Нозокомиальные пневмонии занимают одно из главных мест в структуре заболеваемости и смертности [1]. За последние 10–15 лет частота нозокомиальных пневмоний значительно увеличилась. В США они находятся на втором месте среди всех нозокомиальных инфекций (после инфекций мочевыводящих путей), а в Европе выходят на первое. По данным зарубежных исследований, нозокомиальные пневмонии развиваются примерно у 0,5–1 % всех госпитализированных больных и у 10–20 % госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2]. По показателю смертности они лидируют среди нозокомиальных инфекций, вызывая летальные исходы в среднем у 50 % пациентов [3].
К одному из наиболее важных факторов развития нозокомиальной пневмонии относится длительная (более 48 часов) искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При ее применении риск развития инфекции увеличивается в 6–21 раз [4]. Вентилятороассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 10–50 % интубированных пациентов, с каждым днем интубации риск ее возникновения увеличивается на 1–3 % [2].
ВАП рассматривают как отдельную форму нозокомиальной пневмонии, под которой понимают воспаление легочной паренхимы, вызванное инфекционными агентами, которые отсутствовали или находились в инкубации в момент начала ИВЛ [27]. Выделяют 2 вида ВАП: с ранним началом, возникающие в первые 5 дней (по данным некоторых авторов, 3–7) после интубации, и с поздним началом, развивающиеся более чем через 5 суток.
ВАП является самым частым (7–40 %) инфекционным осложнением у пациентов ОРИТ. Наиболее часто она встречается в нейрохирургичских и травматологических ОРИТ [6]. ВАП является распространенным осложнением острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При гистологическом исследовании легких пациентов, умерших от ОРДС пневмония обнаруживается в 73 % случаев [7].
У пациентов с ОРДС, ВАП встречается чаще, чем у других больных, подвергшихся ИВЛ. По-видимому, это связано с тем, что данная категория пациентов обычно нуждается в более длительной механической вентиляции [8]. Факторы, способствующие развитию ВАП, представлены в таблице 1. К ним, прежде всего, относятся неврологические и легочные заболевания, использование нейропаралитических средств и носовых зондов, горизонтальное положение больного, реинтубация и частая смена вентиляционных трубок.
ВАП является причиной смерти 15 % госпитализированных больных, причем у 30–50 % из них смерть не наступила бы в случае отсутствия пневмонии, т. е. смертность, которая может быть приписана ВАП (attributable mortality), составляет 30–50 %. В случае когда пневмония вызвана мультирезистентными микрооорганизмами, она может достигать 76 % [10]. В США регистрируется более 200 тыс. случаев ВАП в год, каждый из которых приводит к удлинению госпитализации в среднем на 4–9 дней [11]. Ежегодные расходы на менеджмент ВАП составляют около 12 млрд долл. США [12].
Характеристика смертности от нозокомиальной пневмонии (включая ВАП) представлена в таблице 2, дополнительные финансовые расходы на ее менеджмент – в таблице 3. С прогностической точки зрения, наиболее неблагоприятна поздняя ВАП, так как ее возбудителями являются преимущественно редкие или мультирезистентные микроорганизмы.
Этиологические факторы
Возбудителями ВАП могут быть разнообразные микроорганизмы. Они варьируются в зависимости от времени начала заболевания, наличия факторов риска, предыдущих госпитализаций и недавнего приема антибактериальных средств. Преобладают грамотрицательные бактерии и S. aureus. Основные возбудители ВАП, по данным 24 исследований, включавших в общей сложности 1689 эпизодов пневмонии и 2490 патогенов, представлены в таблице 4.
В этих исследованиях 58 % выделенных микроорганизмов составляли грам-отрицательные бактерии, среди которых доминировали P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Наиболее распространенным грамположительным микроорганизмом был S. aureus (20 %).
Анаэробные микроорганизмы редко являются этиологическими факторами ВАП, а легионеллез обычно имеет эндемический характер и встречается в больницах с зараженными источниками водоснабжения [13]. Однако есть основания предполагать, что некоторые возбудители, например анаэробы и вирусы, в связи с трудностями их выделения определяются реже, чем встречаются на самом деле [14]. Значение анаэробов в этиологии ВАП остается неясным, за исключением пациентов с некротизирующей пневмонией, абсцессом легких и плевропульмональными инфекциями.
Недостаточно ясной остается и роль грибов в качестве причины ВАП [15]. Несмотря на то, что они достаточно часто выделяются из дыхательных путей, клинические признаки заболевания у большинства пациентов отсутствуют. Данные некоторых исследований позволяют предположить, что возбудителем ВАП могут быть и цитомегаловирусы, по крайней мере, у больных СПИДом, злокачественными заболеваниями крови и получающих иммуносупрессивную терапию [16].
Среди мультирезистентных возбудителей преобладают аэробные грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), метициллинорезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и мультирезистентный или пенициллинорезистентный Streptococcus pneumoniae. Недавно появилось беспокойство в связи с появлением штаммов ванкомицинорезистентных S. aureus. Спектр мультирезистентных микроорганизмов динамичен и варьируется в зависимости от географической зоны и ОРИТ. Факторами риска мультирезистентной инфекции наряду с поздним началом заболевания являются предварительная госпитализация, проживание в коллективе (интернат, дом престарелых и т. д.) и предварительный прием антибиотиков [17].
К инфицированию определенными микроорганизмами может предрасполагать подлежащее заболевание. Например, у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких повышен риск инфицирования H. influenzae, Moraxella catarrhalis или S. pneumoniae, а у пациентов с травмами и неврологическими заболеваниями чаще встречается S. aureus [18].
Достаточно часто (до 58 %) ВАП имеет полимикробную этиологию, а почти в половине случаев возбудитель выделить не удается [19].
Несмотря на отсутствие полного консенсуса в определении ВАП с ранним началом (3–7 дней), для нее характерны такие возбудители, как H. influenzae, S. pneumoniae, метициллиночувствительный S. aureus (MSSA), антибиотикочувствительные Enterobacteriaceae. Этиологическими факторами поздней ВАП чаще являются P. aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA и мультирезистентные грамотрицательные бактерии [20]. Эти различия в этиологических агентах ранней и поздней ВАП связывают также с тем, что в последнем случае пациенты часто предварительно получают антибиотики, в т. ч. с широким спектром действия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапенемы) [21].
Патогенез
ВАП обычно развивается у тяжелых больных в результате колонизации вирулентными микроорганизмами, аспирации орофариангиальной флоры и нарушения иммунных механизмов.
В патогенезе ВАП значение имеют количество и вирулентность микроорганизмов, проникающих в нижние дыхательные пути, и ответ на инвазию механических, гуморальных и клеточных защитных факторов макроорганизма. Колонизации нижних дыхательных путей и повышению риска трахеобронхита и ВАП способствуют местная травма и воспаление, вызванные эндотрахеальной трубкой, возможная утечка контаминированного секрета и его поступление в верхние отделы трахеи, чему способствует положение пациентов лежа на спине.
Существенную роль в колонизации трахеи играют агрегация микроорганизмов на поверхности эндотрахеальной трубки и формирование биопленки после эндотрахеального отсасывания и бронхоскопии [22]. Колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями возникает в первые несколько дней у 50 % пациентов, поступающих в ОРИТ (до 80 % интубированных больных). На ее частоту влияют факторы со стороны макро- и микроорганизма и недавний прием антибиотиков [23].
Источники патогенов бывают эндогенными и экзогенными. Потенциальным резервуаром мультирезистентных микроорганизмов может быть желудок, откуда происходит ретроградная колонизация ротоглотки. Риск ВАП значительно повышается у пациентов с увеличенным объемом желудка или щелочным рН [24]. В ряде исследований показано, что прием антацидов или блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов сопряжен с повышенным риском ВАП [25]. По данным мета-анализа клинических исследований, сукральфат безопаснее в этом отношении, но обладает меньшим протективным эффектом в отношении желудочно-кишечных кровотечений.[26]. Он может быть рекомендован для профилактики стрессовых язв пациентам с небольшим или умеренным риском кровотечений.
Анализ многочисленных исследований позволяет считать, что:
- колонизация трахеи предшествует развитию ВАП у большинства (но не всех) пациентов на ИВЛ;
- ВАП развивается у меньшей части пациентов с колонизацией трахеи;
- желудок может быть резервуаром патогенов, однако этот путь контаминации имеет место у небольшого числа больных.
Другими источниками патогенных микроорганизмов могут быть придаточные пазухи носа, пораженные кариесом зубы и зона между истинными голосовыми связками и манжеткой эндотрахеальной трубки.
Независимым фактором риска развития ВАП является повторная интубация [27]. В исследовании типа “случай–контроль” ВАП развивалась у 92 % реинтубированных пациентов по сравнению с 12 % в контрольной группе [28]. Результаты проспективного когортного исследования, включавшего 531 пациента, показали, что транспортировка пациента из ОРИТ в другие отделения больницы также сопряжена с повышенным риском развития ВАП (ОШ 3,8, p < 0,001) [29].
Риск ВАП повышается при установке назо- или орогастральных зондов и при получении энтерального питания. В качестве экзогенных источников могут выступать руки медперсонала; контаминированное медицинское оборудование; инфицированные аэрозоли в помещениях больницы; источники водоснабжения, зараженные легионеллами; вентиляционные системы, содержащие споры Aspergillus.
Высокий риск ВАП присутствует в послеоперационном периоде [30]. В ряде исследований показано, что риск нозокомиальной пневмонии, включая ВАП, повышался у пациентов, получавших антибиотики. Предварительный прием антибиотиков также способствовал селекции резистентных микроорганизмов [31–35].
Однако результаты других исследований свидетельствуют о том, что применение антибиотиков в первые 8 дней сопряжено с более низким риском развития ранней ВАП [36, 37]. Например, Sirvent и соавт. показали, что однократная профилактическая доза цефалоспорина I поколения ассоциируется с более низкой частотой ранней ВАП у пациентов со “структурной” комой [38]. Более того, множественный логистический регрессионный анализ факторов риска ВАП в 358 палатах ОРИТ показал, что отсутствие антимикробной терапии является независимым фактором риска заболевания [39]. Аналогичные данные получены еще в одном исследовании, включавшем 250 пациентов с ранней ВАП [40]. Результаты многоцентрового исследования, проведенного в Канаде, также свидетельствуют о протективном эффекте антибиотиков в отношении ВАП [41]. Однако он исчезал через 2–3 недели, что не позволяет исключить более высокий риск развития заболевания позднее этого срока.
Диагностика
Диагноз ВАП обычно ставится на основании системных признаков инфекции, образования новых или увеличения имеющихся инфильтратов на рентгенограмме и бактериологических доказательств наличия инфекции паренхимы легких [42]. Клинические признаки пневмонии (лихорадка, гнойные выделения, лейкоцитоз и появление новых инфильтратов при рентгенографии) у госпитализированных пациентов не надежны. По данным аутопсии, чувствительность клинических признаков составляет 54–72 %, специфичность – 57–83 %.
Значительная часть пациентов, которым диагноз ВАП был поставлен на основании клинических симптомов, получают антибиотикотерапию необоснованно, так как наличие заболевания не подтверждается при микробиологическом исследовании. У пациентов ОРИТ пневмонию могут имитировать такие состояния, как ателектаз, сердечная недостаточность, ОРДС, легочная эмболия, геморрагия и аспирация содержимого желудка. На основании клинических симптомов ВАП диагностируется почти в 2 раза чаще, чем это подтверждается бактериологически [27, 43].
В результате растет уровень антибиотикорезистентности и повышается риск суперинфекции мультирезистентными штаммами бактерий и грибами рода Candida. Современные методы диагностики ВАП представлены в таблице 5.
В последние годы широкое распространение для выявления пациентов с низкой вероятностью ВАП и для определения ответа пациента на лечение получила Клиническая шкала легочной инфекции (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS; табл. 6) [44]. Шкала содержит 12 баллов. Число баллов менее 6 свидетельствует о низкой вероятности пневмонии.
Лечение
Лечение пациентов с ВАП остается сложной задачей. До сих пор специалистам не удалось достичь консенсуса по вопросам оптимального антимикробного режима и продолжительности его применения. В то же время, в ряде клинических исследований показана важная роль адекватной начальной антимикробной терапии для исходов заболевания. У пациентов с клиническими признаками тяжелого сепсиса и быстро ухудшающимися органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией антибиотикотерапию следует начинать незамедлительно. Только в случае клинической стабильности пациента введение антибиотиков можно задержать не более чем на 6 часов для выполнения фиброоптической брoнхоскопии [9]. До начала терапии необходимо забрать мокроту (желательно получить материал инвазивными методами с количественной оценкой результатов) и кровь для микробиологического исследования.
Начальное лечение имеет, как правило, эмпирический характер. Выбор антибиотиков осложняют два фактора. Во-первых, ВАП чаще вызывают высокорезистентные микроорганизмы, особенно у пациентов, предварительно получавших антибиотики [45–47].
Во-вторых, часто выделяют множественные микроорганизмы. В связи с распространением грамотрицательных возбудителей, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра, и грамположительных резистентных бактерий, например MRSA, даже такие комбинации, как цефтазидим или имипенем в сочетании с амикацином не всегда могут обеспечить охват всех потенциально возможных возбудителей. С одной стороны, антибиотики с широким спектром действия повышают выживаемость пациентов с ВАП, но с другой – их применение у больных без инфекции потенциально опасно, так как облегчает колонизацию и суперинфекцию мультирезистентными микроорганизмами [48]. Во многих эпидемиологических исследованиях была продемонстрирована непосредственная взаимосвязь применения антимикробных препаратов и повышения уровня резистентности Enterobacteriaceae и других патогенов [48–50].
При выборе антимикробных препаратов для эмпирической терапии следует отдавать предпочтение антибиотикам с широким спектром действия, включающим потенциальные грамположительные и грамотрицательные возбудители, и учитывать наличие у пациента факторов риска мультирезистентной инфекции: начало заболевания более чем через 5 дней, антибиотикотерапию и лечение кортикостероидами в недавнем анамнезе, подлежащее заболевание и подозрение на аспирацию [51]. Следует также учитывать данные об уровне локальной антибиотикорезистентности.
Как правило, на начальном этапе назначают комбинацию из 2 и даже 3 антибиотиков [51]. Спектр действия антимикробных препаратов (комбинаций), применяемых для начальной терапии, должен охватывать грамотрицательные бактерии и S. aureus. С этой целью можно применять цефалоспорины III поколения в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами, карбапенем, клиндамицин в сочетании с азтреонамом или фторхинолон для парентерального введения. При легкой или среднетяжелой ВАП, развивающейся в первые дни госпитализации, возможна монотерапия. При позднем начале ВАП, особенно на фоне предварительного приема антибиотиков, когда возрастает риск инфицирования P. aeruginosa или другими мультирезистентными микроорганизмами, лечение должно включать антипсевдомонадный бета-лактам в комбинации с аминогликозидом. С учетом потенциальной возможности инфицирования, вызванной MRSA, следует рассмотреть вопрос о назначении ванкомицина, однако его рекомендуют включать в схему эмпирической терапии лишь при высокой распространенности MRSA в конкретном ОРИТ [52]. В больницах, где распространен легионеллез, в схемы лечения следует включать фторхинолон.
Предпочтение рекомендуют отдавать деэскалационной терапии, т. е. начинать лечение с монотерапии или комбинации антибиотиков, спектр активности которых включает большинство вероятных возбудителей, а в случае хорошего ответа сокращать количество антибиотиков в соответствии с данными бактериологического исследования.
В последние годы в клинических исследованиях доказана более высокая эффективность комбинации цефепим + амикацин и монотерапии меропенемом по сравнению с широко распространенной комбинацией цефтазидима и амикацина [18]. Эффективными препаратами для монотерапии ВАП (за исключением случаев мультирезистентной инфекции) являются ципрофлоксацин, имипенем, меропенем, цефепим и пиперациллин/тазобактам [51].
Деэскалационная терапия позволяет уменьшить количество используемых антибиотиков и длительность их применения и не только приводит к лучшим клиническим результатам, но и сопряжена с меньшими затратами на лечение [53].
Рекомендуемые зарубежными авторами схемы лечения представлены в таблицах 7 и 8.
Следует иметь в виду, что в многоцентровых исследованиях в России установлена широкая распространенность штаммов Klebsiella pneumoniae – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра и высокая устойчивость грам-отрицательных неферментирующих бактерий к антисинегнойным ингибиторозащищенным пенициллинам [54], в связи с чем их применение для эмпирической терапии поздней ВАП не рекомендуется [52]. В этих же исследованиях продемонстрирована высокая активность амикацина в отношении проб-лемных грамотрицательных возбудителей ВАП. При получении результатов бактериологического исследования необходимо также помнить о том, что чувствительность к антибиотику in vitro не всегда соответствует его чувствительности in vivo. Например, в исследовании, проведенном в США, было показано, что хотя in vitro к цефтазидиму и цефипиму были чувствительны соответственно 13 и 86 % штаммов K. pneumoniae, продуцирующей бета-лактамазы с расширенным спектром действия, in vivo в отношении их были эффективны только карбапенемы [55].
В случае, когда для диагностики ВАП применяют Клиническую шкалу легочной инфекции (CPIS), пациентам с числом баллов ≤ 6 можно назначить 3-дневный курс ципрофлоксацина.
В рандомизированном исследовании этот режим сравнивался с рутинной антибиотикотерапией (курсы по 10–21 день). Через 3 дня лечения больных, получавших 3-дневный курс ципрофлоксацина, вновь подвергали оценке по CPIS. Если количество баллов оставалось на уровне 6 или уменьшалось, ципрофлоксацин отменяли, если оно повышалось – назначали стандартную антибиотикотерапию для лечения пневмонии [56]. Короткий курс ципрофлоксацина позволил снизить частоту возникновения микробной резистентности и суперинфекций и уменьшить расходы на лечение. В то же время, между группами сравнения не наблюдалось статистической разницы в смертности на 3, 14 и 30 дни. Пациентам с 6 и более баллами по CPIS назначают стандартную терапию.
Антибиотики при ВАП применяют в максимальных дозах с увеличением кратности введения: ципрофлоксацин – по 1200 мг/сут, имипенем – 3–4 г/сут, меропенем – 3 г/сут, цефепим – 4–6 г/сут, цефтазидим – 6 г/сут [25]. Режим дозирования, рассчитанный в соответствии с оптимальным соотношением антимикробной активности отдельных антибиотиков и фармакокинетических данных, предполагает, что аминогликозиды должны вводиться 1 раз в сутки, ципрофлоксацин – 3 раза, цефалоспорины с периодом полувыведения 1–2 ч – 3–6 раз, ингибиторозащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат) – 6 раз, цефепим – 2–3 раза [25].
В ОРИТ наиболее часто и с успехом применяется инфузионный раствор ципрофлоксацина – препарат Цифран (200 мг/100 мл во флаконах по 100 мл).
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке появилась новая уникальная лекарственная форма ципрофлоксацина пролонгированного действия – Цифран OD (компания Ранбакси). Таблетка Цифрана OD 500 или 1000 мг один раз в день обеспечивает терапевтический эффект, эквивалентный эффекту 2 обычных таблеток ципрофлоксацина 250 и 500 мг соответственно, которые принимаются дважды в день. Покрытые оболочкой двухслойные таблетки Цифрана OD разработаны с использованием технологии эрозивно-матричного типа. Они содержат 3 типа субстанции: ципрофлоксацина гидрохлорид моногидрат (быстрого действия), ципрофлоксацина гидрохлорид секвигидрат (замедленного действия) и ципрофлоксацина бетаин (медленного действия). Контролируемое высвобождение действующего вещества обеспечивает быстрое развитие фармакологического эффекта и удлинение периода полувыведения препарата по сравнению с обычными таблетками ципрофлоксацина, в 3,85 раза (до 13,5 часов). При этом максимальная концентрация антибиотика в крови увеличивается на 40 %. Улучшенные фармакокинетические свойства способствуют повышению приверженности пациента назначенному режиму лечения, что в совокупности с увеличением концентраций ципрофлоксацина в крови является важным фактором его клинической и бактериологической эффективности. По данным мультицентровых, контролируемых клинических исследований, пролонгированные препараты ципрофлоксацина проявляли более высокую клиническую эффективность по сравнению с обычным ципрофлоксацином.
Продолжительность лечения при ВАП окончательно не определена. Контролируемые исследования, посвященные изучению этого вопроса, не проводились. Считается, что пациентам с хорошим ответом на терапию достаточно 7–10-дневного курса. При инфекции, вызванной высокорезистентными микроорганизмами, такими как P. aeruginosa или Acinetobacter spp., продолжительность антибиотикотерапии рекомендуют увеличивать до 14–21 дня. При кавернозной пневмонии или абсцессе проводят длительное лечение в течение 4–8 недель и более. В настоящее время многие авторы выдвигают предположение, что у большинства пациентов антибиотикотерапия при ВАП продолжается чрезмерно долго, в связи с чем начаты исследования, направленные на сокращение курсов лечения.
Прогноз
Прогноз зависит от возбудителя и, соответственно, времени начала заболевания. При легких и среднетяжелых формах ВАП с ранним началом он, как правило, благоприятный. Хуже прогноз при инфекции, вызванной аэробными грамотрицательными бактериями. Особенно высок уровень смертности при пневмонии, обусловленной Pseudomonas. По данным различных исследований, он составляет 70–80 % и выше [58, 59]. В одном исследовании смертность при ВАП, возбудителями которой являлись Pseudomonas и Acinetobacter, составляла 87 против 55 % при пневмониях, вызванных другими возбудителями [58]. Среди грамположительных микроорганизмов наиболее высокая смертность сопряжена с инфекцией, обусловленной MRSA. В одном из клинических исследований смертность от ВАП, вызванной MRSA, составила 86 против 12 % при ВАП, вызванной MSSA. Относительный риск смерти у больных с MRSA был равен 20,7 [60].
Профилактика
Профилактика ВАП, включает 3 основных направления.
- Предотвращение микробной колонизации ротоглотки, кишечника и кожи – уничтожение эндогенных нозокомиальных патогенов.
- Контроль источников нозокомиальных патогенов и предупреждение передачи инфекции от пациента пациенту или от медицинского персонала пациенту;
- Антибиотикопрофилактика [61].
Значение в профилактике имеют меры, направленные на снижение риска аспирации:
- приподнимание головного конца кровати на 45 °;
- поддержание, по возможности, большей мобильности пациента;
- частое перевертывание;
- глубокое дыхание, вызывание кашля;
- применение эндотрахеальных и желудочных зондов, которое сопряжено с меньшим риском аспирации, чем использование назальные зондов;
- отказ, по возможности, от интубации и применение неинвазивной вентиляторной поддержки;
- постоянное отсасывание секрета из подъязычной области у интубированных пациентов;
- максимально раннее удаление эндотрахеальной трубки и трахеостомы;
- воздержание от энтерального питания при высоком остаточном объеме и в случае, когда не прослушивается кишечная перистальтика.
К важным профилактическим мерам относятся соблюдение чистоты в медицинском учреждении; дезинфекция и асептическое проведение инвазивных процедур; тщательная стерилизация медицинских инструментов и надлежащий уход за оборудованием для искусственной вентиляции легких, увлажнителями, эндотрахеальными трубками и т. д. Особое внимание уделяется мытью и протиранию рук спиртовыми растворами до и после контакта с пациентом [62, 63].
Вопрос о необходимости проведения селективной деконтаминации кишечника (СДК) решен не до конца. СДК направлена на предотвращение орофаренгиальной и желудочной колонизации аэробными грамотрицательными бактериями и Candida spp. без повреждения анаэробной флоры. Для СДК применяются различные антимикробные схемы, включающие невсасывающийся антибиотик, например полимиксин или аминогликозид (тобрамицин, гентамицин и редко неомицин) либо фторхинолон (норфлоксацин или ципрофлоксацин) в сочетании с амфотерицином В или нистатином.
Антимикробный препарат для местного применения наносится в виде пасты на слизистую оболочку ротоглотки и сочетается с антибиотиком, вводимым внутрь или через назогастральный зонд 4 раза в день.
Для местной химиопрофилактики используют плохо всасывающиеся антибиотики: полимиксин Е, тобрамицин (или норфлоксацин) и амфотерицин В (профилактика колонизации грибами). В большинстве исследований одновременно с местной профилактикой применяли инъекционный цефотаксим или триметоприм.
Хотя во многих клинических исследованиях и в 2 мета-анализах показано снижение частоты нозокомиальных респираторных инфекций, их результаты трудно сравнивать, так как исследования отличались по дизайну и критериям включения пациентов [64, 65].
В двух больших плацебо-контролируемых, двойных слепых исследованиях не удалось продемонстрировать пользу СДК [66, 67]. Кроме того, СДК очень дорого обходится системе здравоохранения и, возможно, повышает риск возникновения антибиотикорезистентности и частоты выделения аминогликозидорезистентных энтерококков и MRSA [68]. В настоящее время СДК рекомендуют только определенным группам пациентов, например с травмами или тяжелой иммуносупрессией.
Новым подходом к предотвращению орофаренгиальной колонизации у пациентов, получающих энтеральное питание, является снижение бактериальной колонизации желудка путем подкисления пищи [69]. Хотя при применении этого метода подтверждено отсутствие бактерий в желудке, его влияние на частоту пневмонии не изучено.
Для профилактики пневмоний, вызванных P. aeruginosа и Acinetobacter, часто приводящих к летальным исходам, рекомендуют применять аэрозоль полимиксина и/или эндотрахеальное введение аминогликозидов [70].
Как указывалось выше, данные об эффективности системной антибиотикопрофилактики противоречивы. Кроме того, ее рутинное применение опасно с точки зрения развития резистентности и суперинфекции. В ситуациях, когда существует высокий риск инфицирования Pseudomonas и Klebsiella, показана специфическая иммунопрофилактика [71].
