, антибиотик первого выбора назначается всего у 40% пациентов.
Безусловно, антибактериальная этиотропная терапия стрептококковых тонзиллитов быстро купирует лихорадку и облегчает состояние пациента. Однако при вирусных инфекциях в период разгара заболевания, когда этиотропное лечение неприменимо, мы можем лишь использовать симптоматические средства, из которых основными при тонзиллитах являются тропические, купирующие болевой синдром. На собственном опыте мы подтвердили, что препараты для местного лечения ОТ, содержащие в качестве действующего вещества бензидамин, уже после первого применения способны значительно уменьшить неприятные и болевые ощущения в горле и способствуют улучшению фарингоскопической картины в течение первых суток от начала лечения. Помимо эффективности мы убедились в безопасности спрея Тантум®Верде, в т.ч. у самых младших детей, и не зарегистрировали ни одного случая отказа по каким-либо причинам от лечения этим препаратом.
Заключение
На сегодняшний день медицинское сообщество не ставит под сомнение, что подавляющее большинство ОТ имеет вирусную этиологию. Мы не можем не лечить антибиотиком стрептококковые инфекции, в т.ч. из-за высокого риска развития серьезных гнойных и негнойных осложнений.
В то же время пациенты с вирусными формами заболевания не должны получать ненужной антибактериальной нагрузки. У грамотного специалиста сейчас практически нет затруднений в своевременной верификации возбудителя или по крайней мере в исключении БГСА-инфекции при проведении бактериологического исследования или применении экспресс-тестов. И если этиотропное лечение стрептококковых тонзиллитов быстро купирует лихорадку и облегчает состояние пациента, то при вирусных инфекциях в нашем арсенале имеется лишь множество симптоматических средств, среди которых в короткие сроки нужно выбрать максимально эффективные и безопасные для каждого конкретного пациента. Препараты, содержащие бензидамин, давно применяемые и хорошо зарекомендовавшие себя, не только отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к средствам для местного лечения ОТ, но и возможны к применению в разных лекарственных формах. Так, Тантум® Верде выпускается в виде спрея и таблеток для рассасывания, что позволяет клиницистам рекомендовать его даже для детей с 3-летнего и 6-летнего возраста, будучи уверенными в соблюдении фирмой-производителем критериев качества материала и тщательного контроля в процессе производства, а пациентам лечиться эффективными препаратами с приятными вкусовыми свойствами на всех стадиях инфекционно-воспалительного процесса.
